Antitussiva
Antitussiva dämpfen den Hustenreflex zentral im Hirnstamm oder peripher an den Afferenzen der Atemwege. Im Kern geht es um die Mechanismen von Dextromethorphan und den Nicht-Opioiden, um CYP2D6 und um die Regel: kein Hustenstiller bei produktivem Husten.
Dein roter Faden
- Einteilung: Antitussiva dämpfen den Hustenreflex zentral (Opioide wie Codein, Nicht-Opioide wie Dextromethorphan, Noscapin, Pentoxyverin, Butamirat) oder peripher (Levodropropizin).
- Mechanismen: Opioide über μ-Rezeptoren, Dextromethorphan über σ₁-Agonismus und NMDA-Blockade ohne μ-Affinität (D-Enantiomer), Levodropropizin über Hemmung sensorischer C-Fasern.
- Indikation: nur kurzzeitig beim trockenen, quälenden Reizhusten, bei schwacher Evidenz; chronischer Husten erfordert die Ursachensuche.
- Kinetik: CYP2D6 bildet aus Dextromethorphan Dextrorphan und aus dem Prodrug Codein Morphin; ultraschnelle Metabolisierer machen Codein bei Kindern und Stillenden gefährlich.
- UAW: Sedierung und Atemdepression aus der Dämpfung des Hirnstamms, Obstipation bei Opioiden, anticholinerge Effekte bei Pentoxyverin, dissoziativer Missbrauch von Dextromethorphan.
- Wechselwirkungen: additive Dämpfung mit Alkohol und Sedativa, Serotonin-Syndrom von Dextromethorphan mit MAO-Hemmern (kontraindiziert) und SSRI.
- Kein Mix mit Expektoranzien: Wer Sekret löst und gleichzeitig den Husten unterdrückt, erzeugt Sekretstau.
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Überblick
Antitussiva (Hustenstiller) unterdrücken den Hustenreflex. Zentral wirksame heben die Reizschwelle im Hustenzentrum des Hirnstamms an, peripher wirksame dämpfen die sensiblen Afferenzen der Atemwege. Sie wirken rein symptomatisch und passen nur zum trockenen, unproduktiven Reizhusten.
- Zentral wirksam: Opioide (Codein, Dihydrocodein) und Nicht-Opioide (Dextromethorphan, Noscapin, Pentoxyverin, Butamirat).
- Peripher wirksam: Levodropropizin, kaum ZNS-gängig und daher wenig sedierend.
- Opioide vs. Nicht-Opioide: Opioide dämpfen auch das Atemzentrum und haben Abhängigkeitspotenzial. Die Nicht-Opioide wirken ohne μ-Agonismus.
- Stellenwert: kurzzeitig bei quälendem Reizhusten, Evidenz insgesamt schwach.
Typischer Vertreter ist Dextromethorphan, ein rezeptfreies Morphinan ohne Opioidwirkung.
- Prinzip: zentral, σ₁-Agonist und NMDA-Antagonist, kein μ-Agonist
- Kinetik: CYP2D6 → aktiver Metabolit Dextrorphan
- Einsatz: trockener Reizhusten, kurzzeitig
- Besonderheit: hemmt zusätzlich den Serotonintransporter → Serotonin-Syndrom mit MAO-Hemmern
Vertreter
Alle Vertreter hemmen den Hustenreflex. Unterschieden werden sie nach Wirkort (zentral oder peripher) und danach, ob sie Opioidrezeptoren aktivieren. Codein und Dihydrocodein gehören pharmakologisch zu den schwach wirksamen Opioiden und werden hier nur eingeordnet.
Wirkmechanismus
Der Reflexbogen läuft über vagale Afferenzen zum Hustenzentrum im Nucleus tractus solitarii der Medulla oblongata (Grundlagen: Physiologie der Atemwege). Zentrale Antitussiva heben dort die Reizschwelle an, periphere senken schon die afferente Erregung in der Bronchialschleimhaut.
- Opioide: μ-Agonismus im Hirnstamm dämpft Husten- und Atemzentrum gleichermaßen, daher die Atemdepression.
- Dextromethorphan: σ₁-Agonist und nicht-kompetitiver NMDA-Antagonist, der Metabolit Dextrorphan blockiert den NMDA-Kanal stärker → glutamaterge Übertragung im Hustenzentrum ↓. Zusätzlich hemmt es den Serotonintransporter (SERT).
- Noscapin: Opiumalkaloid vom Phthalidisochinolin-Typ ohne Affinität zu Opioidrezeptoren, daher weder analgetisch noch abhängigkeitserzeugend. Mechanismus nicht abschließend geklärt.
- Pentoxyverin, Butamirat: zentral ohne Opioidrezeptor, Pentoxyverin über σ₁ mit anticholinerger und lokalanästhetischer Komponente.
- Levodropropizin: hemmt die Aktivierung sensorischer C-Fasern und die Neuropeptidfreisetzung.
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Dextromethorphan ist das D-Enantiomer, also das Spiegelbild des Opioids Levomethorphan. Opioidrezeptoren binden stereoselektiv nur die L-Morphinane, deshalb fehlen μ-Affinität, Analgesie und Obstipation. Antitussiv wirkt es über σ₁- und NMDA-Rezeptoren. In hohen Dosen erzeugt die NMDA-Blockade durch Dextrorphan einen dissoziativen Rausch, ein anderer Missbrauchstyp als bei Opioiden.
Wirkungen und Anwendung
Antitussiva heben die Hustenschwelle und senken Frequenz und Stärke der Hustenstöße. Sinnvoll ist das nur, wo der Husten keine Reinigungsfunktion hat.
- Trockener Reizhusten: quälender oder schlafstörender unproduktiver Husten, etwa früh im viralen Atemwegsinfekt, kurzzeitig und gern zur Nacht. Dextromethorphan und Pentoxyverin gibt es rezeptfrei, Codein ist verschreibungspflichtig.
- Nicht bei produktivem Husten: Unterdrückung behindert die Clearance, Sekret staut sich, Infekte werden begünstigt.
- Begrenzte Evidenz: Beim ohnehin selbstlimitierenden Infekthusten ist der Nutzen nur schwach belegt.
- Chronischer Husten: erst die Ursache klären (Asthma, Reflux, ACE-Hemmer), statt dauerhaft zu dämpfen.
Pharmakokinetik
Dextromethorphan und Codein hängen beide von CYP2D6 ab, mit gegensätzlicher Bedeutung des Metaboliten (Polymorphismus: Pharmakogenetik).
- Dextromethorphan: CYP2D6 bildet Dextrorphan, daneben baut CYP3A4 ab. Langsame Metabolisierer und CYP2D6-Hemmer (Fluoxetin, Paroxetin, Bupropion) → Spiegel und Halbwertszeit ↑, mehr zentrale und serotonerge UAW.
- Codein: Prodrug, CYP2D6 bildet Morphin. Ultraschnelle Metabolisierer → Morphinintoxikation mit Atemdepression, langsame → kaum Wirkung.
- Levodropropizin: geringe ZNS-Penetration, daher wenig Sedierung.
Unerwünschte Wirkungen
Die UAW folgen aus der zentralen Dämpfung und den Nebenzielen der einzelnen Stoffe.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
ZNS |
Sedierung, Schwindel | Opioide, Pentoxyverin, Dextromethorphan |
Atmung |
Atemdepression | Opioide, Pentoxyverin bei Kleinkindern |
Magen-Darm |
Obstipation | Codein, Dihydrocodein |
Mund · Blase |
Mundtrockenheit, Harnverhalt | Pentoxyverin |
ZNS |
Dissoziation, Halluzinationen | Dextromethorphan in hohen Dosen |
- Missbrauch von Dextromethorphan: vor allem bei Jugendlichen als rezeptfreie Rauschdroge. Wiederholtes Verlangen nach größeren Mengen kritisch hinterfragen.
- Codein bei Kindern und in der Stillzeit: kontraindiziert unter 12 Jahren und in der Stillzeit, weil ultraschnelle Metabolisierer (Kind bzw. Mutter, Morphin in der Muttermilch) lebensbedrohliche Atemdepressionen verursachen. Bei Jugendlichen mit beeinträchtigter Atemfunktion nicht empfohlen.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Die meisten Einschränkungen folgen aus zwei Eigenschaften: gehemmte Sekretclearance und zentrale Dämpfung.
- Produktiver Husten, Kombination mit Expektoranzien: gelöstes Sekret kann nicht abgehustet werden → Sekretstau, Infektgefahr. Allenfalls zeitversetzt: Expektorans tagsüber, Antitussivum zur Nacht.
- Asthma, COPD, Ateminsuffizienz: Atemdepression und Sekretretention verschlechtern die Ventilation, vor allem unter Opioiden.
- Zentral dämpfende Stoffe: Alkohol, Benzodiazepine, Opioide, sedierende H1-Antihistaminika → additive Sedierung und Atemdepression.
- Serotonerge Arzneistoffe: SSRI oder SNRI plus Dextromethorphan → Serotonin-Syndrom, verstärkt durch CYP2D6-Hemmung (Fluoxetin, Paroxetin).
- Noscapin: kontraindiziert in der Schwangerschaft (bindet Tubulin, aneugenes Potenzial), kann Vitamin-K-Antagonisten verstärken.
- Pentoxyverin: nicht bei Kindern unter 2 Jahren (Atemdepression), Vorsicht bei Engwinkelglaukom und Prostatahyperplasie.
Die Kombination mit MAO-Hemmern ist kontraindiziert, auch bis zwei Wochen nach deren Absetzen: SERT-Hemmung plus gehemmter Serotoninabbau kann ein lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom auslösen.
Teste dich
Aussage 1
Dextromethorphan wird über CYP2D6 zum aktiven Metaboliten Dextrorphan umgesetzt.
CYP2D6 bildet Dextrorphan, das den NMDA-Rezeptor stärker blockiert; CYP3A4 ist ein Nebenweg.
Zuordnen
Aussage 3
Pentoxyverin kann wegen seiner anticholinergen Komponente Mundtrockenheit und Harnverhalt verursachen.
Pentoxyverin hat neben der zentralen σ₁-Wirkung eine antimuskarinerge Komponente, daher auch Vorsicht bei Engwinkelglaukom und Prostatahyperplasie.
Aussage 4
Bei ultraschnellen CYP2D6-Metabolisierern wirkt Codein schwächer, weil weniger Morphin entsteht.
Umgekehrt: Ultraschnelle Metabolisierer bilden mehr Morphin und riskieren eine Morphinintoxikation. Langsame Metabolisierer haben kaum Wirkung.
Warum?
Aussage 6
Levodropropizin wirkt peripher an sensorischen Afferenzen und ist deshalb kaum sedierend.
Levodropropizin hemmt die Aktivierung sensorischer C-Fasern und gelangt kaum ins ZNS, daher die geringe Sedierung.
Wer bin ich?
Aussage 8
Bei produktivem Husten ist die Kombination eines Antitussivums mit einem Expektorans sinnvoll, weil so Schleim und Hustenreiz zugleich behandelt werden.
Das Antitussivum verhindert das Abhusten des gelösten Sekrets, es droht Sekretstau. Bei produktivem Husten kein Antitussivum, allenfalls zeitversetzt zur Nacht.
Aussage 9
Noscapin ist ein Opiumalkaloid und wirkt antitussiv über μ-Opioidrezeptoren.
Noscapin stammt zwar aus dem Opium, hat aber keine Affinität zu Opioidrezeptoren und wirkt daher weder analgetisch noch abhängigkeitserzeugend.
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