Gicht
Gicht ist eine Kristallarthritis durch Uratablagerung auf dem Boden einer Hyperurikämie. Im Kern geht es um zwei Therapieziele: den Anfall rasch antientzündlich zu durchbrechen und die Harnsäure dauerhaft unter den Zielwert zu senken.
Dein roter Faden
- Einordnung: Hyperurikämie ist eine Serumharnsäure über der Löslichkeitsgrenze von etwa 6,8 mg/dl, Gicht die Kristallerkrankung mit den Stadien asymptomatisch, akuter Anfall, interkritisch und chronisch-tophös.
- Pathophysiologie: Harnsäure ist mangels Urikase Endprodukt des Purinabbaus, meist liegt eine renale Unterausscheidung vor, Uratkristalle aktivieren das NLRP3-Inflammasom und setzen IL-1β frei.
- Diagnostik: Bei typischem Podagra genügt die Klinik, die Harnsäure kann im Anfall normal sein, beweisend sind negativ doppelbrechende Kristalle im Punktat.
- Anfallstherapie: orales Glucocorticoid, NSAR oder niedrig dosiertes Colchicin als Monotherapie, gewählt nach Komorbidität und Komedikation, IL-1-Blockade als Reserve.
- Colchicin: Mikrotubuli-Hemmstoff mit geringer therapeutischer Breite, Diarrhö als Warnzeichen, gefährliche Interaktionen mit CYP3A4- und P-gp-Hemmern.
- Dauertherapie: Allopurinol einschleichend nach Treat-to-Target bis unter 6 mg/dl, bei Tophi unter 5 mg/dl, Alternativen Febuxostat oder Benzbromaron, harnsäuresteigernde Arzneistoffe überprüfen.
- Mobilisationsanfall: Rasches Absinken der Harnsäure löst Kristalldepots an, deshalb langsam steigern und anfangs mit niedrig dosiertem Colchicin prophylaktisch abdecken.
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Überblick
Die Gicht ist eine entzündliche Gelenkerkrankung durch Ablagerung von Mononatriumurat-Kristallen als Folge einer länger bestehenden Hyperurikämie. Hyperurikämie bedeutet eine Serumharnsäure oberhalb der Löslichkeitsgrenze von etwa 6,8 mg/dl (rund 400 µmol/l). Sie bleibt meist asymptomatisch und ist für sich allein noch keine Gicht.
- Asymptomatische Hyperurikämie: erhöhte Harnsäure ohne Kristallerkrankung, in der Regel keine Pharmakotherapie.
- Akuter Gichtanfall: hochschmerzhafte Monarthritis, typisch am Großzehengrundgelenk (Podagra), oft nachts beginnend, selbstlimitierend über Tage bis etwa zwei Wochen.
- Interkritische Phase: beschwerdefrei, die Kristalldepots bestehen aber fort.
- Chronisch-tophöse Gicht: Tophi (Knoten aus Uratkristallen und Granulationsgewebe an Gelenken, Sehnen, Ohrmuschel), Gelenkdestruktion, Uratnephropathie.
Gicht ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung des Mannes und tritt gehäuft mit metabolischem Syndrom, Hypertonie, chronischer Niereninsuffizienz und kardiovaskulären Erkrankungen auf.
Bei typischem Bild genügt die Klinik. Die Serumharnsäure kann im Anfall normal sein und dient vor allem als Verlaufsparameter der Dauertherapie. Beweisend sind nadelförmige, negativ doppelbrechende Kristalle im Gelenkpunktat, ergänzend Sonografie oder Dual-Energy-CT.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Harnsäure ist beim Menschen das Endprodukt des Purinabbaus, weil ihm die Urikase fehlt, die sie bei den meisten Säugetieren zum gut löslichen Allantoin oxidiert. Die Serumharnsäure ergibt sich aus Bildung und renaler Ausscheidung.
- Purinabbau: Nukleotide aus Zellumsatz und Nahrung → Hypoxanthin → Xanthin → Harnsäure, beide Oxidationen katalysiert die Xanthinoxidase.
- Renale Bilanz: Harnsäure wird filtriert, proximal überwiegend über URAT1 rückresorbiert und über OAT1/3 und ABCG2 sezerniert → meist Unterausscheidung, seltener Überproduktion (Zellzerfall, Enzymdefekte).
- Kristallbildung: oberhalb der Löslichkeitsgrenze fällt Mononatriumurat aus, begünstigt durch niedrige Temperatur in peripheren Gelenken.
- Inflammasom: Makrophagen phagozytieren die Kristalle → NLRP3-Inflammasom → Caspase-1 spaltet Pro-IL-1β → IL-1β rekrutiert massiv Neutrophile → akute Arthritis.
Auslöser verschieben die Bilanz von Bildung und Ausscheidung:
- Ernährung: purinreiche Kost (Innereien, Fleisch, Meeresfrüchte) erhöht das Substratangebot.
- Alkohol: Lactat fördert im Austausch an URAT1 die Rückresorption, Bier liefert zusätzlich Purine.
- Fructose: Phosphorylierung durch die Fructokinase verbraucht ATP → AMP → vermehrter Purinabbau.
- Arzneistoffe: Diuretika, niedrig dosierte ASS und Ciclosporin senken die renale Ausscheidung (siehe Therapie).
Paradox ist der Mobilisationsanfall: Sinkt die Harnsäure rasch, etwa zu Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie, lösen sich Kristalldepots an. Freigesetzte Mikrokristalle lösen dann eine Arthritis aus.
Daraus ergeben sich zwei getrennte Gruppen von Angriffspunkten: die Entzündung im Anfall und die Harnsäure in der Dauertherapie.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Prostaglandinsynthese (COX) | NSAR, Coxibe | Schmerz und Schwellung ↓ |
| Entzündliche Genexpression | Glucocorticoide | breite Antiphlogese |
| Mikrotubuli der Neutrophilen, NLRP3 | Colchicin | Migration und IL-1β-Freisetzung ↓ |
| IL-1β | Interleukin-Inhibitoren | Zytokinwirkung blockiert |
| Harnsäurebildung (Xanthinoxidase) | Urikostatika | Bildung ↓ |
| Tubuläre Rückresorption (URAT1) | Urikosurika | renale Ausscheidung ↑ |
| Harnsäureabbau | Urikolytika | Oxidation zu Allantoin |
Therapie
Die Therapie verfolgt zwei Ziele: im Anfall die Entzündungskaskade früh durchbrechen, am besten innerhalb von 12 bis 24 Stunden, und langfristig die Harnsäure unter den Zielwert senken, damit sich die Kristalldepots auflösen.
Gichtanfall
Die deutsche Leitlinie stellt drei Optionen gleichrangig nebeneinander, als Monotherapie bis zum weitgehenden Abklingen. Die Wahl richtet sich nach Komorbidität und Komedikation, vorher ist ein Interaktionscheck sinnvoll. Supportiv: kühlen, hochlagern, ruhigstellen.
| Option | Begründung | Vorsicht bei |
|---|---|---|
| Orales Glucocorticoid (Prednisolon) | gleich wirksam wie NSAR, weniger UAW → oft bevorzugt | Diabetes (Blutzucker ↑), Infektionen |
| NSAR (z. B. Naproxen), alternativ Coxibe | gut belegt, Vertreter untereinander gleichwertig | Herz- und Niereninsuffizienz, Ulkus, Antikoagulation, abgeschwächte Antihypertensiva |
| Colchicin, niedrig dosiert | niedrige Dosis so wirksam wie hohe, aber weniger Diarrhö | Nieren- und Leberinsuffizienz, CYP3A4-/P-gp-Hemmer |
Kombinationen nur ausnahmsweise bei sehr schweren Anfällen, weil sich UAW addieren, ohne dass ein Zusatznutzen belegt ist. Intraartikuläre Glucocorticoide bleiben wegen des Risikos einer iatrogenen septischen Arthritis Einzelfällen vorbehalten. Sind alle drei Optionen kontraindiziert oder unwirksam, ist die IL-1-Blockade (Canakinumab) die Reserve (Interleukin-Inhibitoren).
Colchicin
Colchicin, das Alkaloid der Herbstzeitlose, bindet an Tubulin und hemmt die Polymerisation der Mikrotubuli. Neutrophile verlieren dadurch Chemotaxis und Phagozytose, die Assemblierung des NLRP3-Inflammasoms wird gestört. Es wirkt weder analgetisch noch harnsäuresenkend.
- Geringe therapeutische Breite: die Mitosehemmung trifft rasch proliferierende Gewebe → Diarrhö und Übelkeit als erstes Warnzeichen, bei Überdosierung Knochenmarkdepression, Myopathie, Multiorganversagen.
- Kinetik: Substrat von CYP3A4 und P-Glykoprotein, renal und biliär eliminiert → Dosis bei Nieren- und Leberinsuffizienz reduzieren.
Clarithromycin, Azol-Antimykotika, Ciclosporin, Verapamil, Diltiazem und Grapefruitsaft steigern die Colchicin-Spiegel bis zur lebensbedrohlichen Intoxikation. Mit Statinen addiert sich das Myopathierisiko.
Harnsäuresenkende Dauertherapie
Indiziert ist sie bei rezidivierenden Anfällen, Tophi, Gichtarthropathie oder Uratsteinen, bei hohem Risiko (junges Alter, sehr hohe Harnsäure, Niereninsuffizienz) auch früher. Sie folgt dem Treat-to-Target-Prinzip: Dosis steigern, bis der Harnsäure-Zielwert erreicht ist, dann lebenslang fortführen.
Harnsäure-Zielwert unter 6 mg/dl (360 µmol/l), bei tophöser Gicht unter 5 mg/dl, bis die Tophi aufgelöst sind. Nur unterhalb der Löslichkeitsgrenze lösen sich Kristalle wieder auf.
| Stufe | Wirkstoff | Begründung |
|---|---|---|
| 1 | Allopurinol (Urikostatika) | gut belegt, günstig; niedrig beginnen, nach Zielwert und Nierenfunktion langsam steigern |
| Alternative | Febuxostat | bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit von Allopurinol, zurückhaltend bei schwerer kardiovaskulärer Vorerkrankung |
| Alternative | Benzbromaron (Urikosurika) | bei Unterausscheidung; nicht bei Uratsteinen, hepatotoxisch, reichlich trinken |
Zu Beginn droht der Mobilisationsanfall. Deshalb wird einschleichend dosiert und in den ersten Monaten eine Anfallsprophylaxe gegeben, meist niedrig dosiertes Colchicin. Nach der hausärztlichen Leitlinie wird die Senkung nicht zusammen mit der Behandlung eines ersten Anfalls begonnen, eine laufende Therapie im Anfall aber nicht abgesetzt.
Antwort anzeigen
Fällt die Serumharnsäure rasch, lösen sich die Uratdepots an der Oberfläche an und setzen Mikrokristalle frei, die über das NLRP3-Inflammasom eine Arthritis auslösen. Das ist ein Zeichen, dass die Therapie wirkt, kein Grund zum Absetzen. Ich dosiere einschleichend und gebe über die ersten Monate eine Prophylaxe, bevorzugt niedrig dosiertes Colchicin, alternativ niedrig dosierte NSAR.
Urikolytika ersetzen die fehlende Urikase, spielen in der Gichttherapie in Deutschland aber praktisch keine Rolle (Rasburicase beim Tumorlysesyndrom). Lebensstil: Gewichtsreduktion, wenig Alkohol (vor allem Bier), keine fructosegesüßten Getränke, viel trinken. Harnsäuresteigernde Arzneistoffe gehören in der Medikationsanalyse auf den Prüfstand:
- Thiazide und Schleifendiuretika: Konkurrenz um die tubuläre Sekretion über OAT, Volumenkontraktion steigert die Rückresorption → bei Hypertonie Alternativen wie Losartan (urikosurisch) oder Calciumkanalblocker erwägen.
- ASS, niedrig dosiert: hemmt die tubuläre Harnsäuresekretion, bei kardiovaskulärer Indikation trotzdem weitergeben.
- Ciclosporin, Tacrolimus: afferente Vasokonstriktion → GFR und Harnsäureausscheidung ↓.
Ein 74-jähriger Stammkunde mit Herzinsuffizienz (Ramipril, Torasemid, Bisoprolol, Atorvastatin) und einer eGFR von 35 ml/min legt ein Rezept über Diclofenac wegen eines akuten Podagra vor.
- Ist Diclofenac hier eine gute Wahl, und was schlagen Sie dem Arzt vor?
- Was trägt die Dauermedikation zur Gicht bei?
Lösung anzeigen
- Nein: NSAR hemmen die renalen Prostaglandine, fördern Na⁺- und Wasserretention und verschlechtern Herz- und Niereninsuffizienz, mit ACE-Hemmer und Diuretikum droht ein akutes Nierenversagen. Besser ist ein kurzer Stoß orales Prednisolon. Colchicin käme nur dosisreduziert in Frage, wegen der eingeschränkten Nierenfunktion und des Statins mit Vorsicht.
- Torasemid senkt die renale Harnsäureausscheidung, ist bei Herzinsuffizienz aber symptomatisch nötig und wird nicht einfach abgesetzt, allenfalls die Dosis überprüft. Nach Abklingen des Anfalls ist bei Rezidiven eine Dauertherapie mit Allopurinol sinnvoll, einschleichend und an die Nierenfunktion angepasst.
Teste dich
Aussage 1
Im akuten Gichtanfall kann die Serumharnsäure im Normbereich liegen.
Die Harnsäure kann im Anfall normal sein und ist daher vor allem Verlaufsparameter der Dauertherapie. Beweisend ist der Kristallnachweis.
Aussage 2
Die meisten Hyperurikämien beruhen auf einer Überproduktion von Harnsäure.
Meist liegt eine renale Unterausscheidung vor, eine Überproduktion (Zellzerfall, Enzymdefekte) ist seltener.
Zuordnen
Warum?
Reihenfolge
Aussage 6
Benzbromaron eignet sich besonders für Patienten mit Uratsteinen.
Als Urikosurikum steigert Benzbromaron die renale Harnsäureausscheidung und ist bei Uratsteinen nicht geeignet. Es kommt bei Unterausscheidung ohne Steinleiden in Frage.
Aussage 7
Harnsäure ist beim Menschen Endprodukt des Purinabbaus, weil ihm die Urikase fehlt.
Die Urikase oxidiert Harnsäure bei den meisten Säugetieren zum gut löslichen Allantoin. Beim Menschen fehlt sie.
Aussage 8
Colchicin wirkt im Gichtanfall, weil es die Xanthinoxidase hemmt und so die Harnsäure senkt.
Colchicin senkt die Harnsäure nicht. Es hemmt die Mikrotubuli-Polymerisation und damit Neutrophile und die Inflammasom-Aktivierung. Die Xanthinoxidase hemmen die Urikostatika.
Aussage 9
Niedrig dosierte ASS kann die Serumharnsäure erhöhen, weil sie die tubuläre Harnsäuresekretion hemmt.
Niedrig dosierte ASS hemmt die tubuläre Sekretion. Bei kardiovaskulärer Indikation wird sie trotzdem weitergegeben.
Prüferin fragt
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