Hypophysenerkrankungen
Ausfall und Überfunktion der Hypophyse: Bei der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz werden die peripheren Zielhormone in der richtigen Reihenfolge ersetzt (Hydrocortison vor Levothyroxin, Steuerung über fT4). Bei der Akromegalie senken Somatostatin-Analoga, Pegvisomant und Cabergolin GH bzw. IGF-1.
Dein roter Faden
- Einordnung: Hypophysenerkrankungen sind Ausfall (Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, zentraler Diabetes insipidus) oder Überfunktion (hormonaktive Adenome, etwa Akromegalie), meist durch ein Hypophysenadenom.
- Ausfallreihenfolge: Verdrängung durch das Adenom lässt typischerweise GH, dann LH/FSH, TSH und zuletzt ACTH ausfallen; Prolaktin steigt durch Stielkompression eher an.
- Substitutionsprinzip: Ersetzt wird das periphere Zielhormon (Hydrocortison, Levothyroxin, Sexualsteroide), bei Kinderwunsch Gonadotropine, beim Hinterlappenausfall Desmopressin.
- Reihenfolge: Hydrocortison vor Levothyroxin, weil Thyroxin den Cortisolabbau steigert und eine NNR-Insuffizienz in die Krise treiben kann; Fludrocortison ist unnötig, weil Aldosteron über das RAAS reguliert wird.
- Steuerung: Levothyroxin über fT4, nicht über TSH; Hydrocortison nach Klinik mit Stressanpassung und Notfallausweis; Somatropin über IGF-1.
- Akromegalie: Operation zuerst, dann Somatostatin-Analoga (SSTR2, bei Pasireotid zusätzlich SSTR5 mit Hyperglykämie), Pegvisomant als GH-Rezeptor-Antagonist mit IGF-1-Kontrolle und Cabergolin ergänzend.
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Überblick
Hypophysenerkrankungen sind Störungen der Hirnanhangsdrüse mit Ausfall oder Überproduktion ihrer Hormone. Meist liegt ein Hypophysenadenom zugrunde, ein benigner Tumor des Vorderlappens. Die Funktionslage bestimmt die Pharmakotherapie: Beim Ausfall werden Hormone ersetzt, bei Überfunktion werden Sekretion oder Wirkung gehemmt. Die Physiologie der Achsen steht unter Hypothalamus- und Hypophysenhormone.
- Hypophysenvorderlappeninsuffizienz: Ausfall einer oder mehrerer Achsen (Adenom, Operation, Bestrahlung, Trauma). Leitsymptome je Achse: Müdigkeit und Hypotonie (Cortisol), Kälteintoleranz (Thyroxin), Libidoverlust und Amenorrhö (Sexualsteroide).
- Hormoninaktive Adenome: häufig, fallen durch Raumforderung und Hormonausfall auf.
- Hormonaktive Adenome: Prolaktinom, kortikotropes Adenom mit Morbus Cushing und somatotropes Adenom mit Akromegalie (GH-Exzess nach Epiphysenschluss: Vergröberung von Akren und Gesicht, Organomegalie, Diabetes, Hypertonie).
- Hinterlappen: ADH-Mangel führt zum zentralen Diabetes insipidus.
- Labor: Basalwerte immer als Paar lesen (niedriges fT4 bei niedrigem oder normalem TSH spricht für eine sekundäre Störung), Reserve in Stimulationstests. Akromegalie: IGF-1 erhöht, GH im oGTT nicht supprimiert.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Ein Makroadenom verdrängt das gesunde Hypophysengewebe und komprimiert den Hypophysenstiel, nach oben auch das Chiasma opticum (bitemporale Gesichtsfeldausfälle). Die Achsen fallen dabei typischerweise in fester Reihenfolge aus:
- GH: fällt zuerst aus, klinisch oft unbemerkt.
- LH/FSH: sekundärer Hypogonadismus.
- TSH: sekundäre Hypothyreose.
- ACTH: sekundäre Nebennierenrinden-(NNR-)Insuffizienz, zuletzt, aber vital bedrohlich.
Prolaktin steigt dagegen oft leicht an, weil die Stielkompression den hemmenden Dopamin-Zufluss aus dem Hypothalamus unterbricht (Entzügelungshyperprolaktinämie).
Bei der Akromegalie sezerniert das Adenom autonom GH. GH aktiviert über seinen Rezeptor (JAK2-STAT5) vor allem in der Leber die Bildung von IGF-1, das Knochen- und Weichteilwachstum vermittelt. GH selbst wirkt zusätzlich insulinantagonistisch. Die Therapie setzt an drei Ebenen an: an der Sekretion des Adenoms, am GH-Rezeptor und beim Ausfall am peripheren Zielhormon.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| kortikotrope Achse (Cortisol) | Glucocorticoide (Hydrocortison) | Cortisol-Ersatz |
| thyreotrope Achse (T4) | Schilddrüsenhormone (Levothyroxin) | Thyroxin-Ersatz |
| gonadotrope Achse | Androgene, Estrogene und Gestagene, Gonadotropine | Sexualsteroid-Ersatz bzw. Fertilität |
| somatotrope Achse (Mangel) | Somatropin | GH-Ersatz, IGF-1 ↑ |
| Hinterlappen (ADH) | Vasopressin-Analoga (Desmopressin) | V2-Agonismus, Antidiurese |
| SSTR2/SSTR5 am somatotropen Adenom | Somatostatin-Analoga | GH-Sekretion ↓, Tumor kleiner |
| GH-Rezeptor (Leber) | GH-Rezeptor-Antagonist (Pegvisomant) | IGF-1 ↓ |
| D2-Rezeptor am Adenom | Dopaminagonisten (Cabergolin) | GH-Sekretion ↓ (schwach) |
Therapie
Ziel ist, Symptome des Mangels bzw. des Exzesses zu beseitigen, ohne zu übersubstituieren. Die Steuerung erfolgt klinisch und über die peripheren Hormone.
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
Ersetzt wird das periphere Zielhormon, nicht das Hypophysenhormon: Die Zielhormone sind oral oder transdermal verfügbar und gut steuerbar, ACTH oder TSH müssten dagegen als Peptide injiziert werden. Die deutsche Leitlinie fordert, die kortikotrope und thyreotrope Insuffizienz immer zu behandeln, die übrigen Achsen je nach Situation.
| Achse | Substitution | Steuerung und Besonderheit |
|---|---|---|
| kortikotrop | Hydrocortison, auf zwei bis drei Gaben verteilt, größter Anteil morgens | nach Klinik; Dosis bei Fieber und Operation erhöhen, Notfallausweis und Notfallset |
| thyreotrop | Levothyroxin | erst nach Hydrocortison; fT4 statt TSH, weil TSH unabhängig von der Dosis niedrig bleibt |
| gonadotrop, Mann | Testosteron transdermal oder i.m. | Testosteron, Hämatokrit |
| gonadotrop, Frau | Estrogen plus Gestagen bis zum natürlichen Menopausealter | Gestagen zum Endometriumschutz bei erhaltenem Uterus |
| Kinderwunsch | Gonadotropine (hCG, FSH) statt Sexualsteroide | Sexualsteroide allein induzieren keine Spermato- oder Follikulogenese |
| Hinterlappen | Desmopressin | Na⁺ kontrollieren, Hyponatriämie bei zu viel Trinkmenge |
Erst Cortisol, dann Thyroxin: Levothyroxin steigert Grundumsatz und Cortisolabbau und kann so eine unerkannte NNR-Insuffizienz in die Krise treiben.
Antwort anzeigen
ACTH steuert vor allem die Zona fasciculata, also die Cortisolbildung. Aldosteron aus der Zona glomerulosa wird über das RAAS (Angiotensin II) und K⁺ reguliert und bleibt beim Hypophysenausfall erhalten. Deshalb genügt Hydrocortison, anders als bei der primären Form (Erkrankungen der Nebennierenrinde).
Somatropin (rekombinantes humanes GH) ist eine Nische: Es wird erst eingesetzt, wenn die übrigen Achsen ausgeglichen sind, beim Erwachsenen nur bei strukturellem Hypophysenprozess und weiterem Hormonausfall.
- Wirkprinzip: GH-Rezeptor-Agonist, IGF-1 ↑ → Körperzusammensetzung, Lipide, Knochendichte und Lebensqualität bessern sich; Steuerung über IGF-1.
- Applikation: Somatropin täglich s.c.; Somapacitan bindet über eine Fettsäure-Seitenkette an Albumin, daher wöchentliche Gabe.
- UAW: Ödeme, Arthralgien, Karpaltunnelsyndrom (GH wirkt antinatriuretisch), Glucose ↑ (Insulinantagonismus). Kontraindiziert bei aktiver Tumorerkrankung.
- Wechselwirkung mit der Substitution: GH steigert die Konversion von T4 zu T3 und senkt die Cortisolregeneration, daher fT4 und Hydrocortison nach Beginn überprüfen.
Herr K., 58 Jahre, wurde vor drei Wochen an einem hormoninaktiven Makroadenom operiert und legt erstmals ein Rezept über Levothyroxin vor. Hydrocortison steht nicht in seiner Medikationsdatei. Er erzählt, der Hausarzt wolle in sechs Wochen den TSH-Wert kontrollieren.
- Was klären Sie vor der Abgabe?
- Ist die TSH-Kontrolle sinnvoll?
Lösung anzeigen
- Ob eine kortikotrope Insuffizienz ausgeschlossen oder bereits behandelt ist, im Zweifel Rücksprache mit dem Arzt. Levothyroxin erhöht Stoffwechsel und Cortisol-Clearance und kann einen unbehandelten Cortisolmangel bis zur Krise demaskieren. Bei Mangel kommt zuerst Hydrocortison.
- Nein. Bei sekundärer Hypothyreose bleibt TSH niedrig oder inadäquat normal, gleich wie gut substituiert ist. Gesteuert wird über fT4 und Klinik, das sollte die Apotheke dem Arzt rückmelden.
Akromegalie
Therapie der Wahl ist die transsphenoidale Operation. Bleiben GH und IGF-1 erhöht, folgen Arzneistoffe, die die Sekretion des Adenoms oder die GH-Wirkung hemmen.
| Klasse | Wirkprinzip | wichtigste UAW |
|---|---|---|
| Somatostatin-Analoga: Octreotid, Lanreotid (Depot) | zyklische Peptide mit D-Aminosäuren, peptidasestabil und länger wirksam als Somatostatin; Agonisten an SSTR2 (> SSTR5) → GH ↓, Tumor kleiner | Diarrhö, Steatorrhö (exokrines Pankreas ↓), Gallensteine (Gallenblasenkontraktion ↓), Bradykardie |
| Pasireotid | breiteres Profil mit hoher SSTR5-Affinität, wirksam auch bei Octreotid-Versagen | ausgeprägte Hyperglykämie (Insulin und Inkretine ↓ über SSTR5), Leberwerte ↑, Hypokortisolismus |
| GH-Rezeptor-Antagonist: Pegvisomant | GH-Analogon mit veränderter Bindungsstelle 2: bindet den Rezeptor, verhindert aber dessen aktivierende Konformationsänderung → IGF-1 ↓; PEGylierung verlängert die Halbwertszeit | Transaminasen ↑, Lipohypertrophie an der Einstichstelle; GH steigt, Tumor bleibt unbehandelt |
| Cabergolin | D2-Agonismus am Adenom, oral | Übelkeit, orthostatische Hypotonie |
Cabergolin genügt nur bei mäßig erhöhtem IGF-1, oft ergänzend zu einem Somatostatin-Analogon. Unter Pegvisomant ist GH als Verlaufsparameter wertlos, kontrolliert werden IGF-1 und die Tumorgröße.
Teste dich
Aussage 1
Bei sekundärer Hypothyreose wird Levothyroxin über fT4 gesteuert, weil TSH unabhängig von der Dosis niedrig bleibt.
Die Hypophyse kann kein adäquates TSH bilden, daher spiegelt TSH die Substitution nicht wider.
Reihenfolge
Aussage 3
Bei sekundärer NNR-Insuffizienz ist zusätzlich zu Hydrocortison regelmäßig Fludrocortison nötig, weil ACTH die Aldosteronbildung steuert.
Aldosteron wird über das RAAS und K⁺ reguliert und bleibt erhalten, daher genügt meist Hydrocortison.
Aussage 4
Somatostatin-Analoga können Gallensteine verursachen, weil sie die Gallenblasenkontraktion hemmen.
Die verminderte Kontraktion führt zu Gallestase und Steinbildung.
Aussage 5
Bei einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz fällt die ACTH-Achse typischerweise als erste aus.
Typischerweise fällt GH zuerst aus, dann LH/FSH, TSH und zuletzt ACTH.
Aussage 6
Pegvisomant senkt die GH-Sekretion des Adenoms über eine Aktivierung von Somatostatinrezeptoren.
Pegvisomant ist ein GH-Rezeptor-Antagonist und senkt IGF-1; die GH-Sekretion bleibt, GH steigt eher an.
Warum?
Aussage 8
Bei Kinderwunsch werden beim sekundären Hypogonadismus Gonadotropine statt Sexualsteroide eingesetzt.
Sexualsteroide allein induzieren keine Spermato- oder Follikulogenese, dazu braucht es die Signale LH/hCG und FSH.
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