Leberzirrhose
Leberzirrhose als Endstadium chronischer Lebererkrankungen: Umbau, portale Hypertension und ihre Komplikationen. Kern ist die Pharmakotherapie je Komplikation (Varizen, Aszites, SBP, HE, HRS) und die Arzneimitteltherapiesicherheit.
Dein roter Faden
- Definition und Ursachen: Die Zirrhose ist der irreversible fibrotische Umbau der Leber, meist durch Alkohol, MASLD oder Virushepatitis; Stadien nach Child-Pugh (A bis C) und MELD-Score.
- Portale Hypertension: Sternzellen erzeugen Fibrose, der intrahepatische Widerstand steigt, splanchnische Vasodilatation führt zu effektiver Hypovolämie und RAAS-Aktivierung.
- Komplikationen: Varizenblutung, Aszites mit sekundärem Hyperaldosteronismus, SBP durch bakterielle Translokation, HE durch Ammoniak, HRS als funktionelles Nierenversagen.
- Varizen: nichtselektive Betablocker senken den portalen Zufluss über β₁ (Herzzeitvolumen) und β₂ (splanchnische Vasokonstriktion); akut Terlipressin plus Antibiotikaprophylaxe.
- Aszites und HRS: Spironolacton vor Furosemid wegen des Hyperaldosteronismus; Albumin bei großer Parazentese und SBP; beim HRS Terlipressin plus Albumin.
- SBP und HE: SBP mit Cephalosporin Gruppe 3a plus Albumin, Prophylaxe mit Norfloxacin; HE mit Lactulose, bei Rezidiv plus Rifaximin, akut ergänzend LOLA.
- AMTS: NSAR, ACE-Hemmer, Aminoglykoside und Sedativa meiden, PPI nur streng indiziert, Analgetikum der Wahl Paracetamol in reduzierter Dosis.
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Überblick
Die Leberzirrhose ist das Endstadium chronischer Lebererkrankungen: Fibrose und Regeneratknoten zerstören die Läppchenarchitektur irreversibel. Folgen sind Funktionsverlust und ein erhöhter Widerstand im Pfortaderkreislauf. Häufigste Ursachen sind Alkohol und die metabolisch-dysfunktionsassoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), daneben Hepatitis B und C, cholestatische und autoimmune Erkrankungen (PBC, PSC, Autoimmunhepatitis), Hämochromatose und Morbus Wilson.
- Kompensiert: oft symptomarm, Leberfunktion noch ausreichend.
- Dekompensiert: ab dem ersten Aszites, einer Varizenblutung, hepatischer Enzephalopathie oder Ikterus; Prognose deutlich schlechter.
- Child-Pugh-Score: Bilirubin, Albumin, INR, Aszites und Enzephalopathie ergeben die Stadien A bis C; Bezugsgröße vieler Dosisangaben in Fachinformationen.
- MELD-Score: aus Bilirubin, INR und Kreatinin (meist ergänzt um Natrium), schätzt die Kurzzeitmortalität und steuert die Organvergabe zur Lebertransplantation.
- Labor und Klinik: Albumin ↓ und INR ↑ (Synthese), Bilirubin ↑, Thrombozyten ↓ (Hypersplenismus); Ikterus, Spider naevi, Palmarerythem, Gynäkomastie.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Fast alle Komplikationen lassen sich aus zwei Störungen ableiten: dem portalen Hochdruck und der verminderten Synthese- und Entgiftungsleistung.
- Fibrose: chronische Hepatozytenschädigung aktiviert die hepatischen Sternzellen (Ito-Zellen) zu Myofibroblasten, die Kollagen bilden (TGF-β) → Fibrose, Regeneratknoten.
- Portale Hypertension: Umbau und intrahepatische Vasokonstriktion (NO-Mangel, Endothelin) erhöhen den Widerstand; der Druckgradient zwischen Pfortader und Lebervenen steigt, klinisch signifikant ab 10 mmHg.
- Hyperdynamer Kreislauf: NO und andere Vasodilatatoren erweitern die Gefäße im Splanchnikusgebiet → effektive Hypovolämie, Herzzeitvolumen ↑, Blutdruck ↓.
- Natrium- und Wasserretention: RAAS, Sympathikus und ADH werden aktiviert → sekundärer Hyperaldosteronismus, Hyponatriämie; mit niedrigem Albumin entsteht Aszites (Flüssigkeit in der Bauchhöhle).
- Hepatorenales Syndrom (HRS): Extremform der renalen Vasokonstriktion, funktionelles Nierenversagen bei strukturell intakter Niere.
- Kollateralen: Ösophagus- und Fundusvarizen können lebensbedrohlich bluten. Portosystemische Shunts lassen Ammoniak aus dem Darm an der Leber vorbei ins Gehirn; zusammen mit dem gestörten Harnstoffzyklus entsteht die hepatische Enzephalopathie (HE), eine potenziell reversible neuropsychiatrische Störung (Astrozytenschwellung durch Glutamin).
- Infektion: bakterielle Translokation aus dem Darm in den Aszites → spontan bakterielle Peritonitis (SBP) ohne chirurgischen Fokus, meist durch gramnegative Darmbakterien.
Daraus ergeben sich die pharmakologischen Angriffspunkte:
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Ursache | Abstinenz, Virostatika bei Hepatitis C, Gallentherapeutika | Progression ↓ |
| Portaler Druck | nichtselektive Betablocker, Terlipressin | portaler Zufluss ↓ |
| Natrium- und Wasserretention | MRA, Schleifendiuretika | Natriurese |
| Effektives Blutvolumen | Albumin, Terlipressin | Nierenperfusion ↑ |
| Ammoniak | Lactulose, Rifaximin, LOLA | NH₃-Bildung ↓, Entgiftung ↑ |
| Infektion | Cephalosporine, Fluorchinolone | SBP behandeln und verhindern |
Therapie
Die Therapie hat zwei Ebenen: die Ursache ausschalten, damit die Fibrose nicht fortschreitet, und jede Komplikation gezielt behandeln. Die deutsche S2k-Leitlinie zu den Komplikationen der Leberzirrhose gibt den Rahmen vor.
- Alkohol: Abstinenz, ggf. medikamentös unterstützt (Alkoholabhängigkeit).
- Virushepatitis: antivirale Therapie der Hepatitis B bzw. Hepatitis C.
- PBC: Ursodeoxycholsäure.
- Ernährung: eiweiß- und energiereich, keine Proteinrestriktion, auch nicht bei HE, weil Sarkopenie die Ammoniakentgiftung im Muskel verschlechtert.
Komplikationen
Jede Komplikation hat ihr eigenes Behandlungsprinzip:
| Komplikation | Pharmakotherapie | Begründung |
|---|---|---|
| Varizen (Prophylaxe) | nichtselektiver Betablocker: Propranolol, Carvedilol; alternativ Gummibandligatur | portaler Druck ↓ → Blutungsrisiko ↓ |
| Akute Varizenblutung | Terlipressin früh, Antibiotikaprophylaxe (Ceftriaxon), Lactulose; endoskopische Blutstillung | splanchnische Vasokonstriktion; Infektionen fördern Rezidivblutung; Blut im Darm liefert NH₃ |
| Aszites | Spironolacton, bei Bedarf plus Furosemid oder Torasemid; bei Parazentese über 5 l Albumin | sekundärer Hyperaldosteronismus; Albumin verhindert die zirkulatorische Dysfunktion |
| SBP, Therapie | Cephalosporin Gruppe 3a (Cefotaxim, Ceftriaxon), nosokomial Carbapenem; dazu Albumin an Tag 1 und 3 | Resistenzlage; Albumin senkt HRS-Rate und Mortalität |
| SBP, Prophylaxe | Norfloxacin; Alternativen Ciprofloxacin, Cotrimoxazol | gering resorbiert → selektive Darmdekontamination gramnegativer Keime |
| HE | Auslöser behandeln (Infekt, Blutung, Sedativa, Obstipation); Lactulose (Ziel zwei bis drei weiche Stühle am Tag), bei Versagen oder Rezidiv plus Rifaximin; akut ergänzend LOLA oder verzweigtkettige Aminosäuren i.v. | NH₃-Bildung und -Resorption ↓ |
| HRS | Diuretika absetzen, Albumin; dann Terlipressin plus Albumin, auf Intensivstation alternativ Noradrenalin | Splanchnikus kontrahieren, effektives Blutvolumen ↑ → Nierenperfusion ↑ |
Für die Varizenprophylaxe braucht es beide β-Rezeptoren:
- β₁-Blockade: Herzzeitvolumen ↓ → weniger Zufluss ins Splanchnikusgebiet.
- β₂-Blockade: die β₂-vermittelte Vasodilatation entfällt, der α₁-Tonus überwiegt → splanchnische Vasokonstriktion; β₁-selektiven Blockern fehlt dieser Effekt.
- Carvedilol: zusätzlich α₁-Blockade → intrahepatischer Widerstand ↓, stärker drucksenkend, aber auch systemisch blutdrucksenkender.
- Grenze: bei refraktärem Aszites, Hypotonie, Hyponatriämie oder steigendem Kreatinin reduzieren oder pausieren, weil der Perfusionsdruck der Niere weiter sinkt.
Antwort anzeigen
Die effektive Hypovolämie erzeugt einen sekundären Hyperaldosteronismus, Na⁺ wird vor allem distal aldosteronabhängig zurückgeholt. Genau dort antagonisiert Spironolacton. Furosemid allein wirkt schwächer, weil das an der Henle-Schleife nicht resorbierte Na⁺ distal wieder aufgenommen wird, und es verursacht Hypokaliämie, die die renale Ammoniakbildung steigert und eine HE begünstigt. Kombiniert gleichen sich die Kaliumeffekte aus (Mechanismen: Diuretika); bei schmerzhafter Gynäkomastie ist Amilorid eine schwächere Alternative.
Zwei Nischenklassen der HE haben keine eigene Seite:
- Rifaximin: Rifamycin-Derivat, hemmt die bakterielle DNA-abhängige RNA-Polymerase; praktisch nicht resorbiert, wirkt daher luminal gegen ammoniakbildende Darmflora. Zugelassen zur Rezidivprophylaxe zusammen mit Lactulose; systemische UAW selten.
- L-Ornithin-L-Aspartat (LOLA): liefert Substrate der Ammoniakentgiftung, Ornithin für den Harnstoffzyklus, Aspartat (über Glutamat) für die Glutaminsynthese in Leber und Muskel. Nur i.v. belegt; UAW vor allem Übelkeit.
Arzneimitteltherapiesicherheit
Die Zirrhose senkt die CYP-Aktivität, umgeht über Shunts den First-Pass und senkt das Albumin; Anpassungen nach Child-Pugh siehe Pharmakokinetik bei besonderen Patientengruppen. Vor allem aber sind Niere und Gehirn empfindlich:
| Arzneimittel | Problem bei Zirrhose |
|---|---|
| NSAR | Nierendurchblutung hängt von Prostaglandinen ab → Nierenversagen bis HRS, schon kurzzeitig; Blutungsrisiko ↑ |
| ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, α₁-Blocker | Blutdruck und Nierenperfusion ↓ bei Aszites |
| Aminoglykoside (auch Neomycin, Paromomycin) | nephro- und ototoxisch |
| Benzodiazepine, Opioide, sedierende Antihistaminika | verlangsamter Abbau, lösen HE aus |
| PPI | mit SBP und HE assoziiert, daher strenge Indikation |
| Vaptane | zur Langzeittherapie des Aszites kontraindiziert |
Ein Patient mit Zirrhose Child B und Aszites nimmt Spironolacton, Furosemid, Propranolol und Lactulose. Er legt ein Rezept über Ibuprofen gegen Rückenschmerzen vor und möchte zusätzlich ein Schlafmittel mit Doxylamin.
- Was ist am Ibuprofen problematisch?
- Was raten Sie zum Schlafmittel?
Lösung anzeigen
- Bei Aszites hängt die Nierenperfusion von Prostaglandinen ab, NSAR können zusammen mit den Diuretika ein Nierenversagen bis zum HRS auslösen. Rücksprache mit der Ärztin, Paracetamol in reduzierter Tagesdosis ist das Analgetikum der Wahl.
- Doxylamin ist sedierend und anticholinerg, wird verlangsamt abgebaut und kann eine HE auslösen. Abraten; Schlafstörung und Tagesmüdigkeit können selbst Zeichen einer beginnenden HE sein, daher ärztlich abklären lassen.
Teste dich
Reihenfolge
Aussage 2
Carvedilol senkt den Pfortaderdruck zusätzlich über eine α₁-Blockade, die den intrahepatischen Widerstand verringert.
Neben der nichtselektiven β-Blockade senkt die α₁-Blockade den intrahepatischen Widerstand; dafür sinkt auch der systemische Blutdruck stärker.
Zuordnen
Aussage 4
Die Thrombozytopenie bei Leberzirrhose entsteht vor allem durch Hypersplenismus.
Die portale Hypertension vergrößert die Milz, die vermehrt Thrombozyten abbaut.
Aussage 5
Der MELD-Score wird aus Albumin, Aszites und Enzephalopathie berechnet.
Der MELD-Score beruht auf Bilirubin, INR und Kreatinin (meist mit Natrium). Albumin, Aszites und Enzephalopathie gehören zum Child-Pugh-Score.
Warum?
Aussage 7
Eine Hypokaliämie unter Schleifendiuretika senkt die renale Ammoniakbildung und schützt so vor hepatischer Enzephalopathie.
Umgekehrt: Hypokaliämie steigert die renale Ammoniakbildung und begünstigt eine HE.
Aussage 8
Die ambulant erworbene SBP wird primär mit Norfloxacin behandelt.
Norfloxacin dient der Prophylaxe. Therapie der Wahl ist ein Cephalosporin der Gruppe 3a (Cefotaxim, Ceftriaxon) plus Albumin.
Aussage 9
Spironolacton ist beim Aszites das Diuretikum der ersten Wahl, weil der Aszites mit einem sekundären Hyperaldosteronismus einhergeht.
Die effektive Hypovolämie aktiviert das RAAS; Spironolacton antagonisiert die Aldosteronwirkung im distalen Nephron.
Lückentext
Prüferin fragt
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