Kaliumsparende Diuretika
Amilorid und Triamteren blockieren den epithelialen Na⁺-Kanal (ENaC) im Sammelrohr. Sie wirken selbst nur schwach diuretisch, verhindern aber den Kaliumverlust von Thiaziden und Schleifendiuretika. Ihre wichtigste Gefahr ist die Hyperkaliämie.
Dein roter Faden
- Einordnung: Amilorid und Triamteren sind schwache, kaliumsparende Diuretika, die den ENaC der Hauptzelle im Sammelrohr blockieren. MRA sind die zweite, aldosteronabhängige Gruppe.
- Mechanismus: Durch die Blockade sinkt der Na⁺-Einstrom, das Lumen wird weniger negativ, und die Sekretion von K⁺ über ROMK und von H⁺ über die Schaltzellen nimmt ab, unabhängig von Aldosteron.
- Anwendung: Sie dienen vor allem als Kombinationspartner von Hydrochlorothiazid oder Schleifendiuretika gegen den Kaliumverlust. Amilorid hilft zusätzlich beim Lithium-induzierten Diabetes insipidus, beim Liddle-Syndrom wirken beide kausal.
- UAW: Leit-UAW ist die Hyperkaliämie, dazu kommt eine metabolische Azidose. Triamteren wirkt außerdem als Folsäureantagonist, fördert Nierensteine und lässt den Harn fluoreszieren.
- Kontraindikationen und Wechselwirkungen: Kontraindiziert sind sie bei einer eGFR < 30 und bei Hyperkaliämie. Riskant ist die Kombination mit RAAS-Hemmern, MRA, Kalium, Trimethoprim, Calcineurin-Inhibitoren und NSAR.
- Unterschiede: Amilorid wird renal unverändert ausgeschieden. Triamteren wird hepatisch zu einem aktiven Metaboliten umgewandelt und kumuliert deshalb auch bei Leberinsuffizienz.
Überblick
Kaliumsparende Diuretika vom ENaC-Typ blockieren den epithelialen Na⁺-Kanal (ENaC) in der luminalen Membran der Hauptzellen von spätem distalem Tubulus und Sammelrohr. Dort wird nur noch ein kleiner Teil des filtrierten Na⁺ rückresorbiert, deshalb ist die Diurese schwach. Die Einordnung aller Diuretika entlang des Nephrons steht in der Diuretika-Übersicht.
- Schwach natriuretisch: Der Angriffsort liegt am Ende des Nephrons, die Restmenge an Na⁺ ist gering.
- Kaliumsparend: Die K⁺- und H⁺-Sekretion sinkt, die Wirkung ist also der Gegenpol zu Thiaziden und Schleifendiuretika.
- Aldosteronunabhängig: Die Blockade setzt direkt am Kanal an. Die Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten sparen ebenfalls Kalium, wirken aber über den Aldosteronrezeptor und werden dort behandelt.
- Einsatz fast nur in Kombination: meist als Fixkombination mit Hydrochlorothiazid.
Typischer Vertreter ist Amilorid, der reine ENaC-Blocker ohne aktive Metaboliten.
- Prinzip: Das protonierte Guanidin verschließt die Pore des ENaC von luminal. Na⁺-Rückresorption ↓, K⁺- und H⁺-Sekretion ↓.
- Kinetik: wird nicht metabolisiert und renal unverändert ausgeschieden, lange Wirkdauer.
- Einsatz: Kombination mit Hydrochlorothiazid, Lithium-induzierter renaler Diabetes insipidus, Liddle-Syndrom.
- Besonderheit: Bei eingeschränkter Nierenfunktion kumuliert Amilorid, daraus folgt eine Hyperkaliämie.
Vertreter
In Deutschland gibt es zwei ENaC-Blocker. Beide sind basische Kationen und wirken an derselben Kanalpore. Sie unterscheiden sich in der Struktur und vor allem im Abbau: Amilorid wird unverändert renal ausgeschieden, Triamteren wird hepatisch aktiviert.
Wirkmechanismus
Die Hauptzelle nimmt Na⁺ luminal über den ENaC auf und pumpt es basolateral mit der Na⁺/K⁺-ATPase ins Interstitium. Weil Na⁺ ohne begleitendes Anion einströmt, wird das Lumen negativ. Dieses lumennegative transepitheliale Potenzial ist die treibende Kraft für die K⁺-Sekretion über ROMK-Kanäle und erleichtert die H⁺-Sekretion der α-Schaltzellen.
- Kanalblock: Amilorid oder Triamteren besetzt als Kation die Pore des ENaC von luminal.
- Na⁺-Einstrom ↓: Die Natriurese steigt leicht, die Diurese bleibt schwach.
- Potenzial ↓: Das Lumen wird weniger negativ.
- K⁺-Sekretion ↓: Über ROMK wird weniger K⁺ sezerniert → Kaliumretention.
- H⁺-Sekretion ↓: Die elektrogene H⁺-ATPase der Schaltzellen arbeitet schwächer → Neigung zur Azidose.
Der Effekt ist unabhängig von Aldosteron. MRA wirken nur, wenn Aldosteron vorhanden ist, und erst verzögert, weil sie die Synthese von Kanalproteinen über Genexpression beeinflussen. ENaC-Blocker wirken dagegen sofort am Kanal, auch bei supprimiertem Aldosteron.
Wirkungen und Anwendung
Der diuretische Effekt allein reicht für keine Indikation. Gebraucht wird die Kaliumretention, oder die Blockade eines Eintrittswegs in die Hauptzelle.
- Kombination gegen Kaliumverlust: Thiazide und Schleifendiuretika erhöhen das distale Na⁺-Angebot und damit die K⁺-Sekretion. Der ENaC-Blocker gleicht das aus, meist als Fixkombination mit Hydrochlorothiazid bei Hypertonie. Seltener wird er zu Schleifendiuretika gegeben. So lässt sich eine Hypokaliämie vorbeugen.
- Lithium-induzierter renaler Diabetes insipidus: Li⁺ gelangt über den ENaC in die Hauptzelle und hemmt dort den Einbau von Aquaporin-2. Amilorid versperrt diesen Eintrittsweg.
- Liddle-Syndrom: Hier ist Amilorid oder Triamteren die kausale Therapie.
- Spezialfälle: Bei Leberzirrhose ist Amilorid eine schwächere Alternative, wenn Spironolacton eine schmerzhafte Gynäkomastie auslöst. Beim primären Hyperaldosteronismus kommt Amilorid nur als zweite Wahl in Frage.
Das Liddle-Syndrom ist eine autosomal-dominante Gain-of-function-Mutation der β- oder γ-Untereinheit des ENaC. Der Kanal wird nicht mehr abgebaut und bleibt vermehrt in der Membran. Folge ist eine Pseudohyperaldosteronismus-Konstellation: Hypertonie, Hypokaliämie und metabolische Alkalose bei niedrigem Renin und niedrigem Aldosteron.
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Der Defekt liegt im Kanal selbst, also hinter dem Mineralocorticoidrezeptor. Aldosteron ist supprimiert, eine Blockade des Rezeptors hat deshalb nichts zu hemmen. Amilorid verschließt dagegen direkt den überaktiven Kanal, unabhängig von Aldosteron.
Unerwünschte Wirkungen
Die Klasseneffekte ergeben sich direkt aus dem verminderten lumennegativen Potenzial. Triamteren hat zusätzlich Wirkungen, die von seiner Pteridinstruktur ausgehen.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Niere |
Hyperkaliämie (Leit-UAW) | K⁺-Sekretion über ROMK ↓, verstärkt bei Niereninsuffizienz und in Kombinationen |
Niere |
Metabolische Azidose | H⁺-Sekretion der Schaltzellen ↓ |
Niere |
Hyponatriämie | Natriurese, v. a. zusammen mit Thiaziden bei älteren Menschen |
Magen-Darm · Muskel |
Übelkeit, Wadenkrämpfe | unspezifisch, z. T. elektrolytbedingt |
Blut |
Folsäuremangel, megaloblastäre Anämie (Triamteren) | Pteridin als schwacher Hemmer der Dihydrofolatreduktase |
Niere |
Nierensteine, interstitielle Nephritis (Triamteren) | Triamteren und seine Metaboliten kristallisieren im Harn aus |
Niere |
Bläulich fluoreszierender Harn (Triamteren) | Eigenfluoreszenz des Pteridins, harmlos |
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Fast alle Kontraindikationen und Wechselwirkungen folgen aus einem Prinzip: Alles, was die K⁺-Ausscheidung zusätzlich drosselt, summiert sich zur Hyperkaliämie.
- Niereninsuffizienz: Bei einer eGFR < 30 ml/min sind ENaC-Blocker kontraindiziert, weil Kumulation und eine verminderte K⁺-Ausscheidung zusammenkommen. Sonst nur bei einem Serumkalium < 4,5 mmol/l und unter Kontrolle.
- Hyperkaliämie, Azidose: Beide würden sich verschlechtern.
- Folsäuremangel, Nierensteine: gegen Triamteren.
- RAAS-Hemmer (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten) und MRA: Aldosteron ↓ oder blockiert, dazu die Kanalblockade, das ergibt eine doppelte Kaliumretention.
- Kaliumpräparate, kaliumhaltige Salzersatzmittel: zusätzliche Zufuhr von K⁺.
- Trimethoprim: wirkt als protoniertes Kation selbst amiloridartig am ENaC.
- Ciclosporin, Tacrolimus: drosseln ebenfalls die distale K⁺-Sekretion.
- NSAR: Renin und Aldosteron ↓, die GFR sinkt.
Wird ein ENaC-Blocker mit einem RAAS-Hemmer, Kalium oder Trimethoprim kombiniert, drohen eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie und Herzrhythmusstörungen, besonders bei älteren und niereninsuffizienten Menschen. Das Serumkalium muss engmaschig kontrolliert werden. Die Therapie der Hyperkaliämie steht unter Kaliumstörungen.
Eine 78-jährige Patientin nimmt dauerhaft Triamteren/Hydrochlorothiazid und Ramipril. Sie legt ein Rezept über Cotrimoxazol gegen einen Harnwegsinfekt vor.
- Welches Risiko entsteht durch das neue Rezept?
- Wie gehen Sie vor?
Lösung anzeigen
- Trimethoprim blockiert den ENaC wie ein kaliumsparendes Diuretikum. Zusammen mit Triamteren und dem ACE-Hemmer, der das Aldosteron senkt, wird die K⁺-Sekretion dreifach gedrosselt. Alter und eine wahrscheinlich eingeschränkte Nierenfunktion verstärken das Risiko einer Hyperkaliämie.
- Die Apotheke hält Rücksprache mit der Ärztin und schlägt ein Antibiotikum ohne ENaC-Hemmung vor. Bleibt es bei Cotrimoxazol, sollte das Kalium kontrolliert werden. Die Patientin wird auf Warnzeichen wie Muskelschwäche und Herzstolpern hingewiesen.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Amilorid und Triamteren blockieren denselben Kanal. Sie unterscheiden sich vor allem in Kinetik und Sicherheit.
| Merkmal | Amilorid | Triamteren |
|---|---|---|
| Struktur | Pyrazinoylguanidin | Pteridin (folsäureähnlich) |
| Elimination | renal unverändert | hepatische Hydroxylierung (CYP1A2) und Sulfatierung zum aktiven Metaboliten, dann renal |
| Wirkdauer | lang | kurz, verlängert durch den Metaboliten |
| Akkumulation | bei Niereninsuffizienz | bei Nieren- und Leberinsuffizienz |
| Spezifische UAW | kaum | Folsäureantagonismus, Steine, Harnfluoreszenz |
| Sonderindikationen | Lithium-induzierter Diabetes insipidus, Liddle-Syndrom | Liddle-Syndrom, bei Zirrhose nur Reserve |
ENaC-Blocker statt MRA kommen in Frage, wenn die Kaliumretention aldosteronunabhängig und schnell wirken soll oder wenn die steroidalen, antiandrogenen Effekte von Spironolacton stören. MRA bleiben dagegen erste Wahl, wenn Aldosteron selbst das Problem ist und eine Wirkung über die Niere hinaus erwünscht ist, etwa bei Herzinsuffizienz.
Teste dich
Aussage 1
Triamteren kann wegen seiner Pteridinstruktur einen Folsäuremangel verstärken.
Als folsäureähnliches Pteridin hemmt Triamteren schwach die Dihydrofolatreduktase. Das kann eine megaloblastäre Anämie begünstigen.
Lückentext
Wer bin ich?
Aussage 4
Kaliumsparende Diuretika vom ENaC-Typ neigen dazu, eine metabolische Alkalose auszulösen.
Weil das lumennegative Potenzial sinkt, nimmt auch die H⁺-Sekretion ab. Typisch ist deshalb eine metabolische Azidose.
Zuordnen
Aussage 6
Amilorid wird hepatisch zu einem aktiven Sulfatmetaboliten umgewandelt.
Amilorid wird renal unverändert ausgeschieden. Den aktiven Sulfatmetaboliten bildet Triamteren.
Aussage 7
ENaC-Blocker wirken auch dann, wenn Aldosteron supprimiert ist.
Sie blockieren direkt den Kanal und brauchen dafür keinen Aldosteronrezeptor. Das unterscheidet sie von den MRA.
Warum?
Aussage 9
Trimethoprim kann zusammen mit einem ENaC-Blocker die Hyperkaliämie verstärken, weil es selbst amiloridartig den ENaC blockiert.
Trimethoprim wirkt als protoniertes Kation am ENaC. Die Kaliumretention addiert sich deshalb.
Prüferin fragt
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