Spondyloarthritiden
Spondyloarthritiden sind seronegative, HLA-B27-assoziierte Entzündungen von Wirbelsäule, Gelenken und Sehnenansätzen. Ihr Kern ist der Unterschied zur rheumatoiden Arthritis: Die Enthesitis wird von IL-17 und TNF-α getrieben. Deshalb stehen am Achsenskelett NSAR und Biologika im Mittelpunkt, nicht Methotrexat.
Dein roter Faden
- Einordnung: Spondyloarthritiden sind seronegative, HLA-B27-assoziierte Entzündungen. Zur Gruppe gehören axSpA (radiographisch und nicht-radiographisch), PsA, reaktive und CED-assoziierte Arthritis, oft mit Uveitis, Psoriasis oder CED.
- Pathophysiologie: Fehlgefaltetes HLA-B27 löst ER-Stress und IL-23-Freisetzung aus. An der Enthese bilden Immunzellen IL-17 und TNF-α, darauf folgen Osteitis, Erosion und schließlich Neuknochenbildung mit Syndesmophyten.
- Diagnostik: Leitsymptom ist der entzündliche Rückenschmerz. Klassifiziert wird mit MRT, HLA-B27 und CRP (ASAS-Kriterien), die Aktivität misst der BASDAI (ab 4 hoch).
- NSAR: NSAR oder Coxibe sind erste Wahl und Dauertherapie, weil Prostaglandine Schmerz und Steifigkeit an der Enthese vermitteln. Versagen gilt erst nach zwei NSAR über 4 Wochen.
- Biologika: TNF- und IL-17-Hemmer sind gleichwertig, die Wahl richtet sich nach der Begleitmanifestation. Bei Uveitis und CED kommen monoklonale TNF-Antikörper zum Einsatz, bei Psoriasis IL-17-Hemmer, JAK-Inhibitoren sind eine orale Option.
- Unterschied zur RA: Methotrexat, Sulfasalazin und systemische Glucocorticoide wirken axial nicht, sondern nur bei peripherer Arthritis. Bei der PsA sind Methotrexat, Apremilast und IL-23-Hemmer peripher möglich.
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Überblick
Spondyloarthritiden (SpA) sind eine Gruppe chronisch-entzündlicher, seronegativer (Rheumafaktor- und ACPA-negativer) Erkrankungen von Wirbelsäule, Gelenken und Sehnenansätzen. Ihnen gemeinsam sind drei Merkmale: die Enthesitis (Entzündung am Ansatz von Sehnen, Bändern und Gelenkkapseln am Knochen), die Assoziation mit HLA-B27 und Manifestationen an Auge (akute anteriore Uveitis), Haut und Darm.
- Axiale Spondyloarthritis (axSpA): Befall von Iliosakralgelenken und Wirbelsäule. Sie ist radiographisch (ankylosierende Spondylitis, Morbus Bechterew) oder nicht-radiographisch (nr-axSpA, Entzündung nur im MRT).
- Psoriasis-Arthritis (PsA): Arthritis bei Psoriasis, meist peripher und asymmetrisch, typisch mit Daktylitis (ganzer Finger oder Zeh entzündet), teils axial.
- Reaktive Arthritis: nach urogenitalen oder enteralen bakteriellen Infektionen.
- CED-assoziierte Arthritis: bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa (CED).
HLA-B27 ist ein MHC-Klasse-I-Allel, das die große Mehrheit der Patienten mit axSpA trägt. Die meisten Träger erkranken aber nie, der Befund ist daher nur ein Baustein der Diagnose. Der Unterschied zur rheumatoiden Arthritis bestimmt die Therapie:
- Primärläsion: Enthesitis, Osteitis
- Befall: Achsenskelett, asymmetrisch große Gelenke der Beine
- Labor: seronegativ, oft HLA-B27
- Knochen: Neuknochenbildung bis zur Ankylose
- Anker: NSAR, dann TNF- oder IL-17-Hemmer
- Primärläsion: Synovitis
- Befall: symmetrisch kleine Gelenke
- Labor: Rheumafaktor, ACPA
- Knochen: Erosion, Knochenabbau
- Anker: Methotrexat
Leitsymptom der axSpA ist der entzündliche Rückenschmerz. Klassifiziert wird nach den ASAS-Kriterien (MRT der Iliosakralgelenke, HLA-B27, CRP), die PsA nach den CASPAR-Kriterien. Die Aktivität misst der BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Er ist ein Patientenfragebogen mit sechs Fragen (Skala 0 bis 10) zu Müdigkeit, Schmerz und Morgensteifigkeit, ab einem Wert von 4 gilt die Aktivität als hoch.
Chronischer Rückenschmerz mit schleichendem Beginn vor dem 45. Lebensjahr, Nachtschmerz und Morgensteifigkeit. Er bessert sich bei Bewegung, nicht in Ruhe, und spricht gut auf NSAR an.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Die Kette von der genetischen Disposition über die Enthesitis bis zur Neuknochenbildung erklärt, wo die Arzneistoffe ansetzen.
- HLA-B27: faltet im endoplasmatischen Retikulum langsam und fehlerhaft → ER-Stress (Unfolded Protein Response) in Makrophagen → IL-23-Freisetzung.
- Auslöser: Mechanischer Stress an der Enthese, eine gestörte Darmbarriere oder eine Infektion aktivieren die angeborene Immunantwort.
- Enthesitis: IL-23 stimuliert entheseständige γδ-T-Zellen, ILC3 und Th17-Zellen → IL-17A/F. Makrophagen liefern TNF-α, Prostaglandine (PGE₂) vermitteln den Schmerz.
- Osteitis: TNF-α fördert Knochenmarködem und Osteoklasten → Erosionen, im MRT sichtbar.
- Neuknochenbildung: In der Reparaturphase überwiegen osteoproliferative Signale (Wnt, BMP, PGE₂) → Syndesmophyten, Ankylose der Wirbelsäule.
Entzündung und Knochenneubildung sind nur teilweise gekoppelt. Ob eine Therapie die Ankylose sicher bremst, ist nicht abschließend geklärt. Im Achsenskelett bilden entheseständige Zellen IL-17 offenbar auch IL-23-unabhängig. Das erklärt möglicherweise, warum IL-23-Hemmer bei axialer SpA versagen, bei der PsA aber wirken.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| COX-1/COX-2, Prostaglandine an der Enthese | NSAR, Coxibe | Schmerz und Steifigkeit ↓ |
| TNF-α | TNF-α-Antagonisten | Entzündung axial und peripher ↓ |
| IL-17A/F | IL-17-Hemmer (Interleukin-Inhibitoren) | Enthesitis ↓, Haut stark gebessert |
| IL-23 (p19) | IL-23-Hemmer (Interleukin-Inhibitoren) | nur peripher und Haut (PsA) |
| JAK-STAT-Signal der Zytokinrezeptoren | JAK-Inhibitoren | oral, axial und peripher |
| PDE-4 (cAMP ↑) | PDE-4-Inhibitoren | Zytokine ↓, nur PsA |
| Synovitis peripherer Gelenke | csDMARD | nur peripher wirksam |
Daraus folgt die zentrale Weiche axial oder peripher. Am Achsenskelett wirken nur NSAR sowie Hemmer von TNF-α, IL-17 und JAK. An peripheren Gelenken mit Synovitis wirken zusätzlich csDMARD und lokale Glucocorticoide.
Therapie
Ziele sind weniger Schmerz und Steifigkeit, der Erhalt von Funktion und Erwerbsfähigkeit sowie eine Remission. Basis ist stets die Kombination mit Schulung, Bewegung und Physiotherapie.
Axiale Spondyloarthritis
Die deutsche S3-Leitlinie gibt ein zweistufiges Vorgehen vor:
- NSAR oder Coxib: Mittel der ersten Wahl. Die Wirkung wird nach 2 bis 4 Wochen beurteilt, sonst folgt ein zweites NSAR. Als gescheitert gilt die NSAR-Therapie erst nach zwei NSAR über insgesamt 4 Wochen.
- Periphere Arthritis führend: lokale Glucocorticoid-Injektion, dazu Sulfasalazin, alternativ Methotrexat.
- Biologikum: TNF- oder IL-17-Hemmer bei weiter hoher Aktivität (BASDAI ≥ 4). Zusätzlich muss das CRP erhöht oder die Entzündung im MRT bzw. Röntgen nachgewiesen sein.
- Kontrolle nach 12 Wochen: Fortführen, wenn der BASDAI um mindestens 2 Punkte sinkt, sonst auf ein anderes Biologikum wechseln. Bei anhaltender Remission das Intervall strecken.
NSAR wirken bei axSpA rasch und deutlich, weil Prostaglandine an der entzündeten Enthese Schmerz und Steifigkeit wesentlich vermitteln. Kein NSAR ist einem anderen überlegen. Bei anhaltender Aktivität werden sie dauerhaft gegeben, Ältere und Patienten mit GI-Risiko erhalten zusätzlich einen Protonenpumpeninhibitor.
| Klasse | Stellenwert | Begründung |
|---|---|---|
| NSAR, Coxibe | 1. Wahl, auch dauerhaft | rasch wirksam auf Schmerz und Steifigkeit, Coxib bei GI-Risiko |
| TNF-α-Antagonisten | 2. Stufe | für AS und nr-axSpA gut belegt, Antikörper auch bei Uveitis und CED |
| IL-17-Hemmer (Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab) | 2. Stufe, gleichwertig mit TNF-Hemmern | sehr wirksam an der Haut, nicht an Auge und Darm |
| JAK-Inhibitoren (Upadacitinib, Tofacitinib) | weitere Option | oral; bei Älteren, Rauchern und kardiovaskulärem Risiko nur ohne Alternative |
| Sulfasalazin, Methotrexat | nur bei peripherer Arthritis | axial unwirksam, Sulfasalazin senkt Uveitisschübe |
| Systemische Glucocorticoide | nicht empfohlen | axial kaum wirksam, Osteoporose; lokal injiziert sinnvoll |
| Paracetamol, Opioide | ergänzend | wenn NSAR kontraindiziert oder unzureichend, nicht antientzündlich |
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Die axSpA ist keine Synovitis, sondern eine Enthesitis und Osteitis am Knochen, getrieben von IL-17 und TNF-α. Methotrexat und Sulfasalazin bessern in Studien die Wirbelsäulensymptome nicht. Auch als Kombinationspartner eines TNF-Hemmers bringt Methotrexat keinen gesicherten Zusatznutzen. Systemische Glucocorticoide wirken axial kaum und erhöhen langfristig das Osteoporoserisiko, deshalb führt der Weg direkt von den NSAR zum Biologikum.
Zwischen TNF- und IL-17-Hemmern gibt es keine generelle Präferenz. Den Ausschlag geben die Begleitmanifestationen:
- Uveitis anterior: monoklonale TNF-Antikörper (Adalimumab, Infliximab, Golimumab, Certolizumab pegol). Etanercept und IL-17-Hemmer schützen das Auge kaum.
- CED: monoklonale TNF-Antikörper, weil sie die Darmentzündung mitbehandeln. Etanercept wirkt am Darm nicht, IL-17-Hemmer können eine CED verschlechtern.
- Ausgeprägte Psoriasis: IL-17-Hemmer, weil sie an der Haut sehr wirksam sind. Unter TNF-Hemmern sind paradoxe Psoriasisreaktionen beschrieben.
Psoriasis-Arthritis und weitere Formen
Bei der PsA entscheidet die führende Domäne: periphere Arthritis, Enthesitis und Daktylitis, axialer Befall oder Haut.
- Periphere Arthritis: NSAR symptomatisch, Methotrexat als erstes csDMARD, weil es auch die Haut bessert. Alternativen sind Leflunomid und Sulfasalazin.
- Apremilast: oraler PDE-4-Hemmer (cAMP ↑ → TNF-α, IL-23, IL-17 ↓). Er ist schwächer als Biologika und braucht keine Laborkontrollen, typisch sind Diarrhö, Übelkeit und Gewichtsabnahme.
- Biologika: TNF-, IL-17- oder IL-23-Hemmer (Guselkumab, Risankizumab, Ustekinumab gegen IL-12/23). Bei axialem Befall keine IL-23-Hemmer.
Die reaktive Arthritis wird mit NSAR und lokalen Glucocorticoiden behandelt, Antibiotika nur bei persistierender Infektion (etwa Chlamydien). Bei CED-assoziierter Arthritis steht die Darmtherapie im Vordergrund. NSAR werden dort nur zurückhaltend eingesetzt, weil sie Schübe auslösen können.
Teste dich
Aussage 1
Unter IL-17-Hemmern bessert sich eine begleitende Psoriasis besonders deutlich.
IL-17-Hemmer sind an der Haut sehr wirksam. Bei ausgeprägter Psoriasis werden sie deshalb bevorzugt.
Aussage 2
Bei axialer SpA mit Morbus Crohn ist ein monoklonaler TNF-Antikörper einem IL-17-Hemmer vorzuziehen.
Monoklonale TNF-Antikörper behandeln die Darmentzündung mit. IL-17-Hemmer können eine CED dagegen verschlechtern.
Reihenfolge
Warum?
Aussage 5
Bei axialer SpA gilt die NSAR-Therapie erst nach zwei NSAR über insgesamt vier Wochen als gescheitert.
Die Wirkung wird nach 2 bis 4 Wochen beurteilt. Bei Versagen wird ein zweites NSAR versucht, erst dann gilt die Stufe als gescheitert.
Lückentext
Zuordnen
Aussage 8
Methotrexat ist bei axialer SpA die Basistherapie vor dem Biologikum.
Methotrexat wirkt nicht auf die Wirbelsäulensymptome. Es kommt nur bei führender peripherer Arthritis in Frage, axial folgt auf die NSAR direkt das Biologikum.
Aussage 9
Die Spondyloarthritis beginnt typischerweise als Synovitis kleiner Fingergelenke.
Ausgangspunkt der SpA ist die Enthesitis am Sehnen- und Bandansatz. Die Synovitis kleiner Gelenke ist typisch für die rheumatoide Arthritis.
Aussage 10
HLA-B27 ist ein MHC-Klasse-II-Allel.
HLA-B27 ist ein MHC-Klasse-I-Allel. Seine Fehlfaltung im endoplasmatischen Retikulum gilt als Ausgangspunkt der IL-23-Freisetzung.
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