Hepatitis B
Die Hepatitis B ist eine Virushepatitis, deren chronische Form durch die cccDNA im Zellkern praktisch nicht heilbar ist. Im Kern stehen Serologie, die Replikation als Basis der Angriffspunkte, Entecavir und Tenofovir als Erstwahl, die Reaktivierung unter Immunsuppression, Hepatitis D mit Bulevirtid und die Impfung.
Dein roter Faden
- Einordnung: HBV ist das einzige DNA-Virus unter den Hepatitisviren, wird über Blut, sexuell und perinatal übertragen und chronifiziert beim Erwachsenen selten, beim Neugeborenen meist.
- Serologie: HBsAg zeigt die Infektion, Anti-HBc jeden Viruskontakt, Anti-HBs den Schutz nach Impfung oder Ausheilung, HBeAg hohe Replikation; HBV-DNA und ALT steuern die Therapie.
- cccDNA: Das Genom bleibt als cccDNA im Kern, wird von der Wirts-RNA-Polymerase abgelesen und ist für NA unerreichbar, daher Dauertherapie und Reaktivierungsgefahr.
- Therapie: Entecavir oder Tenofovir sind Erstwahl wegen starker Suppression und hoher Resistenzbarriere; PEG-Interferon alfa ist die zeitlich begrenzte Alternative, Lamivudin wegen YMDD-Resistenz obsolet.
- Reaktivierung: Vor Immunsuppression HBsAg und Anti-HBc bestimmen; unter Rituximab NA-Prophylaxe auch bei HBsAg-negativen, Anti-HBc-positiven Personen.
- Hepatitis D: HDV nutzt die HBsAg-Hülle und NTCP; Bulevirtid blockiert NTCP, NA wirken nicht.
- Prävention: Impfung mit rekombinantem HBsAg schützt auch vor HDV; Neugeborene HBsAg-positiver Mütter erhalten Impfung plus Hepatitis-B-Immunglobulin.
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Überblick
Die Hepatitis B ist eine Leberentzündung durch das Hepatitis-B-Virus (HBV), die akut verläuft oder chronisch wird. Chronisch heißt: HBsAg länger als sechs Monate nachweisbar. Die fünf Virushepatitiden unterscheiden sich vor allem in Übertragung und Chronifizierung.
| Virus | Genom | Übertragung | Chronifizierung | Prävention |
|---|---|---|---|---|
| HAV | RNA | fäkal-oral | nein | Impfung |
| HBV | DNA mit RT-Schritt | Blut, sexuell, perinatal | Erwachsene selten, Neugeborene meist | Impfung |
| HCV | RNA | Blut | häufig | keine Impfung (Hepatitis C) |
| HDV | RNA, defekt | Blut, nur mit HBV | bei Superinfektion meist | HBV-Impfung |
| HEV | RNA | fäkal-oral, Schweinefleisch | bei Immunsuppression | in Deutschland keine Impfung |
Die chronische HBV verläuft in Phasen, die nach HBeAg, HBV-DNA und ALT unterschieden werden: chronische Infektion (ALT normal, keine relevante Entzündung) und chronische Hepatitis (ALT erhöht), jeweils HBeAg-positiv oder -negativ. Folgen sind Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom (HCC), das bei HBV auch ohne Zirrhose entstehen kann.
Für die Therapiekontrolle genügen wenige Marker:
- HBsAg: Hüllprotein, Marker der bestehenden Infektion.
- Anti-HBc: Antikörper gegen das Core-Protein, zeigt jeden Viruskontakt an, nach Impfung negativ.
- Anti-HBs: schützender Antikörper nach Ausheilung oder Impfung.
- HBeAg: sezerniertes Protein, Marker hoher Replikation.
- HBV-DNA und ALT: Viruslast und Entzündungsaktivität, bestimmen Indikation und Verlauf.
Anti-HBs allein: geimpft. Anti-HBs plus Anti-HBc: ausgeheilt. HBsAg plus Anti-HBc: infiziert.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
HBV ist ein partiell doppelsträngiges DNA-Virus (Hepadnavirus), das sich wie ein Retrovirus über eine reverse Transkription vermehrt. Daraus ergeben sich die Angriffspunkte und das Hauptproblem, die Persistenz im Zellkern.
- Eintritt: Das große HBsAg (preS1-Domäne) bindet an NTCP, den Na⁺-abhängigen Gallensäuretransporter der Hepatozyten.
- cccDNA: Im Kern wird das Genom zur kovalent geschlossenen zirkulären DNA (cccDNA) repariert, die als stabiles Minichromosom verbleibt.
- Transkription: Die RNA-Polymerase II des Wirts bildet mRNAs (HBsAg, HBeAg) und prägenomische RNA.
- Reverse Transkription: Die virale Polymerase schreibt im Kapsid die prägenomische RNA in DNA um.
- Freisetzung oder Recycling: Neue Virionen verlassen die Zelle, oder Kapside füllen den cccDNA-Pool im Kern auf.
HBV ist kaum zytopathisch. Den Leberschaden verursachen zytotoxische T-Zellen, die infizierte Hepatozyten eliminieren. Eine schwache Immunantwort (Neugeborene) führt zur Chronifizierung, eine überschießende zur fulminanten Hepatitis.
Die Hepatitis D wird durch das Hepatitis-D-Virus (HDV) verursacht, ein defektes RNA-Virus ohne eigene Polymerase, das die HBsAg-Hülle von HBV nutzt und ebenfalls über NTCP eintritt. Sie verläuft schwerer und führt rascher zur Zirrhose. Nukleos(t)idanaloga wirken nicht, weil HDV keine reverse Transkription braucht.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| HBV-Polymerase (reverse Transkription) | Entecavir, Tenofovir (NRTI) | Kettenabbruch, HBV-DNA ↓, cccDNA bleibt |
| Immunantwort | PEG-Interferon alfa (Immunstimulanzien) | antiviraler Zustand, HBsAg-Verlust möglich, auch gegen HDV |
| Entry-Rezeptor NTCP | Bulevirtid | Eintritt von HDV und HBV blockiert |
| Infektion vor Viruskontakt | HBV-Impfstoff, Hepatitis-B-Immunglobulin (Standardimpfungen) | Anti-HBs neutralisiert das Virus |
Antwort anzeigen
Die Nukleos(t)idanaloga hemmen nur die reverse Transkription, also die Bildung neuer Virus-DNA. Die cccDNA im Kern wird von der Wirts-RNA-Polymerase abgelesen, liefert weiter HBsAg und prägenomische RNA und überdauert die Therapie. Deshalb ist die Behandlung meist eine Dauertherapie, nach dem Absetzen steigt die Viruslast wieder an, und selbst nach Ausheilung bleibt eine Reaktivierung möglich.
Therapie
Ziel ist, Zirrhose, Dekompensation und HCC zu verhindern. Ideal ist der HBsAg-Verlust mit Anti-HBs-Bildung (funktionelle Heilung), realistisch meist eine dauerhaft supprimierte HBV-DNA.
Indikation und Wirkstoffwahl
Ob behandelt wird, entscheiden Viruslast, ALT und Fibrosegrad, nicht der HBsAg-Nachweis allein.
- Akute Hepatitis B: heilt beim Erwachsenen meist spontan aus, keine Therapie; nur bei schwerem Verlauf mit eingeschränkter Lebersynthese Nukleos(t)idanaloga (NA).
- Chronische Hepatitis B: HBV-DNA ≥ 2000 IU/ml plus wiederholt erhöhte ALT und/oder Entzündung bzw. Fibrose.
- Zirrhose: jede nachweisbare HBV-DNA.
- Keine Therapie: HBeAg-negative Infektion mit niedriger Viruslast und normaler ALT, aber regelmäßige Kontrollen.
Die deutsche S3-Leitlinie verlangt, zuerst eine zeitlich begrenzte Interferontherapie zu prüfen. Die meisten Betroffenen erhalten aber NA als Dauertherapie.
| Klasse | Stellenwert | Begründung |
|---|---|---|
| Entecavir, Tenofovir (TDF, TAF) (NRTI) | Erstwahl | stärkste Suppression, hohe Resistenzbarriere, senkt HCC-Risiko und Mortalität, oral und gut verträglich |
| PEG-Interferon alfa (Immunstimulanzien) | Alternative, 48 Wochen | immunmodulatorisch → häufiger HBeAg-Serokonversion und HBsAg-Verlust als gleich lange NA-Gabe; viele UAW, KI dekompensierte Zirrhose und Schwangerschaft |
| Lamivudin | nicht zur Primärtherapie | niedrige Resistenzbarriere |
| Adefovir | nicht mehr | schwächer, nephrotoxisch, Resistenzen |
Lamivudin scheidet aus, weil eine einzige Mutation im YMDD-Motiv der Polymerase genügt: Unter Dauertherapie wird Resistenz die Regel. Dieselbe Mutation senkt die Barriere von Entecavir, daher wird nach Lamivudin-Versagen auf Tenofovir umgestellt.
- Schwangerschaft: TDF bevorzugt, Entecavir umstellen.
- Niere, Knochen: TAF oder Entecavir statt TDF, weil TDF höhere Tenofovir-Plasmaspiegel erzeugt (tubulotoxisch, Phosphatverlust, Knochendichte ↓).
- Kontrolle: HBV-DNA zunächst vierteljährlich, Nierenfunktion vor und unter Therapie; virologische Durchbrüche beruhen oft auf mangelnder Adhärenz.
Eigenmächtiges Absetzen kann einen Hepatitis-Schub bis zur Dekompensation auslösen, weil die cccDNA sofort wieder repliziert. Beendet wird nur nach festen Kriterien, bei Zirrhose nicht vor HBsAg-Verlust.
Reaktivierung, Hepatitis D und Prävention
Eine HBV-Reaktivierung ist das Wiederaufflammen der Replikation aus der cccDNA, wenn die Immunkontrolle wegfällt, auch bei serologisch ausgeheilter Infektion. Vor jeder Immunsuppression werden daher HBsAg und Anti-HBc bestimmt.
- Höchstes Risiko: B-Zell-depletierende Antikörper wie Rituximab (CD20-Antikörper), Stammzelltransplantation → NA-Prophylaxe auch bei HBsAg-negativen, Anti-HBc-positiven Personen.
- HBsAg-positiv: bei hohem oder moderatem Risiko (Chemotherapie, hochdosierte Glucocorticoide, TNF-α-Antagonisten) NA-Prophylaxe.
- HCV-Therapie bei Koinfektion: kann HBV reaktivieren, daher HBV-DNA überwachen.
Eine Patientin mit Lymphom soll eine Rituximab-haltige Chemotherapie erhalten. HBsAg ist negativ, Anti-HBc positiv, HBV-DNA nicht nachweisbar. Die Station fragt nach.
- Besteht ein Reaktivierungsrisiko?
- Was empfehlen Sie?
Lösung anzeigen
- Ja, das höchste überhaupt. Die cccDNA persistiert trotz serologischer Ausheilung, und die B-Zell-Depletion nimmt die Immunkontrolle weg; die Reaktivierung kann fulminant verlaufen.
- Eine Prophylaxe mit Entecavir oder Tenofovir, begonnen vor der ersten Gabe und über das Ende der Immunsuppression hinaus. Lamivudin ist wegen der niedrigen Resistenzbarriere ungeeignet.
Bulevirtid ist ein myristoyliertes Lipopeptid aus der preS1-Domäne des großen HBsAg. Es bindet an NTCP und blockiert so den Eintritt von HDV in nicht infizierte Hepatozyten; zugelassen bei chronischer Hepatitis D mit kompensierter Lebererkrankung, täglich subkutan.
- Typische UAW: Gallensäuren im Plasma ↑, weil NTCP die hepatische Gallensäureaufnahme vermittelt; meist asymptomatisch, mitunter Juckreiz.
- Alternative bei HDV: PEG-Interferon alfa; NA erfassen nur eine begleitende HBV-Replikation.
Prävention wirkt über Anti-HBs, aktiv erzeugt oder passiv zugeführt.
- Aktiv: Totimpfstoff aus rekombinantem HBsAg; Standardimpfung im Säuglingsalter, Indikationsimpfung etwa für Gesundheitspersonal (Indikationsimpfungen); schützt zugleich vor HDV.
- Passiv und simultan: Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) plus Impfung bei Neugeborenen HBsAg-positiver Mütter innerhalb weniger Stunden nach Geburt und nach Exposition Ungeschützter.
- Schwangerschaft: zusätzlich TDF bei hoher Viruslast, weil die Simultanimpfung dann versagen kann.
Teste dich
Reihenfolge
Aussage 2
Die akute Hepatitis B des Erwachsenen wird in der Regel mit Tenofovir behandelt.
Sie heilt beim Erwachsenen meist spontan aus und wird nicht behandelt; nur bei schwerem Verlauf mit eingeschränkter Lebersynthese gibt man Nukleos(t)idanaloga.
Aussage 3
Nukleos(t)idanaloga hemmen die reverse Transkription der prägenomischen RNA, beseitigen aber nicht die cccDNA.
Die cccDNA wird von der Wirts-RNA-Polymerase abgelesen und ist von der viralen Polymerase unabhängig; deshalb persistiert sie unter Therapie.
Aussage 4
Bulevirtid kann die Gallensäuren im Plasma erhöhen, weil es NTCP blockiert.
NTCP ist zugleich Entry-Rezeptor von HBV und HDV und Transporter für die hepatische Gallensäureaufnahme.
Lückentext
Aussage 6
Bei eingeschränkter Nierenfunktion sind TAF oder Entecavir gegenüber TDF zu bevorzugen.
TDF erzeugt höhere Tenofovir-Plasmaspiegel und ist tubulotoxisch mit Phosphatverlust und Knochendichteabnahme.
Zuordnen
Aussage 8
Das Hepatitis-D-Virus besitzt eine eigene reverse Transkriptase und wird deshalb durch Entecavir gehemmt.
HDV ist ein defektes RNA-Virus ohne eigene Polymerase und ohne reverse Transkription; Nukleos(t)idanaloga wirken nicht gegen HDV.
Warum?
Aussage 10
Nach einer Hepatitis-B-Impfung ist Anti-HBc positiv.
Der Impfstoff enthält nur rekombinantes HBsAg, daher bildet sich nur Anti-HBs. Anti-HBc zeigt einen Kontakt mit dem Virus an.
Prüferin fragt
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