Schmerztherapie
Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema und aktueller Leitlinie. Im Kern stehen die Auswahl des Analgetikums nach Schmerzqualität und Risiko, die Opioidtherapie mit Titration, Bedarfsmedikation und Rotation sowie die begründete Begleitmedikation.
Dein roter Faden
- Einteilung: Akuter und chronischer, tumorbedingter und nicht tumorbedingter Schmerz sowie die Schmerzqualität (nozizeptiv, viszeral, neuropathisch) bestimmen die Auswahl, gemessen wird mit der NRS.
- Angriffspunkte: NSAR in der Peripherie, Lokalanästhetika an der Leitung, Opioide und Gabapentinoide spinal, Antidepressiva über die absteigende Hemmung, Opioide und Metamizol zentral.
- WHO-Stufenschema: Nichtopioid, dann schwaches, dann starkes Opioid, oral, nach der Uhr, individuell; Stufen dürfen übersprungen werden, niedrig dosiertes Stufe-III-Opioid statt Stufe II ist möglich, nie Stufe II und III kombinieren.
- Opioidtherapie: niedrig beginnen, Retardpräparat als Basis plus schnell freisetzende Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen, bei Versagen oder UAW Opioidrotation mit reduzierter äquianalgetischer Dosis wegen inkompletter Kreuztoleranz.
- Begleitmedikation: Laxans obligat, weil gegen die Obstipation keine Toleranz entsteht, Antiemetikum nur initial, PAMORA als Reserve.
- Koanalgetika: Glucocorticoide bei Kompression und Ödem, Bisphosphonate bei Knochenmetastasen, Antidepressiva und Antikonvulsiva bei neuropathischer Komponente.
- CNTS und perioperativ: Opioide nach LONTS nur zweite Wahl mit Zielvereinbarung und Fortführung nur bei Respondern, perioperativ multimodal mit PCA.
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Überblick
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung verbunden ist. Für die Arzneistoffwahl zählen Dauer, Ursache und Qualität des Schmerzes.
- Akut vs. chronisch: Akuter Schmerz ist ein Warnsignal mit meist bekannter Ursache. Chronischer Schmerz (länger als drei Monate) ist eine eigenständige Erkrankung, Ziel ist dann Funktion und Lebensqualität, nicht Schmerzfreiheit.
- Tumorschmerz vs. nicht tumorbedingter Schmerz: Beim Tumorschmerz haben Opioide früh ihren Platz, beim chronischen nicht tumorbedingten Schmerz (CNTS) erst nach Ausschöpfen anderer Optionen.
- Schmerzqualität: nozizeptiv-somatisch (dumpf, gut lokalisierbar), viszeral (krampfartig, diffus) oder neuropathisch (brennend, einschießend); sie bestimmt Nichtopioid und Koanalgetikum.
- Messung: Die Numerische Rating-Skala (NRS) erfragt die Intensität von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz), alternativ die visuelle Analogskala (VAS), bei Demenz die Fremdeinschätzung. Ein Schmerztagebuch dokumentiert Verlauf und Bedarfsgaben.
Schmerzen sind häufig und gerade bei Tumorpatienten oft unterversorgt, meist aus Sorge vor Opioid-UAW und Abhängigkeit.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Die Schmerzbahn reicht vom Nozizeptor über das Hinterhorn des Rückenmarks bis zu Thalamus und Kortex. Die Physiologie von Transduktion und Sensibilisierung steht bei der Schmerzentstehung.
Schmerzchronifizierung: Anhaltender nozizeptiver Einstrom sensibilisiert Nozizeptoren und Hinterhornneurone (Langzeitpotenzierung), die Schmerzschwelle sinkt. Es entsteht ein Schmerzgedächtnis, das ohne Gewebeschaden fortbesteht, deshalb wird akuter Schmerz früh und ausreichend behandelt. Nach dem biopsychosozialen Modell unterhalten Angst, Depression und soziale Belastung den chronischen Schmerz mit, er wird daher multimodal behandelt.
Tumorschmerz ist meist ein Mischschmerz aus nozizeptiven (Knochenmetastasen, Kapseldehnung), neuropathischen (Nerveninfiltration), therapiebedingten (Mukositis, Polyneuropathie) und psychosozialen Anteilen (total pain).
Analgetika und Koanalgetika greifen an verschiedenen Stationen an, deshalb ergänzen sie sich in der Kombination.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Peripherie: Prostaglandin-Sensibilisierung | NSAR, Coxibe | COX-Hemmung, Sensibilisierung ↓ |
| Leitung: Na⁺-Kanäle im Axon | Lokalanästhetika | Leitungsblock |
| Spinal: präsynaptische Ca²⁺-Kanäle (α₂δ), μ-Rezeptoren | Gabapentinoide, schwache und starke Opioide | Transmitterfreisetzung ↓ |
| Modulation: absteigende noradrenerg-serotonerge Hemmung | Trizyklika, SNRI | Hemmung im Hinterhorn ↑ |
| Zentral: Thalamus, Kortex, limbisches System | Opioide, Metamizol, Paracetamol | Wahrnehmung und Bewertung ↓ |
| Tumorumgebung: Ödem, Osteolyse | Glucocorticoide, Bisphosphonate | Nervenkompression ↓, Osteoklasten ↓ |
Neben den Analgetika gibt es zwei Gruppen von Begleitarzneistoffen, die man auseinanderhalten muss.
ohne primär analgetische Indikation, bei bestimmten Schmerzkomponenten aber analgetisch: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Glucocorticoide, Bisphosphonate.
verhüten oder behandeln UAW der Analgetika: Laxanzien, Antiemetika, Protonenpumpeninhibitoren.
Therapie
Ziel ist eine Schmerzlinderung, die Funktion und Lebensqualität sichert, bei tolerablen UAW. Die Ziele werden vor Therapiebeginn individuell vereinbart.
WHO-Stufenschema
Das WHO-Stufenschema wurde für den Tumorschmerz entwickelt und ordnet Analgetika nach Wirkstärke. Auf jeder Stufe kommen Koanalgetika, Adjuvanzien und nicht-medikamentöse Maßnahmen hinzu.
| Stufe | Therapie | Beispiele |
|---|---|---|
| I | Nichtopioid | Metamizol, Ibuprofen, Paracetamol |
| II | schwach wirksames Opioid + Nichtopioid | Tramadol, Tilidin/Naloxon |
| III | stark wirksames Opioid + Nichtopioid | Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl transdermal |
Grundregeln: oral, nach der Uhr (Retardpräparat, fester Zeitplan), nach dem Stufenschema, individuell titriert, mit Bedarfs- und Begleitmedikation. Nie ein Stufe-II- mit einem Stufe-III-Opioid kombinieren.
Die Leitlinien relativieren die starre Stufenfolge: Bei starken Schmerzen beginnt man direkt mit Stufe III, und ein niedrig dosiertes Stufe-III-Opioid ist eine Alternative zum Stufe-II-Opioid. Das Nichtopioid wird nach Schmerztyp und Risiko gewählt und entfällt, wenn seine Risiken überwiegen.
| Situation | Wahl | warum |
|---|---|---|
| Entzündung, Knochen-, Weichteilschmerz | NSAR | antiphlogistisch über COX-Hemmung |
| GI-Risiko | Coxib oder NSAR + PPI | Mukosaschutz bleibt erhalten |
| viszeraler, kolikartiger Schmerz | Metamizol | zusätzlich spasmolytisch |
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Schwache Opioide haben einen Ceiling-Effekt: Oberhalb der Höchstdosis steigen die UAW, bei Tramadol Krampfanfälle und serotonerge Effekte, die Analgesie kaum. Tramadol, Tilidin und Codein sind zudem Prodrugs, ihre Bioaktivierung über CYP2D6 bzw. CYP3A4 kann genetisch oder durch Hemmstoffe ausfallen. Ein starkes Opioid wie Morphin wirkt direkt und lässt sich ohne Obergrenze titrieren.
Opioidtherapie
Man beginnt niedrig und titriert nach Wirkung und UAW. Die Basis bildet ein Retardpräparat nach festem Zeitplan, dazu ein schnell freisetzendes Opioid als Bedarfsmedikation, meist dieselbe Substanz unretardiert. Häufige Bedarfsgaben zeigen, dass die Basis erhöht werden muss.
vorübergehende Schmerzspitze trotz stabil eingestellter Basisanalgesie, spontan, bewegungsabhängig oder am Ende des Dosierintervalls. Behandelt wird mit schnell anflutenden Opioiden, bei sehr raschem Verlauf mit transmukosalem oder nasalem Fentanyl.
Opioidrotation ist der Wechsel auf ein anderes Opioid bei unzureichender Analgesie trotz Titration oder intolerablen UAW. Sie gelingt, weil die Kreuztoleranz inkomplett ist und sich Metaboliten unterscheiden: Bei Niereninsuffizienz kumulieren Morphin-3- und -6-Glucuronid (Myoklonien, Sedierung), Hydromorphon ist dann günstiger.
- Tagesdosis erfassen: Basis und Bedarfsgaben in orales Morphinäquivalent umrechnen
- Umrechnen: äquianalgetische Dosis des neuen Opioids aus der Umrechnungstabelle
- Reduzieren: wegen inkompletter Kreuztoleranz niedriger beginnen
- Nachtitrieren: über die Bedarfsmedikation anpassen
Begleitmedikation und Koanalgetika
Die Adjuvanzien folgen aus der unterschiedlichen Toleranzentwicklung der Opioidwirkungen.
- Laxans obligat: μ-Rezeptoren im Plexus myentericus hemmen die Propulsion ohne Toleranzentwicklung, daher ab Beginn Macrogol oder Natriumpicosulfat, Bisacodyl; Lactulose ist wegen Gasbildung ungünstig.
- Antiemetikum initial: Die Übelkeit über D₂-Rezeptoren der Area postrema lässt durch Toleranz nach einigen Wochen nach, bei Bedarf ein Dopaminantagonist.
- PAMORA als Reserve: Periphere Opioidantagonisten wirken kausal, wenn Laxanzien nicht reichen; bei Oxycodon ist die Fixkombination mit Naloxon eine Alternative.
Koanalgetika werden nach der Schmerzkomponente auf jeder Stufe ergänzt.
| Koanalgetikum | Einsatz | warum |
|---|---|---|
| Glucocorticoide (Dexamethason) | Nervenkompression, Leberkapselspannung | antiödematös |
| Bisphosphonate, Denosumab | Knochenmetastasen | Osteolyse ↓ |
| Antidepressiva (Amitriptylin, Duloxetin) | neuropathische Komponente | absteigende Hemmung ↑ |
| Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin) | neuropathische Komponente | Ca²⁺-Einstrom über α₂δ ↓ |
Die Details stehen bei den neuropathischen Schmerzen; Gabapentinoide verstärken mit Opioiden Sedierung und Atemdepression. Cannabinoide sind wegen schwacher Evidenz nur Reserve.
Nicht tumorbedingter und perioperativer Schmerz
Beim CNTS sind Opioide nach der S3-Leitlinie LONTS eine Option zweiter Wahl.
- Voraussetzung: nicht-medikamentöse und andere medikamentöse Optionen zuerst optimieren, Therapieziele vorab vereinbaren
- Indikationen: am ehesten neuropathischer Schmerz und Rückenschmerz, Arthrose im Einzelfall, nicht bei primären Kopfschmerzen
- Durchführung: retardiert, zeitkontingent, kein Opioid überlegen; kurzwirksame Bedarfsopioide eher nicht, weil sie Fehlgebrauch fördern
- Fortführung: über drei Monate nur bei Respondern, sonst ausschleichen; hohe Dosen ohne Zusatznutzen meiden
- Perioperativ: multimodal mit Nichtopioiden und Regionalanalgesie; bei der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) ruft der Patient über eine Pumpe selbst i.v. Opioidboli ab, Sperrzeit und Höchstmenge sichern ab, und Sedierung tritt vor Atemdepression ein.
Teste dich
Aussage 1
Tramadol, Tilidin und Codein sind Prodrugs, deren gehemmte Bioaktivierung zum Wirkverlust führen kann.
Ihre Aktivierung über CYP2D6 bzw. CYP3A4 kann genetisch oder durch Hemmstoffe ausfallen.
Zuordnen
Aussage 3
Bei einer Opioidrotation beginnt man wegen inkompletter Kreuztoleranz mit einer niedrigeren als der errechneten äquianalgetischen Dosis.
Die Toleranz gegenüber dem alten Opioid überträgt sich nur teilweise, daher wird reduziert begonnen und nachtitriert.
Aussage 4
Nach der LONTS-Leitlinie sind Opioide bei primären Kopfschmerzen eine Option zweiter Wahl.
Bei primären Kopfschmerzen werden Opioide nicht eingesetzt. Die stärkste Indikation beim CNTS sind neuropathischer Schmerz und Rückenschmerz.
Warum?
Aussage 6
Koanalgetika sind Arzneistoffe, die die unerwünschten Wirkungen der Analgetika verhüten, etwa Laxanzien und Antiemetika.
Das sind Adjuvanzien. Koanalgetika haben keine primär analgetische Indikation, wirken aber bei bestimmten Schmerzkomponenten analgetisch, etwa Antidepressiva, Antikonvulsiva, Glucocorticoide und Bisphosphonate.
Lückentext
Aussage 8
Auf WHO-Stufe III wird das starke Opioid regulär mit einem schwachen Opioid kombiniert.
Ein Stufe-II- und ein Stufe-III-Opioid werden nie kombiniert. Auf Stufe III wird das starke Opioid mit einem Nichtopioid kombiniert.
Aussage 9
Gegen die opioidbedingte Obstipation entwickelt sich keine Toleranz, deshalb gehört ein Laxans von Beginn an dazu.
Die Hemmung der Propulsion über μ-Rezeptoren im Plexus myentericus bleibt bestehen, daher ist das Laxans obligat.
Prüferin fragt
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