Loperamid und Racecadotril
Loperamid und Racecadotril sind symptomatische Antidiarrhoika, die am enterischen Opioidsystem ansetzen. Den Kern bilden zwei Prinzipien: Motilitätshemmung über periphere μ-Rezeptoren und Antisekretion über die Hemmung der Enkephalinase.
Dein roter Faden
- Zwei Prinzipien: Loperamid hemmt die Motilität, Racecadotril die Hypersekretion, beide rein symptomatisch und ergänzend zur Rehydratation.
- Loperamid-Mechanismus: μ-Agonismus am Plexus myentericus senkt die Acetylcholinfreisetzung, die propulsive Peristaltik nimmt ab, Transitzeit, Resorption und Sphinktertonus steigen.
- Blut-Hirn-Schranke: Hoher First-Pass über CYP3A4/2C8 und Efflux durch P-Glykoprotein halten Loperamid aus dem ZNS fern.
- Enkephalinase-Hemmung: Racecadotril wird zu Thiorphan, das Neprilysin hemmt; mehr Enkephaline an δ-Rezeptoren senken cAMP und die Cl⁻-Sekretion, ohne die Motilität zu hemmen.
- Grenzen der Anwendung: nicht bei Blut im Stuhl, Fieber, invasiven Erregern, EHEC oder C. difficile, weil Erreger und Toxine zurückgehalten werden.
- Sicherheit: Loperamid macht Obstipation, bei Kleinkindern Atemdepression und Ileus, bei Missbrauch QT-Verlängerung; P-gp-Inhibitoren öffnen das ZNS. Racecadotril macht Hautreaktionen und mit ACE-Hemmern ein erhöhtes Angioödem-Risiko.
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Überblick
Loperamid und Racecadotril sind symptomatische Antidiarrhoika, die über das enterische Opioidsystem wirken. Loperamid hemmt als peripherer μ-Opioidrezeptor-Agonist die Motilität, Racecadotril hemmt den Abbau körpereigener Enkephaline und wirkt antisekretorisch. Beide behandeln das Symptom, nicht die Ursache. Basis jeder Diarrhötherapie bleibt der Flüssigkeits- und Elektrolytersatz.
- Motilitätshemmung (Loperamid): längere Transitzeit, mehr Resorption, dafür Obstipationsrisiko.
- Antisekretion (Racecadotril): weniger Wasser- und Cl⁻-Verlust bei Hypersekretion, die Motilität bleibt unberührt.
- Peripher statt zentral: beide erreichen das ZNS praktisch nicht, daher keine Analgesie und keine Euphorie.
- Indikationen: akute unkomplizierte Diarrhö, Loperamid zusätzlich Reizdarm vom Diarrhö-Typ.
Typischer Vertreter ist Loperamid, ein Phenylpiperidin-Opioid, das durch aktiven Efflux aus dem Gehirn ferngehalten wird.
- Prinzip: μ-Agonist am Plexus myentericus, hemmt die propulsive Peristaltik.
- Kinetik: hoher First-Pass (CYP3A4, CYP2C8), P-Glykoprotein-Substrat an der Blut-Hirn-Schranke.
- Einsatz: akute unkomplizierte Diarrhö, Reizdarm vom Diarrhö-Typ.
- Besonderheit: bei Missbrauch extrem hoher Mengen kardiotoxisch (hERG-Blockade).
Vertreter
Beide verringern den Stuhlverlust über Opioidrezeptoren der Darmwand, unterscheiden sich aber im Angriffspunkt. Loperamid ist ein direkter Agonist am μ-Rezeptor, Racecadotril ein indirekter Wirkstoff, der die endogenen Liganden vor dem Abbau schützt. Daraus folgt der Gegensatz Motilität gegen Sekretion.
Wirkmechanismus
Loperamid bindet an μ-Opioidrezeptoren auf Neuronen des Plexus myentericus (Grundlagen des GI-Trakts). Über Gᵢ/o sinkt die Freisetzung von Acetylcholin: Die propulsive Peristaltik nimmt ab, nicht-propulsive Segmentationen und der Analsphinktertonus nehmen zu. Die verlängerte Transitzeit lässt mehr Wasser und Elektrolyte resorbieren, Stuhlfrequenz und Stuhldrang sinken.
Racecadotril wirkt dagegen über die endogenen Enkephaline:
- Aktivierung: Esterasen spalten den Prodrug-Ester rasch zu Thiorphan.
- Enzymhemmung: Thiorphan blockiert die Enkephalinase der Darmschleimhaut.
- Mehr Enkephaline: sie werden langsamer abgebaut und aktivieren δ-Opioidrezeptoren der Enterozyten.
- cAMP ↓: Gᵢ hemmt die Adenylatcyclase → weniger Cl⁻-Sekretion über CFTR → Wasser folgt nicht mehr.
So sinkt die pathologische Hypersekretion, während basale Sekretion und Motilität unbeeinflusst bleiben.
Andere Bezeichnung für Neprilysin (neutrale Endopeptidase), eine membranständige Zink-Metallopeptidase, die Enkephaline, natriuretische Peptide und Bradykinin spaltet. Ihre Hemmung bei Herzinsuffizienz behandeln die ARNI.
Wirkungen und Anwendung
Beide Wirkstoffe verkürzen die Symptomdauer, ersetzen aber nie die Rehydratation.
- Akute unkomplizierte Diarrhö (auch Reisediarrhö): Loperamid senkt die Stuhlfrequenz, Racecadotril gilt beim Erwachsenen als gleichwertige Alternative. Nur ohne Fieber, ohne Blut im Stuhl und kurzzeitig, höchstens zwei Tage (Diarrhö).
- Kinder: Racecadotril ist bei ausgeprägter Diarrhö erwägbar und gilt als sicher, ergänzend zur oralen Rehydratation. Loperamid wird bei Kindern nicht empfohlen.
- Reizdarm vom Diarrhö-Typ: Loperamid ist Mittel der ersten Wahl, weil es Stuhlkonsistenz und Stuhldrang bessert. Für Racecadotril fehlt Evidenz, es wird nicht empfohlen (Reizdarmsyndrom).
Pharmakokinetik
Dass beide nur peripher wirken, ist eine Frage der Kinetik.
- Loperamid, First-Pass: gut resorbiert, aber ausgeprägt präsystemisch über CYP3A4 und CYP2C8 abgebaut → sehr geringe systemische Bioverfügbarkeit, biliäre Ausscheidung.
- Loperamid, Blut-Hirn-Schranke: Substrat von P-Glykoprotein, wird aus dem Kapillarendothel aktiv zurückgepumpt.
- Racecadotril: lipophiler Ester-Prodrug, rasch zu Thiorphan hydrolysiert. Thiorphan passiert die Blut-Hirn-Schranke kaum und wird überwiegend renal als Metaboliten ausgeschieden.
Antwort anzeigen
Zwei Barrieren schützen das ZNS: Der hohe First-Pass hält die Plasmaspiegel niedrig, und P-Glykoprotein an der Blut-Hirn-Schranke pumpt den Rest zurück. Am Darm genügt die lokale Konzentration für die μ-Wirkung. Fällt eine Barriere weg, etwa durch P-gp-Inhibitoren, Überdosierung oder bei Kleinkindern, treten zentrale Opioidwirkungen bis zur Atemdepression auf.
Unerwünschte Wirkungen
Die UAW des Loperamids folgen aus der Motilitätshemmung und dem Opioidcharakter, die des Racecadotrils aus der Hemmung der Neprilysin.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Magen-Darm |
Obstipation, Blähungen, Bauchkrämpfe (häufig, Loperamid) | Peristaltik ↓, oft als Rebound nach der Diarrhö |
Magen-Darm |
Ileus, toxisches Megakolon | Stase bei Entzündung oder invasiven Erregern, Toxinretention |
Atmung · ZNS |
Atemdepression, Somnolenz bei Kleinkindern | höhere Exposition und durchlässigere Blut-Hirn-Schranke → zentrale μ-Wirkung |
Herz |
QT-Verlängerung, Torsade de pointes, QRS-Verbreiterung | Missbrauch sehr hoher Mengen: Blockade von hERG- und Na⁺-Kanälen |
Haut |
Hautreaktionen, selten Angioödem (Racecadotril) | Angioödem vermutlich über verminderten Bradykinin-Abbau |
Racecadotril verursacht dagegen kaum Obstipation, weil es die Motilität nicht hemmt.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Antidiarrhoika schaden dort, wo das Zurückhalten von Erregern und Toxinen gefährlich ist.
- Blutige Diarrhö, Fieber, invasive Erreger (Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, EHEC): Erreger- und Toxinretention, toxisches Megakolon, bei EHEC erhöhtes Risiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms.
- Clostridioides-difficile-Infektion, akuter Schub einer Colitis ulcerosa: Toxinretention, Megakolon.
- Ileus, Obstipation: für Loperamid, weil es die Stase verstärkt.
- Altersgrenzen: Loperamid bei Kleinkindern unter zwei Jahren kontraindiziert, wegen Ileus und zentraler Wirkungen. Racecadotril-Granulat ist ab dem Säuglingsalter zugelassen.
- P-gp- und CYP3A4/2C8-Inhibitoren (Chinidin, Ritonavir, Itraconazol, Gemfibrozil): Loperamid-Spiegel ↑ und mehr Übertritt ins ZNS → zentrale Opioidwirkungen.
ACE und Neprilysin bauen beide Bradykinin ab. Unter ACE-Hemmern steigt mit Racecadotril das Angioödem-Risiko, Loperamid ist hier die sicherere Wahl.
Eine Kundin, 34 Jahre, kommt aus dem Urlaub zurück. Sie hat seit gestern Durchfall mit Fieber und Blutbeimengungen und verlangt Loperamid.
- Warum geben Sie kein Loperamid ab?
- Ist Racecadotril eine Alternative?
Lösung anzeigen
- Blut und Fieber sprechen für invasive Erreger. Loperamid hemmt die Peristaltik, Erreger und Toxine bleiben länger im Darm, es drohen toxisches Megakolon und bei EHEC ein hämolytisch-urämisches Syndrom.
- Nein. Racecadotril hemmt zwar nicht die Motilität, ist bei blutiger, fieberhafter Diarrhö aber ebenfalls nicht vorgesehen. Die Kundin braucht ärztliche Abklärung, bis dahin Rehydratation.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Die Wahl folgt aus dem Angriffspunkt: Wer Stuhldrang und Frequenz bremsen will, nimmt Loperamid, wer Obstipation vermeiden muss, eher Racecadotril.
| Merkmal | Loperamid | Racecadotril |
|---|---|---|
| Target | μ-Rezeptor (direkt) | Enkephalinase (indirekt über δ) |
| Prinzip | Motilität ↓ | Hypersekretion ↓ |
| Obstipation | häufig | selten |
| Kinder | nicht empfohlen | erwägbar |
| Reizdarm (Diarrhö-Typ) | erste Wahl | nicht empfohlen |
Adsorbenzien wie medizinische Kohle binden Toxine und Wasser unspezifisch, ihr Nutzen ist schwach belegt. Probiotika wirken über die Darmflora und gehören nicht zu den Antidiarrhoika im engeren Sinn (Diarrhö).
Teste dich
Warum?
Aussage 2
Loperamid erhöht den Tonus des Analsphinkters.
Neben der Hemmung der propulsiven Peristaltik steigt der Sphinktertonus, was Stuhldrang und Inkontinenz vermindert.
Aussage 3
Racecadotril wirkt als direkter Agonist an μ-Opioidrezeptoren des Plexus myentericus.
Das beschreibt Loperamid. Racecadotril wirkt indirekt: Sein Metabolit Thiorphan hemmt die Enkephalinase, die Enkephaline aktivieren δ-Rezeptoren der Enterozyten.
Lückentext
Zuordnen
Aussage 6
Loperamid erreicht das ZNS kaum, weil es Substrat von P-Glykoprotein an der Blut-Hirn-Schranke ist und einen hohen First-Pass-Effekt hat.
Der präsystemische Abbau über CYP3A4/2C8 hält die Plasmaspiegel niedrig, P-gp pumpt den Rest aus dem Endothel zurück.
Aussage 7
Beim Reizdarmsyndrom vom Diarrhö-Typ ist Racecadotril Mittel der ersten Wahl.
Erste Wahl ist Loperamid, das Stuhlkonsistenz und Stuhldrang bessert. Für Racecadotril fehlt beim Reizdarm die Evidenz, es wird nicht empfohlen.
Aussage 8
Bei Missbrauch sehr hoher Loperamid-Mengen ist vor allem eine Hypertonie durch Sympathikusaktivierung gefürchtet.
Gefürchtet ist die Kardiotoxizität: QT-Verlängerung, Torsade de pointes und QRS-Verbreiterung durch Blockade von hERG- und Na⁺-Kanälen.
Prüferin fragt
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