Triptane und Ditane
Triptane (5-HT₁B/₁D-Agonisten) und das Ditan Lasmiditan (5-HT₁F-Agonist) sind die spezifischen Akuttherapeutika der Migräne. Im Kern geht es um drei Angriffspunkte im trigeminovaskulären System, die vaskulären Kontraindikationen und die kinetischen Unterschiede zwischen den Vertretern.
Dein roter Faden
- Einordnung: Triptane und Ditane sind spezifische Akuttherapeutika der Migräne, erste Wahl bei mittelschweren bis schweren Attacken ohne Ansprechen auf Analgetika oder NSAR, ohne prophylaktische Wirkung.
- Mechanismus: Triptane verengen über 5-HT₁B meningeale Gefäße, hemmen über 5-HT₁D die CGRP-Freisetzung aus trigeminalen Endigungen und dämpfen die Transmission im Trigeminuskern; Lasmiditan wirkt über 5-HT₁F rein neuronal.
- Anwendung: Einnahme früh in der Kopfschmerzphase, nicht in der Aura; beim Clusterkopfschmerz Sumatriptan s.c. oder Zolmitriptan nasal wegen der kurzen Attacken.
- Kinetik: kurze Halbwertszeiten erklären den Wiederkehrkopfschmerz; Abbau über MAO-A (Sumatriptan, Rizatriptan, Zolmitriptan) oder CYP3A4 (Eletriptan), Naratriptan langsam und lang wirksam.
- UAW und KI: Triptan-Symptome wie Engegefühl sind häufig, das Hauptrisiko ist die koronare Vasokonstriktion, daher Kontraindikation bei KHK, Schlaganfall, pAVK und unkontrollierter Hypertonie.
- Wechselwirkungen: MAO-A-Hemmer mit MAO-abhängigen Triptanen, Propranolol mit Rizatriptan, starke CYP3A4-Hemmer mit Eletriptan, Ergotamin und andere Triptane innerhalb von 24 h.
- Triptan vs. Ditan: Lasmiditan verengt keine Gefäße und ist so bei vaskulären Kontraindikationen eine Option, macht aber Schwindel und Sedierung und schließt das Autofahren für mindestens 8 h aus.
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Überblick
Triptane sind Agonisten an 5-HT₁B- und 5-HT₁D-Rezeptoren und die spezifischen Akuttherapeutika der Migräne. Sie unterbrechen die laufende Attacke, wirken aber weder prophylaktisch noch als allgemeine Analgetika. Strukturell sind sie Indolderivate, die sich vom Serotonin ableiten.
- Spezifität: wirksam bei Migräne und Clusterkopfschmerz, nicht bei Spannungskopfschmerz oder anderen Schmerzen.
- Stellenwert: erste Wahl bei mittelschweren und schweren Attacken, die auf Analgetika oder NSAR nicht ausreichend ansprechen. Für „schmerzfrei nach 2 Stunden“ sind sie wirksamer als diese.
- Ditane: eigene Klasse selektiver 5-HT₁F-Agonisten (Lasmiditan), die neuronal wirken, ohne Gefäße zu verengen. Damit sind sie eine Option, wenn Triptane aus kardiovaskulären Gründen ausscheiden.
- Ergotalkaloide: Vorläufer (Ergotamin) mit breitem Rezeptorprofil (5-HT, α, D₂) und lang anhaltender Vasokonstriktion, von den Triptanen abgelöst.
Leitsubstanz ist Sumatriptan, das erste Triptan und das einzige mit oraler, nasaler und subkutaner Arzneiform.
- Prinzip: Agonist an 5-HT₁B/₁D-Rezeptoren
- Kinetik: oral geringe Bioverfügbarkeit (First-Pass), s.c. nahezu vollständig; \(t_{1/2}\) etwa 2 h; Abbau über MAO-A
- Einsatz: Migräneattacke; Clusterkopfschmerz (s.c.)
- Besonderheit: hydrophil, daher kaum ZNS-gängig
Vertreter
Alle Triptane teilen Indolgerüst und 5-HT₁B/₁D-Profil. Sie unterscheiden sich in Lipophilie, Bioverfügbarkeit, Halbwertszeit, Abbauweg und Arzneiform. Lasmiditan ist kein Indol und gehört als Ditan zu einer eigenen Klasse.
Wirkmechanismus
Die Attacke beruht auf einer Aktivierung des trigeminovaskulären Systems (Pathophysiologie unter Migräne). Triptane greifen an drei Stellen an, alle über Gi/o-gekoppelte 5-HT₁-Rezeptoren (cAMP ↓, Ca²⁺-Einstrom ↓, K⁺-Leitfähigkeit ↑).
- 5-HT₁B an meningealen Gefäßen: Kontraktion der glatten Muskulatur → Dilatation duraler Arterien aufgehoben. Dieselben Rezeptoren in Koronararterien erklären das Hauptrisiko.
- 5-HT₁D an trigeminalen Nervenendigungen: präsynaptische Hemmung der Freisetzung von CGRP, Substanz P und Neurokinin A → neurogene Entzündung und Vasodilatation ↓.
- Zentral im Trigeminuskern: Hemmung der Transmission im Nucleus spinalis nervi trigemini → Weiterleitung zu Thalamus und Kortex ↓.
Lasmiditan aktiviert 5-HT₁F-Rezeptoren auf trigeminalen Neuronen, peripher und zentral, und hemmt so ebenfalls CGRP-Freisetzung und Transmission. 5-HT₁F vermittelt keine Kontraktion glatter Gefäßmuskulatur. Die hohe Lipophilie macht Lasmiditan gut ZNS-gängig, was seine zentralen UAW erklärt.
Wirkungen und Anwendung
Triptane lindern Kopfschmerz und Begleitsymptome (Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit), weil sie die trigeminovaskuläre Aktivierung selbst unterbrechen.
- Migräneattacke: mittelschwer bis schwer oder ohne Ansprechen auf Analgetika/NSAR (Stufentherapie unter Migräne). Kombination mit einem lang wirksamen NSAR wie Naproxen verstärkt die Wirkung.
- Clusterkopfschmerz: Sumatriptan s.c. oder Zolmitriptan nasal.
- Einnahmezeitpunkt: früh in der Kopfschmerzphase, solange der Schmerz noch leicht ist, nicht während der Aura.
- Ohne Wirkung: Prophylaxe, Spannungskopfschmerz. Alternative Akuttherapie bei Versagen oder Kontraindikation sind Gepante (CGRP-Inhibitoren).
Antwort anzeigen
In der Aura verhindert ein Triptan den folgenden Kopfschmerz nicht, denn die kortikale Ausbreitungsdepression wird über 5-HT₁B/₁D nicht beeinflusst. Angriffspunkt ist das aktivierte trigeminovaskuläre System, also erst die Kopfschmerzphase. Früh in dieser Phase wirkt es am besten, bevor sich eine zentrale Sensibilisierung mit Allodynie ausgebildet hat.
Pharmakokinetik
Alle Triptane werden rasch eliminiert. Das prägt Arzneiform und Rückfallrisiko.
- Arzneiformen: Tablette; Schmelztablette (Rizatriptan, Zolmitriptan: ohne Wasser, aber nicht schneller); Nasenspray (Sumatriptan, Zolmitriptan: bei Erbrechen); s.c. (Sumatriptan: Wirkeintritt nach etwa 10 bis 15 min).
- Bioverfügbarkeit: Sumatriptan oral gering; Naratriptan und Eletriptan hoch.
- Halbwertszeit: meist 2 bis 4 h, Naratriptan etwa 6 h.
- Abbau: MAO-A (Sumatriptan, Rizatriptan; Zolmitriptan nach CYP1A2 zum aktiven N-Desmethylmetaboliten), CYP3A4 (Eletriptan), Naratriptan überwiegend renal unverändert.
Erneuter Migränekopfschmerz innerhalb von 24 h, nachdem die erste Einnahme gewirkt hatte, weil die Halbwertszeit kürzer ist als die Attacke. Eine zweite Einnahme nach Mindestabstand hilft dann, bei primärem Nichtansprechen dagegen nicht.
Unerwünschte Wirkungen
Die typischen UAW folgen aus der 5-HT₁B-vermittelten Vasokonstriktion und aus zentralen Effekten. Meist sind sie leicht und vorübergehend.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Gefäße |
Triptan-Symptome: Engegefühl in Brust und Hals, Wärme, Parästhesien (häufig) | meist nicht ischämisch, Mechanismus unklar; Ischämie muss ausgeschlossen sein |
Herz |
Koronarspasmus, Myokardischämie (sehr selten) | 5-HT₁B auch in Koronararterien |
ZNS |
Müdigkeit, Schwindel | zentral, eher bei lipophilen Triptanen |
Mund |
Lokal: Injektionsschmerz, bitterer Geschmack (nasal) | Applikationsort |
ZNS |
Lasmiditan: Schwindel, Somnolenz, Parästhesien | hohe ZNS-Gängigkeit; danach mindestens 8 h kein Fahrzeug führen |
ZNS |
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz | Einnahme an 10 oder mehr Tagen im Monat (Migräne) |
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Die Kontraindikationen folgen aus der Vasokonstriktion, die Wechselwirkungen aus Abbauweg und serotonerger Wirkung.
- Gefäßerkrankungen: KHK, Myokardinfarkt, Prinzmetal-Angina, Schlaganfall oder TIA, pAVK, weil 5-HT₁B diese Gefäße verengt.
- Unkontrollierte Hypertonie: Blutdruckanstieg.
- Ergotamin, andere Triptane: additive Vasokonstriktion, nicht innerhalb von 24 h kombinieren.
- Propranolol + Rizatriptan: Propranolol hemmt den MAO-A-abhängigen Abbau → Rizatriptan-Spiegel ↑, niedrigere Stärke.
- Starke CYP3A4-Hemmer + Eletriptan: Clarithromycin, Itraconazol, Ritonavir → kontraindiziert.
- Serotonerge Arzneistoffe: SSRI, SNRI, Johanniskraut, selten Serotoninsyndrom.
Moclobemid und nichtselektive MAO-Hemmer blockieren den Hauptabbauweg von Sumatriptan, Rizatriptan und Zolmitriptan: kontraindiziert. Naratriptan und Eletriptan sind nicht MAO-abhängig.
Eine Patientin nimmt Propranolol zur Migräneprophylaxe und legt ein neues Rezept über Rizatriptan-Schmelztabletten in der Standardstärke vor.
- Was fällt auf?
- Worauf weisen Sie bei der Anwendung hin?
Lösung anzeigen
- Propranolol hemmt den MAO-A-abhängigen Abbau von Rizatriptan, die Spiegel steigen. Die Fachinformation sieht daher die niedrigere Stärke vor, das klären Sie mit der Ärztin, alternativ ein nicht MAO-abhängiges Triptan.
- Die Schmelztablette zergeht ohne Wasser auf der Zunge, wirkt aber nicht schneller. Einnahme früh in der Kopfschmerzphase, nicht in der Aura; bei Wiederkehrkopfschmerz ist eine zweite Gabe nach Mindestabstand sinnvoll, bei fehlender Wirkung nicht.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Die Triptane lassen sich auf einer Achse ordnen: Schnelle Anflutung und hohe Wirkstärke gehen mit mehr UAW und häufigerem Wiederkehrkopfschmerz einher, langsame Kinetik mit besserer Verträglichkeit.
| Wirkstoff | Profil | Besonderheit |
|---|---|---|
| Sumatriptan s.c. | schnellster Eintritt, stark | Cluster, Erbrechen |
| Rizatriptan | schnell, oral gut wirksam | Propranolol beachten |
| Zolmitriptan | schnell | nasal, aktiver Metabolit |
| Eletriptan | stark, lipophil | CYP3A4 |
| Naratriptan | langsam, gut verträglich | seltener Wiederkehr |
| Lasmiditan | keine Vasokonstriktion | ZNS-UAW, Fahruntüchtigkeit |
Lasmiditan kommt bei vaskulären Kontraindikationen infrage, weil 5-HT₁F keine Gefäßkontraktion vermittelt. Sumatriptan s.c. ist beim Clusterkopfschmerz Standard, weil die Attacken kurz sind und nur die parenterale Gabe rechtzeitig wirkt.
Teste dich
Aussage 1
Eletriptan wird überwiegend durch MAO-A abgebaut und ist deshalb mit Moclobemid kontraindiziert.
Eletriptan wird über CYP3A4 abgebaut und ist mit starken CYP3A4-Hemmern kontraindiziert. MAO-abhängig sind Sumatriptan, Rizatriptan und Zolmitriptan.
Lückentext
Aussage 3
Die Vasokonstriktion meningealer Gefäße durch Triptane wird über 5-HT₁D-Rezeptoren vermittelt.
Die Gefäßkontraktion läuft über 5-HT₁B. 5-HT₁D-Rezeptoren sitzen präsynaptisch an trigeminalen Endigungen und hemmen die CGRP-Freisetzung.
Zuordnen
Wer bin ich?
Aussage 6
Lasmiditan ist ein selektiver 5-HT₁F-Agonist und wirkt ohne Vasokonstriktion.
5-HT₁F vermittelt keine Kontraktion glatter Gefäßmuskulatur. Lasmiditan hemmt rein neuronal die CGRP-Freisetzung und die trigeminale Transmission.
Aussage 7
Naratriptan wirkt langsamer als Sumatriptan, ist gut verträglich und führt seltener zu Wiederkehrkopfschmerz.
Naratriptan hat die längere Halbwertszeit (etwa 6 h) und eine langsamere Kinetik. Das bedeutet weniger UAW und seltener Wiederkehr, aber eine geringere Wirkstärke.
Aussage 8
Sumatriptan hat nach oraler Gabe wegen eines ausgeprägten First-Pass-Effekts eine geringe Bioverfügbarkeit.
Oral ist die Bioverfügbarkeit gering, s.c. nahezu vollständig. Deshalb wirkt die subkutane Gabe deutlich schneller und stärker.
Aussage 9
Triptane sollten idealerweise schon während der Aura eingenommen werden.
In der Aura verhindern Triptane den Kopfschmerz nicht. Richtig ist die Einnahme früh in der Kopfschmerzphase.
Warum?
Prüferin fragt
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