Hyperprolaktinämie
Die Hyperprolaktinämie ist ein Befund mit vielen Ursachen. Den Kern bilden die dopaminerge Hemmung der Prolactinsekretion, die medikamenteninduzierte Form durch D2-Antagonisten und die Therapie des Prolaktinoms mit Cabergolin.
Dein roter Faden
- Regulation: Prolactin steht unter tonischer Hemmung durch hypothalamisches Dopamin an D2-Rezeptoren der laktotrophen Zellen.
- Ursachen: physiologisch, Prolaktinom, Stielkompression, Hypothyreose, Niereninsuffizienz und sehr häufig D2-Antagonisten; Makroprolactin ist ein symptomloser Laborbefund.
- Arzneistoffe: Die Hypophyse liegt außerhalb der Blut-Hirn-Schranke, daher erhöhen Risperidon, Amisulprid, Haloperidol, Metoclopramid und auch Domperidon Prolactin stark.
- Symptome: Prolactin hemmt die GnRH-Pulsatilität, der hypogonadotrope Hypogonadismus erklärt Amenorrhö, Infertilität und Libidoverlust, dazu Galaktorrhö.
- Prolaktinom: Cabergolin ist Mittel der Wahl, weil es lang wirkt, wirksamer und besser verträglich ist als Bromocriptin; Absetzversuch nach mehrjähriger Normoprolaktinämie, Herzklappen bei hoher Dosis kontrollieren.
- Medikamenteninduziert: Auslöser absetzen oder umstellen, bei Antipsychotika psychiatrisch abgestimmt auf Aripiprazol als partiellen D2-Agonisten; Dopaminagonisten können die Psychose verschlechtern.
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Überblick
Die Hyperprolaktinämie ist eine anhaltend erhöhte Prolactinkonzentration im Serum. Sie hat verschiedene Ursachen. Ein Prolaktinom, ein prolactinbildendes Adenom der laktotrophen Hypophysenzellen, ist nur eine davon, Arzneistoffe gehören zu den häufigsten.
| Ursache | warum Prolactin steigt |
|---|---|
| physiologisch (Schwangerschaft, Stillen, Stress) | Estrogene, Saugreiz, Stressreaktion (auch bei der Blutentnahme) |
| medikamentös | D2-Blockade an der Hypophyse |
| Prolaktinom | autonome Sekretion der Tumorzellen |
| andere Sellatumoren | Stielkompression, Dopamin erreicht die Hypophyse nicht (Hypophysenerkrankungen) |
| primäre Hypothyreose | TRH ↑ stimuliert laktotrophe Zellen |
| Niereninsuffizienz | renale Clearance ↓ |
Prolaktinome teilt man nach der Größe ein: das Mikroprolaktinom misst unter 10 mm, das Makroprolaktinom 10 mm oder mehr und kann auf das Chiasma opticum drücken (Gesichtsfeldausfälle).
- Leitsymptome: bei Frauen Zyklusstörungen bis Amenorrhö, Galaktorrhö und Infertilität, bei Männern Libidoverlust und erektile Dysfunktion.
- Diagnostik: Serum-Prolactin, Ausschluss von Makroprolactin, MRT der Sella. Davor steht immer die Arzneimittelanamnese.
Komplex aus Prolactin und IgG mit hoher Molmasse, der im Immunoassay mitgemessen wird, aber kaum biologisch aktiv ist. Eine Makroprolaktinämie macht keine Symptome und wird nicht behandelt.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Prolactin ist das einzige Hypophysenvorderlappenhormon, das überwiegend gehemmt statt stimuliert wird. Die laktotrope Achse steht unter dopaminerger Dauerbremse, und jede Störung dieser Bremse hebt den Prolactinspiegel.
- Tonische Hemmung: Dopamin aus tuberoinfundibulären Neuronen gelangt über das Portalblut an D2-Rezeptoren (Gᵢ) der laktotrophen Zellen → cAMP ↓, Ca²⁺-Einstrom ↓ → Sekretion und Proliferation ↓.
- Enthemmung: D2-Blockade, Stielkompression oder TRH-Überschuss → Prolactin ↑.
- Prolactinwirkung: an der Brustdrüse Milchbildung (Galaktorrhö), im Hypothalamus Hemmung der Kisspeptin-Neurone → GnRH-Pulsatilität ↓.
- Hypogonadismus: LH und FSH ↓ → Estradiol bzw. Testosteron ↓ → Amenorrhö, Infertilität, Libidoverlust, auf Dauer Knochenmasse ↓.
Die Hypophyse liegt außerhalb der Blut-Hirn-Schranke. Deshalb erhöhen auch D2-Antagonisten Prolactin, die zentral kaum wirken. Substrate von P-Glykoprotein wie Risperidon, Paliperidon und Amisulprid erreichen an der Hypophyse höhere Spiegel als im Gehirn und erhöhen Prolactin besonders stark.
| Arzneistoffe | Prolactinanstieg | warum |
|---|---|---|
| Haloperidol und andere Antipsychotika der 1. Generation | stark | D2-Blockade |
| Risperidon, Paliperidon, Amisulprid (2. Generation) | sehr stark | D2-Blockade, P-gp-Substrate |
| Quetiapin, Clozapin, Aripiprazol | kaum, Aripiprazol senkt eher | rasche Dissoziation vom D2-Rezeptor bzw. partieller Agonismus |
| Metoclopramid, Domperidon (Prokinetika) | stark | D2-Blockade |
| SSRI, Trizyklika, Opioide, Estrogene, Methyldopa | gering bis mäßig | Serotonin stimuliert, μ-Agonismus und Methyldopa senken Dopamin, Estrogene aktivieren laktotrophe Zellen |
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Domperidon wird an der Blut-Hirn-Schranke durch P-Glykoprotein zurücktransportiert und wirkt deshalb kaum extrapyramidal. Die Hypophyse liegt aber außerhalb der Schranke, ebenso wie die Area postrema, an der die antiemetische Wirkung entsteht. Dort blockiert Domperidon die D2-Rezeptoren der laktotrophen Zellen ungehindert, die dopaminerge Bremse fällt weg und Prolactin steigt.
Therapeutisch gibt es zwei Wege: den D2-Rezeptor stimulieren oder den Auslöser beseitigen.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| D2-Rezeptor der laktotrophen Zellen | Dopaminagonisten (Cabergolin) | Prolactin ↓, Prolaktinom schrumpft |
| auslösende D2-Blockade | Umstellen auf Antipsychotika der 2. Generation wie Aripiprazol, Absetzen von Metoclopramid | Bremse wieder wirksam |
| TRH-Überschuss bei Hypothyreose | Schilddrüsenhormone | TRH ↓ → Prolactin normalisiert |
Therapie
Ziel ist, den Hypogonadismus mit seinen Folgen (Infertilität, Knochenverlust) zu beheben, die Galaktorrhö zu beseitigen und beim Makroprolaktinom Tumor und Sehvermögen zu kontrollieren. Vor jeder Therapie werden Stressprolactin, auslösende Arzneistoffe und Makroprolactin ausgeschlossen.
Prolaktinom
Mittel der Wahl sind Dopaminagonisten. Sie normalisieren Prolactin und verkleinern den Tumor, sodass auch Makroprolaktinome primär medikamentös behandelt werden. Die Operation ist beim Mikroprolaktinom eine gleichwertige Alternative, sonst Reserve bei Resistenz oder Unverträglichkeit.
- Wirkdauer: sehr lange Halbwertszeit → Einnahme ein- bis zweimal pro Woche
- Wirksamkeit: normalisiert Prolactin häufiger, schrumpft den Tumor stärker, wirkt oft auch bei Bromocriptin-Resistenz
- Verträglichkeit: weniger Übelkeit und Orthostase → Mittel der Wahl
- Wirkdauer: kurz → mehrmals täglich
- Wirksamkeit: geringer
- Verträglichkeit: mehr Übelkeit, Erbrechen, orthostatische Hypotonie
- Stellenwert: Reserve
- Einschleichen: niedrig beginnen, langsam steigern, abends zu einer Mahlzeit, weil Übelkeit (D2 in der Area postrema) und Orthostase dosisabhängig sind.
- Therapiekontrolle: Prolactin, beim Makroprolaktinom zusätzlich MRT und Gesichtsfeld. Bei stabilem Prolactin ist ein MRT nur bei Lokalsymptomen oder Prolactinanstieg nötig.
- Dauer und Absetzversuch: nach mehrjähriger Normoprolaktinämie und deutlicher Tumorverkleinerung ausschleichen. Rezidive sind häufig, daher Prolactin weiter kontrollieren.
- Herzklappen: Cabergolin ist ein Ergolin mit 5-HT₂B-Agonismus. In den niedrigen Prolaktinom-Dosen ist die Relevanz nicht abschließend geklärt, bei hoher Dosis oder langer Therapie wird echokardiographisch kontrolliert.
- Impulskontrollstörungen: selten (Spielsucht, Hypersexualität), aktiv danach fragen.
Kinderwunsch und Schwangerschaft
Mit sinkendem Prolactin kehrt die Ovulation oft rasch zurück. Wer keine Schwangerschaft wünscht, braucht deshalb eine Verhütung.
- Mikroprolaktinom: Dopaminagonist bei festgestellter Schwangerschaft absetzen, weil das Wachstumsrisiko gering ist.
- Makroprolaktinom: Die hohen Estrogenspiegel können das Tumorwachstum anregen → Gesichtsfeldkontrollen, bei Progredienz den Dopaminagonisten wieder ansetzen.
- Prolactin: steigt in der Schwangerschaft physiologisch und taugt dann nicht als Verlaufsparameter.
Medikamenteninduzierte Hyperprolaktinämie
Bei der medikamenteninduzierten Hyperprolaktinämie ist der Auslöser das Ziel. Passt der zeitliche Zusammenhang, wird der D2-Antagonist abgesetzt oder ersetzt. Bleibt der Befund unklar, muss ein Hypophysentumor trotzdem ausgeschlossen werden.
- Metoclopramid, Domperidon: absetzen, Prolactin normalisiert sich innerhalb weniger Tage.
- Antipsychotika: nie abrupt absetzen (Rezidivgefahr). In Absprache mit der Psychiatrie auf ein prolactinsparendes Mittel wie Aripiprazol oder Quetiapin umstellen oder Aripiprazol zusätzlich geben, das als partieller D2-Agonist Prolactin senkt.
- Bleibender Hypogonadismus: ist keine Umstellung möglich, Sexualhormonersatz zum Knochenschutz erwägen.
Cabergolin und Bromocriptin wirken der antipsychotischen D2-Blockade entgegen und können eine Psychose verschlechtern. Bei antipsychotisch behandelten Patienten kommen sie nur ausnahmsweise und psychiatrisch abgestimmt in Frage.
Eine 28-jährige Patientin holt ihr Folgerezept über Risperidon ab, das sie seit einem halben Jahr wegen einer Schizophrenie einnimmt. Sie berichtet, ihre Regel sei ausgeblieben (Schwangerschaftstest negativ), und aus der Brust trete Flüssigkeit aus.
- Was steckt pharmakologisch dahinter?
- Was empfehlen Sie, und wovon raten Sie ab?
Lösung anzeigen
- Risperidon und sein Metabolit Paliperidon blockieren D2-Rezeptoren an der Hypophyse, die außerhalb der Blut-Hirn-Schranke liegt, und als P-gp-Substrate dort besonders stark. Prolactin steigt: Das erklärt die Galaktorrhö, und über die gehemmte GnRH-Pulsatilität entsteht die Amenorrhö.
- Sie soll Risperidon nicht eigenmächtig absetzen, weil ein Psychoserezidiv droht. Empfohlen wird die Rücksprache mit der Psychiaterin: Prolactin bestimmen und auf Aripiprazol umstellen oder es ergänzen. Da die Fruchtbarkeit danach zurückkehren kann, gehört ein Hinweis zur Verhütung dazu.
Primäres Abstillen
Ist Stillen kontraindiziert oder nicht gewünscht, etwa nach einer Totgeburt, wird die Laktation kurzzeitig mit Cabergolin unterdrückt. Bromocriptin ist dafür wegen seltener schwerer kardiovaskulärer und neurologischer UAW (Schlaganfall, Herzinfarkt, Krampfanfälle) kein Routinemittel mehr.
Teste dich
Aussage 1
Bromocriptin wird wegen seiner sehr langen Halbwertszeit nur ein- bis zweimal pro Woche eingenommen.
Das gilt für Cabergolin. Bromocriptin wirkt kurz und muss mehrmals täglich eingenommen werden.
Zuordnen
Aussage 3
Aripiprazol eignet sich zur Umstellung, weil es als partieller D2-Agonist Prolactin eher senkt.
Als partieller Agonist erhält Aripiprazol eine Restaktivierung der D2-Rezeptoren an der Hypophyse und kann eine Hyperprolaktinämie sogar zurückbilden.
Aussage 4
Bei primärer Hypothyreose steigt Prolactin, weil das erhöhte TRH die laktotrophen Zellen stimuliert.
TRH stimuliert neben den thyreotropen auch die laktotrophen Zellen. Mit der Substitution von Schilddrüsenhormon sinken TRH und Prolactin.
Reihenfolge
Aussage 6
Eine symptomlose Makroprolaktinämie muss nicht behandelt werden.
Makroprolactin ist ein Komplex aus Prolactin und IgG, der im Immunoassay mitgemessen wird, aber kaum biologisch aktiv ist.
Aussage 7
Domperidon erhöht Prolactin kaum, weil es die Blut-Hirn-Schranke nicht überwindet.
Die Hypophyse liegt außerhalb der Blut-Hirn-Schranke. Domperidon blockiert dort die D2-Rezeptoren der laktotrophen Zellen und erhöht Prolactin stark.
Warum?
Prüferin fragt
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