Neuropathische Schmerzen
Neuropathischer Schmerz entsteht durch eine Läsion des somatosensorischen Systems selbst und braucht deshalb andere Arzneistoffe als der nozizeptive Schmerz. Im Kern geht es darum, die Erstlinie (Gabapentinoide, Trizyklika, Duloxetin) und die topischen Optionen aus den Pathomechanismen abzuleiten, mit der Trigeminusneuralgie als Sonderfall.
Dein roter Faden
- Definition und Formen: Neuropathischer Schmerz folgt aus einer Läsion des somatosensorischen Systems, peripher (diabetische Polyneuropathie, Post-Zoster-Neuralgie, Trigeminusneuralgie) oder zentral (nach Schlaganfall, MS).
- Pathomechanismen: Hochregulierte Na⁺-Kanäle erzeugen ektope Entladungen, hochreguliertes α2δ-1 steigert die Transmitterfreisetzung im Hinterhorn, dazu zentrale Sensibilisierung und geschwächte deszendierende Hemmung.
- Diagnostik: Typisch ist das Nebeneinander von Plus- und Minussymptomen; Screening mit painDETECT oder DN4.
- Erstlinie: Gabapentinoide, Trizyklika und Duloxetin greifen je einen Mechanismus an; Wahl nach Komorbidität, einschleichen, bei Teilwirkung Klassenwechsel oder Kombination, Opioide nur als Reserve.
- Unwirksam: NSAR und Paracetamol hemmen die Prostaglandin-Sensibilisierung im Gewebe, der neuropathische Schmerz entsteht aber im Nerv.
- Topisch: Lidocain-Pflaster blockiert Na⁺-Kanäle lokal, hochkonzentriertes Capsaicin defunktionalisiert über TRPV1 die epidermalen Fasern.
- Trigeminusneuralgie: Neurovaskuläre Kompression mit fokaler Demyelinisierung und Attacken, daher Carbamazepin oder Oxcarbazepin als gebrauchsabhängige Na⁺-Kanal-Blocker.
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Überblick
Neuropathischer Schmerz ist Schmerz als direkte Folge einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems. Anders als beim nozizeptiven Schmerz, bei dem intakte Nozizeptoren eine Gewebeschädigung melden, entsteht er im geschädigten Nerv oder in zentralen Bahnen. Er verläuft meist chronisch und spricht auf klassische Analgetika kaum an (Grundlagen: Schmerzentstehung).
- Periphere Formen: schmerzhafte diabetische Polyneuropathie (häufigste Form, bei Diabetes mellitus), Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie, Trigeminusneuralgie, Nervenverletzung und die Post-Zoster-Neuralgie (Schmerz, der im betroffenen Dermatom über die Abheilung des Zosters hinaus, meist länger als drei Monate, anhält).
- Zentrale Formen: Schmerz nach Schlaganfall, bei multipler Sklerose oder nach Rückenmarkverletzung.
- Plus- und Minussymptome: Plus sind brennender Dauerschmerz, einschießende Attacken, Allodynie (Schmerz durch Berührung) und Hyperalgesie, Minus sind Taubheit und Hypästhesie im selben Areal. Typisch ist das Nebeneinander beider.
- Screening: Fragebögen wie painDETECT oder DN4; die quantitative sensorische Testung erfasst das sensible Profil apparativ.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Nach der Nervenschädigung entstehen Schmerzsignale ohne adäquaten Reiz. Die Kette erklärt, warum Arzneistoffe wirken, die Erregbarkeit und Übertragung dämpfen.
- Läsion: Hyperglykämie, Varizella-Zoster-Virus, Kompression oder Neurotoxine schädigen Axone und Myelin.
- Na⁺-Kanäle ↑: Geschädigte Neurone bauen vermehrt und veränderte spannungsabhängige Na⁺-Kanäle (u. a. Nav1.7, Nav1.8) ein, gebündelt an Neuromen und Demyelinisierungsherden → Erregungsschwelle sinkt.
- Ektope Entladung: Spontanaktivität ohne Reiz → brennender Dauerschmerz und einschießende Attacken.
- α2δ-1 ↑: In den Spinalganglien wird die α2δ-1-Untereinheit spannungsabhängiger Ca²⁺-Kanäle hochreguliert → präsynaptisch im Hinterhorn mehr Glutamat und Substanz P.
- Zentrale Sensibilisierung: Hinterhornneurone werden übererregbar (Allodynie, Details unter Schmerzentstehung); zusätzlich ist die deszendierende noradrenerge und serotonerge Hemmung aus dem Hirnstamm abgeschwächt.
Aktionspotenziale, die nicht am Rezeptorende, sondern an einer geschädigten Stelle des Neurons (Neurom, Demyelinisierungsherd, Spinalganglion) spontan entstehen, getragen von hochregulierten Na⁺-Kanälen.
Bei der klassischen Trigeminusneuralgie (blitzartige, Sekunden dauernde Attacken im Versorgungsgebiet des N. trigeminus, ausgelöst durch Kauen, Sprechen oder Berührung) komprimiert meist eine Gefäßschlinge die Nervenwurzel am Hirnstamm. Die fokale Demyelinisierung erlaubt ektope Entladungen und ephaptische Überleitung zwischen benachbarten Fasern, daher der streng attackenförmige Charakter.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| α2δ-1-Untereinheit präsynaptischer Ca²⁺-Kanäle | Calciumkanalblockierende Antiepileptika (Pregabalin, Gabapentin) | Transmitterfreisetzung im Hinterhorn ↓ |
| Deszendierende Hemmung (Noradrenalin, Serotonin) | Trizyklische Antidepressiva, Duloxetin | Wiederaufnahme ↓ → Hemmung verstärkt |
| Hochregulierte Na⁺-Kanäle | Lokalanästhetika (Lidocain-Pflaster), Natriumkanalblockierende Antiepileptika (Carbamazepin) | ektope Entladungen ↓ |
| TRPV1 an nozizeptiven Hautfasern | Capsaicin-Pflaster (hochkonzentriert) | Defunktionalisierung epidermaler Fasern |
| µ-Opioidrezeptor | Schwach und stark wirksame Opioide | Schmerzübertragung ↓ (Reserve) |
Therapie
Schmerzfreiheit ist selten erreichbar. Ziel nach der DGN-Leitlinie ist eine Schmerzreduktion um mindestens 30 % sowie besserer Schlaf, Funktion und Lebensqualität; das WHO-Stufenschema der Schmerztherapie passt hier nicht.
- Aufklären: über UAW und den verzögerten Wirkeintritt, sonst wird zu früh abgesetzt.
- Erstlinie nach Komorbidität wählen: Gabapentinoid, Trizyklikum oder Duloxetin; bei lokalisiertem Schmerz zuerst oder zusätzlich topisch.
- Einschleichen: niedrig beginnen, langsam steigern; Wirkung erst nach vollständiger Eindosierung beurteilen.
- Teilwirkung: Wechsel in eine andere Klasse oder Kombination (etwa Gabapentinoid plus Antidepressivum: synergistisch, niedrigere Einzeldosen, weniger UAW).
- Reserve: Opioide, nur nach Versagen der Erstlinie.
Die drei Erstlinienklassen greifen je einen anderen Mechanismus der Kette an. Gewählt wird nach Begleiterkrankung: Depression spricht für Duloxetin, Schlafstörung für das sedierende Amitriptylin oder Pregabalin, höheres Alter und Herzkrankheit gegen Trizyklika.
| Klasse | Stellenwert | Begründung und Beachten |
|---|---|---|
| Gabapentinoide (Pregabalin, Gabapentin) | 1. Wahl | dämpfen die über α2δ-1 gesteigerte Transmitterfreisetzung; renal eliminiert, kaum CYP-Interaktionen → Dosis an Nierenfunktion; Schwindel, Sedierung, Ödeme, Missbrauchspotenzial |
| Trizyklika (Amitriptylin) | 1. Wahl | NA/5-HT-Wiederaufnahme ↓ plus Na⁺-Kanalblockade; analgetisch unabhängig von Depression; anticholinerg und kardiotoxisch → ungünstig bei Älteren, BPH, Glaukom, KHK |
| Duloxetin | 1. Wahl (zugelassen bei diabetischer Polyneuropathie) | stärkt die deszendierende Hemmung ohne anticholinerges Profil; Übelkeit; CYP1A2-Substrat (Fluvoxamin, Ciprofloxacin meiden) |
| Tramadol, starke Opioide | 3. Wahl, Reserve | Langzeitnutzen nicht belegt, Toleranz, Abhängigkeit; Tramadol plus Duloxetin oder Trizyklikum → Serotoninsyndrom |
| Carbamazepin, Oxcarbazepin | Einzelfall; Mittel der Wahl bei Trigeminusneuralgie | bei Polyneuropathie geringe Evidenz; Hyponatriämie, Blutbild, Enzyminduktion (Carbamazepin) |
Topische und spezielle Therapie
Bei umschriebenem Schmerz, typisch der Post-Zoster-Neuralgie, wirken Pflaster lokal ohne systemische Belastung.
- Lidocain-Pflaster: blockiert die hochregulierten Na⁺-Kanäle oberflächlicher Fasern und dämpft ektope Entladungen und Allodynie; kaum systemische Spiegel, daher fast nur lokale Hautreaktionen (Lokalanästhetika).
- Capsaicin-Pflaster (hochkonzentriert): TRPV1-Agonist; die massive Aktivierung führt über Ca²⁺-Überladung zum reversiblen Rückzug der epidermalen Nervenendigungen (Defunktionalisierung), die Wirkung hält nach einmaliger Anwendung durch Fachpersonal Wochen bis Monate. UAW: starkes Brennen und Rötung bei der Applikation, daher Kühlung oder Lokalanästhesie vorab, Handschuhe.
- Trigeminusneuralgie: Carbamazepin ist Mittel der Wahl, Oxcarbazepin die besser verträgliche Alternative mit weniger Enzyminduktion, aber häufiger Hyponatriämie; bei Versagen operative Dekompression.
Antwort anzeigen
Die Trigeminusneuralgie beruht auf hochfrequenten ektopen Entladungen an einem umschriebenen Demyelinisierungsherd. Carbamazepin blockiert Na⁺-Kanäle gebrauchsabhängig, also bevorzugt in schnell feuernden Fasern, und unterdrückt damit genau die Attacken (Mechanismus). Bei der Polyneuropathie tragen α2δ-Hochregulation, zentrale Sensibilisierung und gestörte deszendierende Hemmung mit; die Evidenz ist gering, und bei polymedizierten Diabetikern stören Enzyminduktion und Hyponatriämie.
Unwirksam und schädigend
Nicht-Opioid-Analgetika wie NSAR, Coxibe, Paracetamol und Metamizol werden nicht empfohlen (Nichtopioid-Analgetika). Sie hemmen die Prostaglandin-vermittelte Sensibilisierung von Nozizeptoren im entzündeten Gewebe, der neuropathische Schmerz entsteht aber im Nerv selbst. Ebenfalls nicht empfohlen sind SSRI, Mirtazapin, Topiramat und Levetiracetam; Cannabinoide nur im Einzelfall nach Versagen aller anderen Optionen.
Neuropathischer Schmerz entsteht im Nerv, nicht im Gewebe: Es wirken Stoffe, die Erregbarkeit und Übertragung dämpfen (α2δ-Liganden, Na⁺-Kanal-Blocker, NA/5-HT-Wiederaufnahmehemmer), keine COX-Hemmer.
In der Medikationsanalyse an neurotoxische Arzneistoffe als Auslöser denken:
| Arzneistoff | Grund der Neuropathie |
|---|---|
| Platinverbindungen (Oxaliplatin, Cisplatin) | Schädigung der Spinalganglien |
| Mitosehemmstoffe (Taxane, Vincristin) | Mikrotubuli gestört → axonaler Transport ↓ |
| Isoniazid | Pyridoxinmangel → Vitamin B6 begleitend |
| Metronidazol (Langzeit), Fluorchinolone | axonale Schädigung |
Ein 76-jähriger Kunde mit Typ-2-Diabetes, benigner Prostatahyperplasie und eGFR 40 ml/min legt ein neues Rezept über Amitriptylin vor. Gegen das Brennen der Füße nimmt er seit Wochen Ibuprofen aus der Selbstmedikation, das kaum hilft.
- Passt Amitriptylin zu diesem Patienten?
- Welche Alternativen bieten sich an, und was raten Sie zum Ibuprofen?
Lösung anzeigen
- Eher nicht: Die anticholinerge Wirkung kann bei Prostatahyperplasie einen Harnverhalt auslösen, dazu kommen Sturz- und Delirrisiko sowie Kardiotoxizität im Alter. Rücksprache mit dem Arzt ist angezeigt.
- Duloxetin (zugelassen bei diabetischer Polyneuropathie, nicht anticholinerg) oder ein Gabapentinoid mit an die Nierenfunktion angepasster Dosis, jeweils eingeschlichen. Ibuprofen wirkt beim neuropathischen Schmerz nicht und belastet bei eingeschränkter Nierenfunktion und Diabetes zusätzlich die Niere, daher absetzen.
Teste dich
Aussage 1
Gabapentinoide wirken beim neuropathischen Schmerz, weil sie die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin hemmen.
Gabapentinoide binden an die hochregulierte α2δ-1-Untereinheit präsynaptischer Ca²⁺-Kanäle und senken die Transmitterfreisetzung. Die Wiederaufnahmehemmung ist das Prinzip von Duloxetin und den Trizyklika.
Zuordnen
Aussage 3
Nach einer Nervenläsion werden in geschädigten Neuronen spannungsabhängige Na⁺-Kanäle hochreguliert, was ektope Entladungen begünstigt.
Die vermehrten und veränderten Na⁺-Kanäle senken die Erregungsschwelle, an Neuromen und Demyelinisierungsherden entstehen spontane Aktionspotenziale.
Lückentext
Aussage 5
Bei der klassischen Trigeminusneuralgie komprimiert meist eine Gefäßschlinge die Nervenwurzel, die fokale Demyelinisierung erklärt die Attacken.
Am Demyelinisierungsherd entstehen ektope Entladungen und ephaptische Überleitung, daher die blitzartigen, getriggerten Schmerzattacken.
Warum?
Aussage 7
NSAR sind beim neuropathischen Schmerz unwirksam, weil der Schmerz nicht durch Prostaglandin-vermittelte Sensibilisierung im Gewebe, sondern im geschädigten Nerv entsteht.
Die COX-Hemmung erreicht den Schmerzgenerator (ektope Entladungen, zentrale Übererregbarkeit) nicht, die Risiken der Dauertherapie bleiben.
Aussage 8
Hochkonzentriertes Capsaicin wirkt als TRPV1-Antagonist und blockiert so die Schmerzweiterleitung.
Capsaicin ist ein TRPV1-Agonist. Die massive Aktivierung führt über Ca²⁺-Überladung zum reversiblen Rückzug der epidermalen Nervenendigungen (Defunktionalisierung).
Prüferin fragt
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