Bipolare Störung
Die bipolare Störung verläuft in manischen, hypomanen und depressiven Episoden und wird deshalb nach Phasen behandelt: antimanisch, antidepressiv und phasenprophylaktisch. Im Kern stehen Lithium als Goldstandard der Prophylaxe, Quetiapin in der bipolaren Depression und das Switch-Risiko unter Antidepressiva.
Dein roter Faden
- Formen: Bipolar I mit mindestens einer Manie, Bipolar II mit Hypomanie und Depression, Zyklothymie unterschwellig; Rapid Cycling und gemischte Episoden sind schwer behandelbar und suizidgefährlich.
- Pathophysiologie: genetische Disposition plus Auslöser wie Schlafentzug oder Antidepressiva; Manie mit dopaminerger und glutamaterger Überaktivität, Depression mit Monoaminmangel.
- Angriffspunkte nach Phase: antimanisch Atypika, Haloperidol, Lithium, Valproat; antidepressiv Quetiapin, Lamotrigin; phasenprophylaktisch vor allem Lithium.
- Akute Manie: Atypikum für den raschen Wirkeintritt oder Lithium, Valproat nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter, Benzodiazepine nur adjuvant, Antidepressiva absetzen.
- Bipolare Depression: Prophylaxe optimieren, Quetiapin als erste Wahl; Antidepressiva nur mit Stimmungsstabilisierer, bevorzugt SSRI oder Bupropion wegen des Switch-Risikos.
- Phasenprophylaxe: Lithium als Goldstandard, weil es gegen beide Pole wirkt und als einzige Substanz antisuizidal ist; Spiegel mindestens 0,6 mmol/l, Carbamazepin nur als Reserve.
Kostenlos weiterlesen mit deinem Relaxed-Konto
Lege dir ein kostenloses Konto an, dann ist das ganze 2. Staatsexamen für dich frei. Kein Abo, keine Zahlungsdaten.
Bitte bestätige zuerst deine E-Mail-Adresse
Wir haben dir einen Link geschickt. Mit bestätigter E-Mail-Adresse liest du hier gleich weiter.
Überblick
Die bipolare affektive Störung ist eine rezidivierende Erkrankung mit Episoden gehobener oder gereizter Stimmung und gesteigerten Antriebs (Manie, Hypomanie) sowie depressiven Episoden, oft getrennt durch weitgehend symptomfreie Intervalle. Eingeteilt wird nach der Schwere der Hochphasen und nach dem Verlauf:
- Bipolar I: mindestens eine manische Episode (ausgeprägt, oft psychotisch, häufig stationär behandlungsbedürftig), meist zusätzlich depressive Episoden.
- Bipolar II: depressive Episoden und mindestens eine Hypomanie, also eine abgeschwächte Hochphase ohne psychotische Symptome und ohne schwere Beeinträchtigung im Alltag.
- Zyklothymie: über Jahre anhaltende Stimmungsschwankungen unterhalb der Schwelle einer Episode.
- Rapid Cycling: mindestens vier Episoden pro Jahr; schwerer behandelbar und durch Antidepressiva begünstigt.
- Gemischte Episode: manische und depressive Symptome zugleich (getrieben und hoffnungslos), Phase mit besonders hohem Suizidrisiko.
Die Lebenszeitprävalenz liegt im niedrigen einstelligen Prozentbereich, das Suizidrisiko ist um ein Vielfaches erhöht. Eine depressive Episode gilt erst dann als unipolare Depression, wenn nie eine (hypo)manische Phase auftrat. Psychotische Symptome nur innerhalb affektiver Episoden sprechen gegen eine Schizophrenie.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Für die Pharmakotherapie genügt das Bild einer genetisch angelegten Instabilität der Stimmungsregulation, die durch Auslöser in eine Episode kippt.
- Disposition: hohe Heritabilität, polygen; Verwandte ersten Grades haben ein deutlich erhöhtes Risiko.
- Auslöser: gestörte zirkadiane Rhythmik (Schlafentzug, Schichtarbeit, Zeitzonenwechsel), Stress, Substanzen; Antidepressiva und dopaminerge Stoffe können eine Manie auslösen.
- Manie: dopaminerge und glutamaterge Überaktivität → Antrieb ↑, Schlafbedürfnis ↓, Enthemmung.
- Depression: verminderte monoaminerge Transmission, klinisch ähnlich der unipolaren Form.
- Progression: jede Episode senkt die Schwelle für die nächste, die Intervalle werden kürzer.
Daraus folgen drei Ziele mit teils unterschiedlichen Wirkstoffen: antimanisch, antidepressiv und phasenprophylaktisch. Stimmungsstabilisierer dämpfen intrazelluläre Signalwege oder die neuronale Erregbarkeit, Antipsychotika die dopaminerge Überaktivität.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Intrazelluläre Signalwege (Inositol, GSK-3) | Lithium | antimanisch, phasenprophylaktisch, antisuizidal |
| D₂- und 5-HT₂A-Rezeptoren | Antipsychotika der 2. Generation, Haloperidol | rasch antimanisch; Quetiapin auch antidepressiv |
| GABA-Transmission, Na⁺-Kanäle | Valproat | antimanisch, prophylaktisch |
| Spannungsabhängige Na⁺-Kanäle, Glutamatfreisetzung | Lamotrigin, Carbamazepin | Lamotrigin gegen Depression; Carbamazepin antimanisch |
| GABA_A-Rezeptor | Benzodiazepine | sedierend, adjuvant antimanisch |
| Monoamin-Wiederaufnahme | SSRI, Bupropion | antidepressiv, nur mit Stimmungsstabilisierer |
Therapie
Die deutsche S3-Leitlinie trennt die Akuttherapie einer Episode klar von der Phasenprophylaxe. Ziel ist die Remission und langfristig die funktionelle Genesung, angestrebt wird eine Monotherapie.
Schon in der Akutphase an die Prophylaxe denken: Was die Episode beendet und vertragen wird, wird oft weitergegeben.
Akute Manie
In der Manie zählt der rasche Wirkeintritt, weil Patientinnen sich selbst und anderen schaden können (Geld, Verkehr, Beziehungen).
- Atypische Antipsychotika: Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon u. a. als Monotherapie; wirken innerhalb von Tagen, sedieren teils erwünscht. Haloperidol gleichrangig, aber mit mehr extrapyramidalen Störungen.
- Lithium: gleichwertig wirksam, setzt aber langsamer ein; Vorteil, dass es direkt in die Prophylaxe übergeht.
- Valproat: rasch antimanisch, für Frauen im gebärfähigen Alter nicht geeignet.
- Kombination: bei schwerer Manie Stimmungsstabilisierer plus Olanzapin oder Risperidon.
- Benzodiazepine: nur adjuvant und kurz gegen Agitation und Schlaflosigkeit, weil sie nicht stimmungsstabilisierend wirken und abhängig machen können.
- Antidepressiva: absetzen, weil sie die Manie unterhalten.
Bipolare Depression
Zuerst wird eine bestehende Prophylaxe optimiert (Dosis, Serumspiegel). Lithium allein empfiehlt die Leitlinie in der akuten Depression nicht, als laufende Prophylaxe wird es aber wegen der Suizidprotektion fortgeführt.
- Quetiapin: Mittel der ersten Wahl mit der höchsten Evidenz, wirkt antidepressiv ohne Switch-Risiko.
- Lamotrigin: möglich, wegen langsamer Eindosierung (Hautreaktionen) aber ohne raschen Effekt.
- Antidepressiva: nur zusätzlich zu einem Stimmungsstabilisierer; bevorzugt SSRI (Fluoxetin, Sertralin) oder Bupropion, nachrangig Venlafaxin und trizyklische Antidepressiva.
Umschlag einer Depression in eine Manie, Hypomanie oder gemischte Episode, ausgelöst vor allem durch Antidepressiva mit noradrenerger Komponente und ohne stimmungsstabilisierenden Schutz.
Eine Kundin mit bekannter Bipolar-II-Störung legt ein Rezept über Venlafaxin vor. Eine stimmungsstabilisierende Medikation ist nicht dokumentiert, sie berichtet von einer schweren depressiven Phase.
- Was ist an der Verordnung problematisch?
- Welche Alternative können Sie der Ärztin begründet vorschlagen?
Lösung anzeigen
- Ein Antidepressivum als Monotherapie birgt bei bipolarer Störung ein Switch-Risiko, das für Venlafaxin besonders hoch ist. Es kann zudem Rapid Cycling begünstigen, daher ist Rücksprache mit der verordnenden Ärztin nötig.
- Erste Wahl in der bipolaren Depression ist Quetiapin, das antidepressiv wirkt und zugleich vor Manien schützt. Soll es ein Antidepressivum sein, dann ein SSRI oder Bupropion zusammen mit einem Stimmungsstabilisierer.
Phasenprophylaxe
Die Prophylaxe ist nach jeder manischen Episode und bei wiederholten Episoden indiziert und meist langfristig.
| Mittel | Stellenwert | Begründung |
|---|---|---|
| Lithium | erste Wahl | schützt vor beiden Polen, einzig belegte antisuizidale Wirkung |
| Quetiapin | Alternative | wenn die Akutepisode darunter remittierte und es vertragen wurde |
| Lamotrigin | bei depressiver Polarität | schützt vor depressiven, kaum vor manischen Episoden |
| Valproat | Alternative | weniger wirksam als Lithium, teratogen |
| Weitere Atypika | nach Ansprechen in der Akutphase | schützen vor allem vor Manien |
| Carbamazepin | Reserve | nur bei Versagen oder Kontraindikation von Lithium zugelassen; Sedierung, Enzyminduktion |
Bei partiellem Erfolg wird kombiniert, etwa Lithium plus Valproat oder plus Quetiapin.
Antwort anzeigen
Lithium schützt vor manischen und depressiven Episoden und war Valproat im direkten Vergleich überlegen. Entscheidend ist, dass es als einzige Substanz das Suizidrisiko belegt senkt, bei einer Erkrankung mit vielfach erhöhter Suizidrate. Valproat scheidet bei Frauen im gebärfähigen Alter wegen der Teratogenität ohnehin aus. Der Preis ist die enge therapeutische Breite von Lithium mit regelmäßigen Spiegelkontrollen.
Serumspiegel
Stimmungsstabilisierer werden über den Serumspiegel gesteuert (TDM):
- Lithium: in der Prophylaxe mindestens 0,6 mmol/l, gemessen als Talspiegel etwa 12 Stunden nach der letzten Einnahme.
- Valproat, Carbamazepin: ebenfalls spiegelkontrolliert; Carbamazepin induziert seinen eigenen Abbau, daher nach einigen Wochen erneut messen.
- Non-Response: zuerst den Spiegel prüfen, dann wechseln oder ergänzen.
Arzneimittel, die den Verlauf verschlechtern
In der Medikationsanalyse fallen vor allem Stoffe auf, die eine Manie auslösen:
| Arzneimittel | Risiko | warum |
|---|---|---|
| Antidepressiva ohne Stimmungsstabilisierer | Switch, Rapid Cycling | Monoamine ↑ |
| Glucocorticoide, hochdosiert | Manie, Depression | zentral stimmungsaktivierend |
| Psychostimulanzien | Manie | Dopamin, Noradrenalin ↑ |
| Levodopa, Dopaminagonisten | Manie, Impulskontrollstörung | dopaminerge Stimulation |
| Abruptes Absetzen von Lithium | Rebound-Manie, Suizidalität | Wegfall der Stabilisierung |
Teste dich
Lückentext
Aussage 2
Carbamazepin ist in der Phasenprophylaxe nur zugelassen, wenn Lithium versagt hat oder nicht gegeben werden darf.
Carbamazepin ist das Reservemittel; zusätzlich sprechen Sedierung und Enzyminduktion gegen den frühen Einsatz.
Aussage 3
Rapid Cycling bezeichnet mindestens vier Episoden pro Jahr und wird durch Antidepressiva begünstigt.
So ist Rapid Cycling definiert; Antidepressiva ohne Stimmungsstabilisierer können es fördern.
Warum?
Aussage 5
Venlafaxin ist wegen seines geringen Switch-Risikos das bevorzugte Antidepressivum in der bipolaren Depression.
Falsch: Venlafaxin ist wegen des höheren Switch-Risikos nachrangig. Bevorzugt werden SSRI oder Bupropion, jeweils zusammen mit einem Stimmungsstabilisierer.
Zuordnen
Aussage 7
Für eine Bipolar-II-Störung genügt neben depressiven Episoden mindestens eine hypomane Episode.
Bipolar II ist durch depressive Episoden und mindestens eine Hypomanie definiert; eine voll ausgeprägte Manie führt zur Diagnose Bipolar I.
Aussage 8
Lamotrigin schützt in der Phasenprophylaxe vor allem vor manischen Episoden.
Falsch: Lamotrigin schützt vor depressiven Episoden, kaum vor manischen. Vor allem manieprotektiv wirken die Atypika.
Prüferin fragt
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️
Teile der Inhalte wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt und werden fortlaufend redaktionell geprüft. Trotz Sorgfalt können Fehler enthalten sein. Wichtige Informationen bitte anhand offizieller Quellen prüfen. Relaxed ins Stex ist ein unabhängiges Angebot und steht in keiner Kooperation mit dem IMPP. Das Angebot ist weder vom IMPP autorisiert noch mit diesem verbunden.