NSAR
NSAR sind saure, reversible und nichtselektive Hemmstoffe von COX-1 und COX-2. Den Kern bilden die Wirkungen und unerwünschten Wirkungen, die sich aus dem Prostaglandinmangel ableiten, sowie die Substanzwahl nach gastrointestinalem und kardiovaskulärem Risiko.
Dein roter Faden
- Einordnung: NSAR sind schwache Säuren (Arylpropionsäuren wie Ibuprofen und Naproxen, Arylessigsäuren wie Diclofenac, Indolessigsäuren wie Indometacin, Oxicame wie Meloxicam), Leitsubstanz ist Ibuprofen.
- Mechanismus: Sie hemmen COX-1 und COX-2 reversibel und kompetitiv im Substratkanal, anders als ASS, die Ser530 irreversibel acetyliert.
- Wirkungen und Indikationen: Weniger PGE₂ wirkt analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch: akute Schmerzen, Dysmenorrhö, Migräneattacke, rheumatische Erkrankungen symptomatisch, akuter Gichtanfall.
- UAW: Aus dem Prostaglandinmangel folgen Ulkus und Blutung, Na⁺- und Wasserretention, Blutdruckanstieg, Nierenversagen, substanzabhängiges kardiovaskuläres Risiko und bei AERD Bronchospasmus durch Leukotrien-Shunting.
- KI und WW: Kontraindiziert bei Ulkus, schwerer Herz-, Nieren- und Leberinsuffizienz und im dritten Trimenon; Blutungsrisiko mit Antikoagulanzien, SSRI und Glucocorticoiden, Nierenrisiko mit RAAS-Hemmern und Diuretika, Spiegelanstieg von Lithium und Methotrexat; bei GI-Risiko PPI.
- Substanzwahl: Naproxen bei kardiovaskulärem Risiko wegen anhaltender TXA₂-Hemmung, niedrig dosiertes Ibuprofen bei GI-Risiko, Diclofenac mit hohem CV-Risiko, Indometacin mit ZNS-UAW.
Kostenlos weiterlesen mit deinem Relaxed-Konto
Lege dir ein kostenloses Konto an, dann ist das ganze 2. Staatsexamen für dich frei. Kein Abo, keine Zahlungsdaten.
Bitte bestätige zuerst deine E-Mail-Adresse
Wir haben dir einen Link geschickt. Mit bestätigter E-Mail-Adresse liest du hier gleich weiter.
Überblick
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind schwache organische Säuren. Sie hemmen reversibel und nichtselektiv die Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2 und senken so die Prostaglandinsynthese. Anders als die nichtsauren Analgetika wirken sie nicht nur analgetisch und antipyretisch, sondern auch deutlich antiphlogistisch. Die COX-Grundlagen stehen bei den Nichtopioid-Analgetika.
- Säurecharakter: pKa etwa 4 bis 5, daher Anreicherung in entzündetem (saurem) Gewebe, in der Magenschleimhaut und in der Niere. Wirkort und UAW-Orte fallen zusammen.
- Arylpropionsäuren (Profene): Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen. Die α-Methylgruppe schafft ein Chiralitätszentrum, wirksam ist das S-Enantiomer.
- Aryl- und Indolessigsäuren: Diclofenac bzw. Indometacin, stark wirksam.
- Oxicame: Enolsäuren ohne Carboxylgruppe (Enolcarbonsäureamide) mit sehr langer Halbwertszeit, z. B. Meloxicam.
- Salicylate: Acetylsalicylsäure mit eigenem, irreversiblem Mechanismus.
Der typische Vertreter ist Ibuprofen, das meistverwendete NSAR mit dem günstigsten gastrointestinalen Profil bei niedriger Dosis.
- Prinzip: Arylpropionsäure, reversible, nichtselektive COX-Hemmung.
- Kinetik: rasch resorbiert, kurze Halbwertszeit, hohe Proteinbindung, Abbau über CYP2C9; Racemat, R-Ibuprofen wird teilweise zum S-Enantiomer invertiert.
- Einsatz: akute Schmerzen, Fieber, Dysmenorrhö, Migräneattacke, entzündlich-rheumatische Beschwerden.
- Besonderheit: auch für Kinder und in der Selbstmedikation; i. v. zum Ductus-Verschluss beim Frühgeborenen.
Vertreter
Allen Vertretern gemeinsam sind die saure Gruppe und damit der Mechanismus. Sie unterscheiden sich in Struktur, Halbwertszeit und COX-2-Präferenz, und das entscheidet über Dosierintervall sowie gastrointestinales und kardiovaskuläres Risiko.
Wirkmechanismus
NSAR binden reversibel und kompetitiv im hydrophoben Kanal der COX-1 und COX-2. Die Carboxylatgruppe bildet eine Ionenbindung zu Arg120 am Kanaleingang, Arachidonsäure erreicht das katalytische Zentrum nicht mehr. Die Hemmung hält nur so lange an, wie Wirkstoff vorhanden ist, und hängt damit von der Halbwertszeit ab.
Darin liegt der Unterschied zu ASS: Sie acetyliert Ser530 irreversibel, in kernlosen Thrombozyten für deren gesamte Lebensdauer. NSAR hemmen die Thrombozyten dagegen nur vorübergehend.
- COX-Hemmung: Arachidonsäure → PGH₂ ↓.
- Prostanoide ↓: PGE₂ und PGI₂, in Thrombozyten TXA₂.
- Peripher: keine Sensibilisierung der Nozizeptoren über EP-Rezeptoren → Analgesie, besonders bei entzündlichem Schmerz.
- Zentral: hypothalamisches und spinales PGE₂ ↓ → Antipyrese, spinale Analgesie.
- Gewebe: Vasodilatation, Gefäßpermeabilität und Ödem ↓ → Antiphlogese.
Wirkungen und Anwendung
Die drei Wirkqualitäten bestimmen die Indikationen. Die Antiphlogese erfordert meist höhere Dosen als die Analgesie.
- Akute Schmerzen: postoperativ, Zahn-, Rücken-, Weichteilschmerz (Schmerztherapie).
- Primäre Dysmenorrhö: sehr gute Evidenz, wirksamer als Paracetamol, weil uterine Prostaglandine die Ursache sind (Zyklusstörungen).
- Migräneattacke: erste Wahl vor Triptanen, Naproxen auch in Kombination mit einem Triptan (Migräne).
- Entzündlich-rheumatische Erkrankungen: Arthrose, rheumatoide Arthritis symptomatisch, bei axialen Spondyloarthritiden erste Wahl. Krankheitsmodifizierend sind sie nicht.
- Akuter Gichtanfall: Mittel der Wahl, die Vertreter sind gleichwertig (Gicht).
- Topisch: Diclofenac- oder Ibuprofen-Gel bei Weichteil- und Gelenkschmerz, geringe systemische Exposition.
- Frühgeborene: Ibuprofen oder Indometacin i. v. verschließen den offenen Ductus arteriosus, weil PGE₂ ihn offen hält.
Pharmakokinetik
Als Säuren verhalten sich NSAR kinetisch ähnlich. Unterschiede in der Halbwertszeit bestimmen das Einsatzprofil.
- Verteilung: Plasmaproteinbindung über 95 %, kleines Verteilungsvolumen. Synovialflüssigkeit und entzündetes Gewebe halten den Wirkstoff länger als das Plasma.
- Halbwertszeit: kurz bei Ibuprofen, Diclofenac und Dexketoprofen (Akutschmerz), lang bei Naproxen, sehr lang bei Oxicamen (Dauertherapie, aber Kumulation bei älteren Menschen).
- Enantiomere: Dexibuprofen und Dexketoprofen sind die reinen S-Enantiomere. Die gleiche Wirkung wird mit weniger Substanz erreicht (Chiralität).
- Metabolismus: überwiegend CYP2C9 und Glucuronidierung. Diclofenac hat einen ausgeprägten First-Pass-Effekt.
- Arzneiformen: schnell freisetzende Formen (Lysinat, Brausetabletten) für raschen Wirkeintritt, Retardformen für die Dauertherapie.
Unerwünschte Wirkungen
Fast alle UAW folgen aus dem Wegfall physiologisch schützender Prostaglandine. Sie sind dosis- und dauerabhängig und häufen sich bei älteren Menschen.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Magen-Darm |
Dyspepsie, Ulkus, GI-Blutung | COX-1-PGE₂/PGI₂ ↓ → Schleim, HCO₃⁻ und Durchblutung ↓, Säure ↑; zusätzlich lokale Ionenfalle im Epithel (NSAR-Ulkus) |
Niere |
Na⁺- und Wasserretention, Ödeme, Blutdruck ↑ | renale PGE₂ ↓ → Natriurese ↓ |
Niere |
akutes Nierenversagen, Hyperkaliämie | prostaglandinabhängige afferente Vasodilatation fällt bei Volumenmangel weg; Renin ↓ |
Herz |
kardiovaskuläre Ereignisse, Dekompensation einer Herzinsuffizienz | Retention plus endotheliales PGI₂ ↓, substanzabhängig (Mechanismus bei den Coxiben) |
Atmung |
Bronchospasmus, Rhinitis | Analgetika-Intoleranz: Shunting zu Leukotrienen |
Blut |
Blutungsneigung | TXA₂ ↓, reversibel |
Leber |
Hepatotoxizität (v. a. Diclofenac) | reaktive Metaboliten (Chinonimine, Acylglucuronide) |
Pseudoallergische, nicht IgE-vermittelte Reaktion auf COX-1-Hemmer mit Asthma, Rhinosinusitis und Nasenpolypen. Durch den Wegfall von PGE₂, das 5-Lipoxygenase und Mastzellen bremst, entstehen vermehrt Cysteinyl-Leukotriene. Die Kreuzreaktion betrifft alle NSAR und ASS.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Kontraindikationen und Wechselwirkungen betreffen die Organe, deren Funktion von Prostaglandinen abhängt: Magen, Niere, Herz-Kreislauf und Gerinnung.
- Ulkus, GI-Blutung: auch in der Anamnese.
- Schwere Herzinsuffizienz: Retention und Wirkverlust der Diuretika.
- Schwere Niereninsuffizienz: bei eGFR < 30 ml/min kontraindiziert.
- Leberzirrhose mit Aszites: Nierenversagen schon bei kurzer Gabe.
- Bekannte Analgetika-Intoleranz.
- Blutungsrisiko: mit Antikoagulanzien, SSRI (Thrombozyten-Serotonin ↓) und Glucocorticoiden (Ulkusrisiko ↑).
- RAAS-Hemmer und Diuretika: Blutdrucksenkung und Diurese ↓, akutes Nierenversagen (Triple Whammy).
- Lithium, Methotrexat: renale Clearance ↓ → toxische Spiegel.
- ASS: Ibuprofen blockiert den Zugang der ASS zu Ser530 und hebt deren Thrombozytenhemmung auf (Details).
- Magenschutz: Bei GI-Risikofaktoren (Alter, Ulkusanamnese, obige Komedikation) wird ein PPI kombiniert.
NSAR können den fetalen Ductus arteriosus vorzeitig verschließen und über eine verminderte fetale Nierenfunktion ein Oligohydramnion auslösen. Im dritten Trimenon sind sie kontraindiziert.
Ein 74-jähriger Kunde nimmt wegen Vorhofflimmerns Phenprocoumon und möchte Ibuprofen gegen Rückenschmerzen kaufen.
- Warum ist das problematisch?
- Was empfehlen Sie?
Lösung anzeigen
- NSAR schädigen die Magenschleimhaut, weil schützende Prostaglandine fehlen, und hemmen zusätzlich die Thrombozytenfunktion. Unter Antikoagulation wird daraus ein deutlich erhöhtes Risiko einer schweren GI-Blutung, das Alter verstärkt es.
- Besser geeignet ist ein nichtsaures Analgetikum wie Paracetamol, lokal eventuell ein topisches NSAR mit geringer systemischer Exposition. Ist ein systemisches NSAR unvermeidbar, dann nur kurz, niedrig dosiert, mit PPI und nach Rücksprache mit dem Arzt.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Die Wahl richtet sich nach dem Risikoprofil der Patientin. Die analgetische Wirksamkeit ist bei äquipotenter Dosis ähnlich.
| Wirkstoff | Halbwertszeit | GI-Risiko | CV-Risiko | Besonderheit |
|---|---|---|---|---|
| Ibuprofen | kurz | niedrig (niedrig dosiert) | hochdosiert ↑ | Kinder, Selbstmedikation |
| Diclofenac | kurz | mittel | hoch, ähnlich Coxiben | Hepatotoxizität, topisch |
| Naproxen | lang | mittel bis hoch | am günstigsten | Migräne mit Triptan |
| Indometacin | kurz | hoch | erhöht | ZNS-UAW (Kopfschmerz, Schwindel) |
| Meloxicam | sehr lang | eher niedrig | erhöht | COX-2-präferent |
Antwort anzeigen
Durch seine lange Halbwertszeit hemmt Naproxen die thrombozytäre COX-1 über das ganze Dosierintervall. TXA₂ bleibt dadurch weitgehend unterdrückt und gleicht die Hemmung des endothelialen PGI₂ aus. Kurz wirkende oder COX-2-präferente Substanzen wie Diclofenac senken PGI₂ stärker als TXA₂ (Coxibe). Der Preis ist ein höheres GI-Risiko, daher bei GI-Risiko eher niedrig dosiertes Ibuprofen plus PPI.
Teste dich
Aussage 1
NSAR vermindern die renale Natriumausscheidung und können so den Blutdruck erhöhen.
Renale PGE₂ fördern die Natriurese. Fällt sie weg, kommt es zu Na⁺- und Wasserretention, Ödemen und Blutdruckanstieg.
Aussage 2
Der Bronchospasmus bei Analgetika-Intoleranz ist eine IgE-vermittelte Allergie.
Die Reaktion ist pseudoallergisch: Durch den Wegfall von PGE₂ wird Arachidonsäure vermehrt zu Cysteinyl-Leukotrienen verstoffwechselt.
Warum?
Aussage 4
Diclofenac hat eine sehr lange Halbwertszeit und eignet sich deshalb zur einmal täglichen Gabe.
Diclofenac hat eine kurze Halbwertszeit. Lang ist sie bei Naproxen, sehr lang bei Oxicamen wie Meloxicam.
Lückentext
Wer bin ich?
Zuordnen
Aussage 8
NSAR können die Lithiumspiegel in den toxischen Bereich anheben.
Sie vermindern die renale Clearance von Lithium und ebenso von Methotrexat.
Aussage 9
NSAR reichern sich als schwache Säuren bevorzugt in entzündetem Gewebe an.
Im sauren Milieu des Entzündungsgewebes liegen sie vermehrt vor und werden dort zurückgehalten, ebenso in Magenschleimhaut und Niere.
Prüferin fragt
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️
Teile der Inhalte wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt und werden fortlaufend redaktionell geprüft. Trotz Sorgfalt können Fehler enthalten sein. Wichtige Informationen bitte anhand offizieller Quellen prüfen. Relaxed ins Stex ist ein unabhängiges Angebot und steht in keiner Kooperation mit dem IMPP. Das Angebot ist weder vom IMPP autorisiert noch mit diesem verbunden.