Cannabinoide und Glucocorticoide als Antiemetika
Cannabinoide (Dronabinol, Nabilon) und Dexamethason ergänzen die Standardantiemetika, ohne deren Rezeptoren zu blockieren. Kern sind der CB1-Mechanismus, der Unterschied im Stellenwert (Dexamethason als fester Kombinationspartner, Cannabinoide als Reserve) und die psychotropen UAW.
Dein roter Faden
- Einordnung: Cannabinoide und Dexamethason sind Ergänzungsantiemetika ohne Blockade klassischer Emesis-Rezeptoren.
- CB1-Mechanismus: Dronabinol und Nabilon aktivieren präsynaptische, Gi/o-gekoppelte CB1-Rezeptoren im dorsalen Vaguskomplex und senken so die Transmitterfreisetzung ins Brechzentrum.
- Dexamethason in Kombinationen: Mechanismus ungeklärt, aber additiv zu Setronen und NK1-Antagonisten in akuter und verzögerter CINV-Phase sowie bei PONV.
- Kinetik: Dronabinol ist hoch lipophil mit First-Pass zum aktiven 11-OH-THC, Dexamethason oral gut verfügbar und lang wirksam.
- UAW: Cannabinoide psychotrop, sedierend, Tachykardie und Hypotonie; Dexamethason kurzfristig Hyperglykämie und Schlafstörung; chronischer Cannabiskonsum kann ein Hyperemesis-Syndrom auslösen.
- KI und WW: Psychosen und schwere Herzerkrankungen; additive Sedierung mit ZNS-Dämpfern; Aprepitant erhöht die Dexamethason-Exposition.
- Stellenwert: Dexamethason ist Standard, Cannabinoide bleiben Reserve bei Versagen oder Unverträglichkeit der Standardantiemetika.
Kostenlos weiterlesen mit deinem Relaxed-Konto
Lege dir ein kostenloses Konto an, dann ist das ganze 2. Staatsexamen für dich frei. Kein Abo, keine Zahlungsdaten.
Bitte bestätige zuerst deine E-Mail-Adresse
Wir haben dir einen Link geschickt. Mit bestätigter E-Mail-Adresse liest du hier gleich weiter.
Überblick
Cannabinoide und Glucocorticoide wirken antiemetisch, ohne einen der klassischen Emesis-Rezeptoren (D₂, 5-HT₃, NK1, H₁, M) zu blockieren. Cannabinoide aktivieren den CB1-Rezeptor im Hirnstamm. Der antiemetische Mechanismus der Glucocorticoide ist ungeklärt. Beide werden fast nur in Kombination eingesetzt, ihr Stellenwert unterscheidet sich aber deutlich.
- Dexamethason: fester Kombinationspartner in der Prophylaxe der CINV (mit 5-HT₃- und NK1-Antagonisten) und der PONV.
- Dronabinol, Nabilon: Reserveantiemetika bei refraktärer CINV, wenn Standardantiemetika versagen oder nicht vertragen werden; zusätzlich appetitsteigernd.
- Abgrenzung: keine D₂-Blockade, daher keine extrapyramidalen UAW; dafür psychotrope Effekte bei den Cannabinoiden.
Typischer Vertreter der Cannabinoide ist Dronabinol (Δ⁹-Tetrahydrocannabinol, THC), Nabilon ist sein synthetisches Analogon.
- Prinzip: partieller Agonist an CB1 (und CB2) → präsynaptisch weniger Transmitterfreisetzung im Brechzentrum.
- Kinetik: hoch lipophil, ausgeprägter First-Pass zum aktiven 11-OH-THC, Speicherung im Fettgewebe.
- Einsatz: ergänzend bei refraktärer CINV und Appetitlosigkeit, als Rezepturarzneimittel (ölige Tropfen, Kapseln).
- Besonderheit: psychotrop; Betäubungsmittel.
Vertreter
Die Vertreter teilen die Rolle als Ergänzungsantiemetika, nicht den Mechanismus. Bei den Cannabinoiden steht der Naturstoff Dronabinol neben dem synthetischen Nabilon, das als Fertigarzneimittel bei CINV zugelassen ist. Unter den Glucocorticoiden ist Dexamethason Standard, weil es lange wirkt und praktisch nicht mineralocorticoid ist.
Wirkmechanismus
Das Endocannabinoid-System ist ein retrograder Modulator synaptischer Übertragung: Postsynaptische Neurone bilden bei Bedarf aus Membranlipiden die Endocannabinoide Anandamid und 2-Arachidonoylglycerol (2-AG), die rückwärts an präsynaptische Rezeptoren binden und die Transmitterfreisetzung bremsen. Abgebaut werden sie durch FAAH und MAGL. Der CB1-Rezeptor ist der neuronale, Gi/o-gekoppelte Cannabinoidrezeptor, CB2 sitzt vor allem auf Immunzellen.
- Bindung: THC und Nabilon aktivieren präsynaptische CB1-Rezeptoren im dorsalen Vaguskomplex (Area postrema, Nucleus tractus solitarii).
- Gi/o-Kopplung: Adenylatcyclase ↓, cAMP ↓; Gβγ öffnet K⁺-Kanäle (GIRK) und schließt spannungsabhängige Ca²⁺-Kanäle.
- Präsynaptische Hemmung: weniger Ca²⁺-Einstrom → Freisetzung von Serotonin, Glutamat und Substanz P ↓.
- Effekt: Erregung des Brechzentrums ↓; über hypothalamische CB1-Rezeptoren zusätzlich Appetit ↑.
Für Glucocorticoide gibt es nur Hypothesen: Hemmung der Prostaglandinsynthese, verminderte Serotoninfreisetzung aus enterochromaffinen Zellen und zentrale Effekte über Glucocorticoidrezeptoren im Nucleus tractus solitarii. Gesichert ist vor allem, dass Dexamethason die Wirkung von Setronen und NK1-Antagonisten additiv verstärkt.
Wirkungen und Anwendung
Antiemetische und appetitsteigernde Wirkung bestimmen den Einsatz, die Evidenz ist für Dexamethason weit besser.
- Dexamethason bei CINV: Prophylaxe der akuten und verzögerten Phase bei hoch und moderat emetogener Therapie; mit einem Setron deutlich wirksamer als das Setron allein (Schemata: CINV).
- Dexamethason bei PONV: Prophylaxe in Kombination (Übelkeit und Erbrechen).
- Cannabinoide bei refraktärer CINV: nur bei Versagen oder Unverträglichkeit von 5-HT₃-Antagonisten, Glucocorticoiden und NK1-Antagonisten, dann ergänzend mit kleinem Zusatznutzen.
- Appetitlosigkeit: Cannabinoide ergänzend (Tumorkachexie).
- Rechtsrahmen: Cannabisarzneimittel sind bei schwerwiegender Erkrankung verordnungsfähig, wenn Standardtherapien nicht ausreichen. Bei neuropathischen Schmerzen raten Leitlinien wegen geringen Nutzens und häufiger zentraler UAW ab.
Antwort anzeigen
Weil die Standardkombination aus Setron, NK1-Antagonist und Dexamethason deutlich wirksamer und besser belegt ist. Cannabinoide hemmen das Brechzentrum nur indirekt über präsynaptische CB1-Rezeptoren und haben eine enge therapeutische Breite: Sedierung, Schwindel und psychotrope Effekte treten schon im wirksamen Bereich auf. Deshalb bleiben sie Reserve bei Versagen oder Unverträglichkeit der Standardantiemetika.
Pharmakokinetik
Die Cannabinoide sind hoch lipophil, Dexamethason ist oral nahezu vollständig verfügbar.
- Dronabinol: langsame, unvollständige Resorption; First-Pass über CYP2C9 und CYP3A4 zu 11-OH-THC (aktiv, psychotrop), dann zu THC-COOH (inaktiv); Umverteilung ins Fettgewebe → lange terminale Halbwertszeit.
- Arzneiform: Rezeptur als ölige Tropfen oder Kapseln; Wirkbeginn verzögert, daher nicht vorschnell nachdosieren.
- Nabilon: höhere orale Bioverfügbarkeit als Dronabinol, Fertigarzneimittel als Kapsel.
- Dexamethason: hohe orale Bioverfügbarkeit → p.o. und i.v. austauschbar; lange biologische Wirkdauer, CYP3A4-Substrat (Glucocorticoide).
Unerwünschte Wirkungen
Die UAW der Cannabinoide folgen aus der breiten zentralen und vaskulären CB1-Wirkung, die des Dexamethasons aus der glucocorticoiden Stoffwechselwirkung.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
ZNS |
Euphorie, Angst, Desorientierung, Psychose | CB1 in limbischem System und Cortex |
ZNS |
Sedierung, Schwindel, Koordinationsstörung | CB1 in Cortex, Basalganglien, Kleinhirn |
Herz · Gefäße |
Tachykardie, orthostatische Hypotonie | Vasodilatation → Reflextachykardie |
Mund · Stoffwechsel |
Mundtrockenheit, Appetit ↑ | CB1 in Speicheldrüsen und Hypothalamus |
Stoffwechsel |
Hyperglykämie (Dexamethason) | Gluconeogenese ↑, Insulinresistenz |
ZNS |
Schlafstörung, Unruhe (Dexamethason) | zentrale Glucocorticoidwirkung |
Paradox kann chronischer Cannabiskonsum selbst Erbrechen auslösen. Der Mechanismus ist unklar, diskutiert werden CB1-Desensibilisierung und eine gestörte hypothalamische Thermoregulation.
Zyklische Episoden schwerer Übelkeit und Erbrechens bei langem, meist täglichem Cannabiskonsum, typisch gelindert durch heißes Duschen. Standardantiemetika wirken schlecht, wirksam ist nur die Abstinenz (Cannabis).
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Kontraindikationen leiten sich aus den zentralen und kardiovaskulären Effekten ab.
- Psychosen (auch anamnestisch): CB1-Aktivierung kann sie auslösen oder verschlechtern.
- Schwere Herzerkrankungen: Tachykardie und Hypotonie belasten KHK und Rhythmusstörungen.
- Schwangerschaft, Stillzeit, Abhängigkeitsanamnese: lipophil, plazenta- und milchgängig; Abhängigkeitspotenzial.
- CYP-Hemmer: Hemmstoffe von CYP3A4 oder CYP2C9 erhöhen die THC-Spiegel.
- Dexamethason und NK1-Antagonisten: Aprepitant hemmt CYP3A4 → Dexamethason-Exposition ↑, daher wird Dexamethason in der Kombination reduziert (NK1-Antagonisten).
Alkohol, Benzodiazepine, Opioide und sedierende Antihistaminika verstärken Sedierung und Koordinationsstörung additiv. Sturzgefahr und eingeschränkte Reaktionsfähigkeit.
Ein 68-jähriger Patient unter Chemotherapie und mit Antihypertensiva erhält erstmals ölige Dronabinol-Tropfen, weil die Standardprophylaxe nicht ausreicht.
- Worauf weisen Sie beim Therapiebeginn hin?
- Nach einer Woche berichtet er über Herzklopfen und Schwindel beim Aufstehen. Wie erklären Sie das?
Lösung anzeigen
- Niedrig beginnen und langsam steigern, weil Wirkung und psychotrope Effekte individuell stark schwanken. Der Wirkbeginn ist verzögert, deshalb nicht nachdosieren, wenn die Wirkung nicht sofort eintritt, und auf Alkohol verzichten.
- Cannabinoide wirken vasodilatierend, das führt zu orthostatischer Hypotonie mit Reflextachykardie, verstärkt durch seine Antihypertensiva. Langsam aufstehen, ärztlich die Dosis überprüfen lassen.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Cannabinoide und Dexamethason unterscheiden sich weniger im Ziel als in Evidenz und Verträglichkeit.
| Merkmal | Cannabinoide | Dexamethason |
|---|---|---|
| Stellenwert | Reserve bei refraktärer CINV | Standard in CINV- und PONV-Prophylaxe |
| Evidenz | gering, kleiner Zusatznutzen | hoch, additiv zu Setron und NK1-Antagonist |
| Verträglichkeit | psychotrop, sedierend, Tachykardie | kurzfristig gut; Hyperglykämie, Schlafstörung |
| Applikation | oral (Rezeptur, Kapsel) | oral oder i.v. |
Dexamethason ist Basis jeder Kombinationsprophylaxe, Cannabinoide sind Reserve.
Teste dich
Aussage 1
Aprepitant senkt die Dexamethason-Exposition, weshalb Dexamethason in der Kombination höher dosiert wird.
Aprepitant hemmt CYP3A4 und erhöht die Dexamethason-Exposition; Dexamethason wird deshalb reduziert.
Warum?
Zuordnen
Aussage 4
Der CB1-Rezeptor ist Gq-gekoppelt und steigert die intrazelluläre Ca²⁺-Konzentration.
CB1 ist Gi/o-gekoppelt: cAMP sinkt, K⁺-Kanäle öffnen, spannungsabhängige Ca²⁺-Kanäle schließen, die Transmitterfreisetzung nimmt ab.
Aussage 5
Dexamethason kann in der Antiemese oral oder intravenös gegeben werden, weil seine orale Bioverfügbarkeit hoch ist.
Die hohe orale Bioverfügbarkeit macht p.o. und i.v. austauschbar.
Wer bin ich?
Aussage 7
Dronabinol wird beim First-Pass zu 11-OH-THC verstoffwechselt, das ebenfalls psychotrop wirkt.
Über CYP2C9 und CYP3A4 entsteht aktives 11-OH-THC, erst THC-COOH ist inaktiv.
Lückentext
Aussage 9
Cannabinoide verursachen über Vasodilatation eine orthostatische Hypotonie mit Reflextachykardie.
Die Vasodilatation senkt den Blutdruck, der Barorezeptorreflex steigert die Herzfrequenz.
Prüferin fragt
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️
Teile der Inhalte wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt und werden fortlaufend redaktionell geprüft. Trotz Sorgfalt können Fehler enthalten sein. Wichtige Informationen bitte anhand offizieller Quellen prüfen. Relaxed ins Stex ist ein unabhängiges Angebot und steht in keiner Kooperation mit dem IMPP. Das Angebot ist weder vom IMPP autorisiert noch mit diesem verbunden.