Schizophrenie
Schizophrenie als Erkrankung mit Positiv-, Negativ- und kognitiven Symptomen. Im Kern stehen die Dopamin- und Glutamathypothese als Grundlage der Angriffspunkte, die Auswahl des Antipsychotikums nach Nebenwirkungsprofil, Clozapin bei Therapieresistenz und die Rezidivprophylaxe, auch als Depot.
Dein roter Faden
- Symptomdimensionen: Positivsymptome (Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen) sprechen gut auf Antipsychotika an, Negativ- und kognitive Symptome kaum.
- Dopamin- und Glutamathypothese: Mesolimbische Dopamin-Überaktivität erklärt die Positiv-, ein mesokortikaler Mangel die Negativsymptome; eine NMDA-Unterfunktion an GABAergen Interneuronen liegt vermutlich vorgeschaltet.
- Angriffspunkte: D₂-Blockade wirkt antipsychotisch, 5-HT₂A-Blockade und D₂-Partialagonismus senken das EPS-Risiko, Benzodiazepine dämpfen die Agitation.
- Auswahl nach Profil: Monotherapie, niedrig dosiert, Response nach 2–4 Wochen prüfen; das Antipsychotikum wird nach EPS-, metabolischem, Prolaktin- und QTc-Profil gewählt.
- Agitation: zuerst deeskalieren, dann Antipsychotikum plus befristet Lorazepam.
- Therapieresistenz: nach Ausschluss einer Pseudoresistenz Clozapin als Monotherapie, Kombination zweier Antipsychotika erst danach.
- Rezidivprophylaxe und UAW: Fortführung des wirksamen Antipsychotikums, Depot bei unsicherer Adhärenz, Biperiden nur akut bei EPS, regelmäßiges metabolisches Monitoring.
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Überblick
Die Schizophrenie ist eine schwere psychische Erkrankung mit Störungen von Denken, Wahrnehmung, Ich-Erleben, Affekt und Antrieb bei meist klarem Bewusstsein. Etwa 1 % der Bevölkerung erkrankt, meist im jungen Erwachsenenalter. Man unterscheidet drei Symptomdimensionen:
- Positivsymptomatik: Wahn, Halluzinationen (vor allem Stimmenhören), Ich-Störungen und formale Denkstörungen. Sie kommen zum normalen Erleben hinzu und sprechen gut auf D₂-Blockade an.
- Negativsymptomatik: Antriebsmangel, Affektverflachung, sozialer Rückzug und Sprachverarmung. Sie bedeuten einen Verlust normaler Funktionen, bestimmen die Langzeitprognose und sprechen schlecht auf Antipsychotika an.
- Kognitive Symptome: Defizite bei Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis und Exekutivfunktionen, die medikamentös kaum beeinflussbar sind.
Auf ein Prodrom mit Leistungsknick und Rückzug folgt die Ersterkrankung, danach kommt es oft zu Rezidiven, besonders nach dem Absetzen. Die Diagnose wird klinisch nach ICD-Kriterien gestellt. Vorher müssen organische und substanzinduzierte Psychosen ausgeschlossen werden, etwa durch Cannabis oder Amfetamine.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Die Ursache ist nicht vollständig geklärt. Zwei Hypothesen erklären, warum Antipsychotika wirken und wo ihre Grenzen liegen.
- Dopaminhypothese: Mesolimbisch sind präsynaptische Dopaminsynthese und -freisetzung erhöht, daraus entstehen die Positivsymptome. Mesokortikal (präfrontal) besteht ein Dopaminmangel, der Negativ- und kognitive Symptome erklärt. Gestützt wird die Hypothese durch die Korrelation der antipsychotischen Wirkstärke mit der D₂-Affinität und durch Psychosen unter Amfetaminen und Levodopa. Sie erklärt aber nicht, warum Negativsymptome auf D₂-Blockade kaum ansprechen.
- Glutamathypothese: Eine Unterfunktion von NMDA-Rezeptoren auf GABAergen Interneuronen enthemmt glutamaterge Projektionen. Sekundär entsteht so die mesolimbische Dopamin-Überaktivität. Belegt wird dies durch NMDA-Antagonisten wie Ketamin, die bei Gesunden sowohl Positiv- als auch Negativsymptome auslösen. Ein glutamaterg wirkendes Antipsychotikum gibt es bislang nicht.
Nach dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell trifft eine genetisch und entwicklungsbedingt erhöhte Vulnerabilität auf Stressoren. Der wichtigste vermeidbare Auslöser ist THC-reiches Cannabis, besonders bei Konsum in der Jugend.
Alle wirksamen Antipsychotika vermindern die D₂-Signalübertragung. Dass sie dies auch in anderen dopaminergen Bahnen tun, erklärt die typischen UAW: nigrostriatal extrapyramidalmotorische Störungen (EPS), tuberoinfundibulär eine Hyperprolaktinämie.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| D₂-Rezeptor mesolimbisch (Blockade) | Antipsychotika der 1. Generation, Antipsychotika der 2. Generation | Positivsymptome ↓ |
| 5-HT₂A-Rezeptor (Blockade) | Antipsychotika der 2. Generation (z. B. Risperidon, Olanzapin, Clozapin) | Dopaminfreisetzung nigrostriatal ↑ → weniger EPS |
| D₂/D₃-Rezeptor (Partialagonismus) | Antipsychotika der 2. Generation (Aripiprazol, Cariprazin) | antagonistisch bei Dopamin-Überschuss, agonistisch bei Mangel |
| GABA-A-Rezeptor (positive Modulation) | Benzodiazepine | Sedierung, Anxiolyse bei Agitation |
Therapie
Ziele sind die rasche Rückbildung der akuten Symptome bis zur Remission und danach die Verhinderung von Rezidiven. Nach der deutschen S3-Leitlinie ist die Pharmakotherapie immer Teil eines Gesamtkonzepts mit Psychotherapie, Psychoedukation und partizipativer Entscheidungsfindung.
Akutbehandlung und Stufenschema
Vor Beginn werden Labor, EKG und bei Frauen ein Schwangerschaftstest erhoben. Danach geht man schrittweise vor:
| Stufe | Vorgehen | Begründung |
|---|---|---|
| Ersterkrankung, Rezidiv | ein Antipsychotikum als Monotherapie, oral, niedrig dosiert | Wirksamkeit ähnlich, UAW dosisabhängig |
| nach 2–4 Wochen | Response prüfen | spätere Besserung ohne frühes Ansprechen unwahrscheinlich |
| Non-Response | erst Pseudoresistenz ausschließen (Adhärenz, Substanzgebrauch, Serumspiegel, Interaktionen), dann überlappend auf ein anderes Antipsychotikum umstellen | keine Dosiseskalation über die Zulassung bei ausreichendem Spiegel |
| Therapieresistenz | Clozapin als Monotherapie (Serumspiegel ≥ 350 ng/ml), bei Unverträglichkeit Olanzapin oder Risperidon | einzige Substanz mit belegter Überlegenheit |
| Clozapin erfolglos oder nicht möglich | Kombination von höchstens zwei Antipsychotika, ggf. Elektrokrampftherapie | Polypharmazie erst als letzte Stufe |
Unzureichende Besserung trotz mindestens zweier Behandlungsversuche mit verschiedenen Antipsychotika in ausreichender Dosis und Dauer bei gesicherter Adhärenz.
Clozapin wirkt über ein breites Rezeptorprofil bei geringer D₂-Besetzung. Man setzt es erst bei Resistenz ein, weil es Agranulozytose und metabolische UAW verursachen kann. Eine Augmentation mit Carbamazepin, Lamotrigin oder Valproat empfiehlt die Leitlinie ausdrücklich nicht.
Auswahl nach Profil
In der Wirkung auf Positivsymptome unterscheiden sich die Antipsychotika kaum (Ausnahme Clozapin). Deshalb entscheiden das UAW-Profil, die Begleiterkrankungen und der Wunsch des Patienten.
- Metabolisches Risiko: Aripiprazol, Cariprazin oder Amisulprid statt Olanzapin, weil die H₁- und 5-HT₂C-Blockade Appetit und Gewicht steigert.
- EPS-Anfälligkeit: Aripiprazol oder Quetiapin statt hochpotenter 1. Generation wie Haloperidol.
- Prolaktin (Kinderwunsch, Osteoporose): Aripiprazol statt Risperidon oder Amisulprid, weil Letztere die außerhalb der Blut-Hirn-Schranke liegende Hypophyse stark blockieren.
- Prädominante Negativsymptomatik: niedrig dosiertes Amisulprid (Blockade präsynaptischer D₂/D₃-Autorezeptoren → mehr Dopamin) oder Cariprazin, starke D₂-Blockade vermeiden. Bei unzureichendem Effekt ist ein Antidepressivum als Add-on möglich (off-label).
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Auf Positivsymptome wirken beide Generationen ähnlich. Hochpotente Substanzen der 1. Generation blockieren D₂ aber auch nigrostriatal stark und verursachen deshalb häufig EPS und Spätdyskinesien, die oft irreversibel sind und die Adhärenz gefährden. Die 2. Generation hat durch 5-HT₂A-Blockade, schnellere Dissoziation vom D₂-Rezeptor oder Partialagonismus weniger motorische UAW, erkauft dies teils mit metabolischen Risiken. Entscheidend ist also das Einzelprofil, nicht die Generation.
Akute Agitation
Zuerst wird nicht-pharmakologisch deeskaliert. Reicht das nicht, kommen Arzneistoffe hinzu:
- Antipsychotikum: bevorzugt oral, auch als Schmelztablette, parenteral nur ausnahmsweise.
- Benzodiazepin als Add-on, meist Lorazepam: Es wirkt sedierend und anxiolytisch ohne zusätzliche EPS, wird wegen Toleranz und Abhängigkeit aber nur befristet gegeben.
Rezidivprophylaxe
Nach dem Absetzen ist das Rezidivrisiko hoch. Fortgeführt wird deshalb das Antipsychotikum, das zur Response geführt hat.
- Depot (lang wirksame Injektion): gleichwertige Alternative zur oralen Gabe, besonders bei unsicherer Adhärenz, weil die Applikation gesichert ist. Gestartet wird erst nach oraler Vorbehandlung mit demselben Wirkstoff. Lipophile Fettsäureester (Haloperidoldecanoat, Paliperidonpalmitat) werden langsam freigesetzt und hydrolysiert.
- Reduktion: nur in kleinen Schritten über Monate, danach mindestens zwei Jahre Rezidiv-Monitoring.
UAW-Management
Die häufigsten Probleme sind motorisch und metabolisch, beide lassen sich gezielt erkennen und behandeln.
- EPS: Frühdyskinesien und Parkinsonoid akut mit Biperiden behandeln, das das cholinerge Übergewicht im Striatum ausgleicht. Nicht als Dauerprophylaxe, weil es anticholinerg wirkt (Kognition ↓, Mundtrockenheit, Missbrauch) und Spätdyskinesien verschlechtern kann. Besser die Dosis senken oder umstellen.
- Metabolisches Monitoring: Gewicht, Taillenumfang, Blutdruck, Nüchternglucose bzw. HbA1c und Lipide vor Beginn und regelmäßig kontrollieren. Bei einer Gewichtszunahme über 3 % zuerst Ernährung und Bewegung, dann Metformin (off-label).
- Weitere Kontrollen: EKG (QTc), Blutbild (unter Clozapin engmaschig), Prolaktin bei Symptomen.
Arzneimittel, die Psychosen auslösen können
In der Medikationsanalyse fallen Substanzen auf, die dopaminerg aktivieren oder NMDA-Rezeptoren hemmen:
| Arzneimittel | warum |
|---|---|
| Levodopa, Dopaminagonisten | mesolimbische D₂-Stimulation |
| Psychostimulanzien (Amfetamine, Methylphenidat) | Dopaminfreisetzung bzw. Wiederaufnahmehemmung |
| Ketamin, Esketamin | NMDA-Antagonismus |
| Glucocorticoide, hochdosiert | zentral erregend |
Ein 26-jähriger Patient bekommt seit einem halben Jahr Haloperidol, Biperiden und Lorazepam. Seine Psychose ist remittiert, er klagt aber über Mundtrockenheit und Konzentrationsprobleme und fragt, ob er alles weiter braucht.
- Welche Verordnungen sind kritisch?
- Was kann die Ärztin stattdessen erwägen?
Lösung anzeigen
- Lorazepam ist nur zur befristeten Behandlung der Agitation gedacht. Nach Monaten drohen Toleranz und Abhängigkeit, daher muss es ausgeschlichen und nicht abrupt abgesetzt werden. Biperiden als Dauerprophylaxe erklärt durch die M-Blockade Mundtrockenheit und Konzentrationsstörung und kann Spätdyskinesien verschlechtern.
- Sinnvoll ist eine überlappende Umstellung auf ein Antipsychotikum mit geringem EPS-Risiko wie Aripiprazol, danach Biperiden ausschleichen. Das Antipsychotikum selbst wird wegen des hohen Rezidivrisikos fortgeführt, bei unsicherer Einnahme auch als Depot.
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Lückentext
Warum?
Zuordnen
Aussage 4
Ein Depot-Antipsychotikum wird erst nach oraler Vorbehandlung mit demselben Wirkstoff begonnen.
So lässt sich die Verträglichkeit prüfen, bevor ein über Wochen wirksames Depot gegeben wird.
Reihenfolge
Aussage 6
Bei Therapieresistenz empfiehlt die Leitlinie eine Augmentation mit Valproat oder Lamotrigin.
Die Leitlinie empfiehlt ausdrücklich keine Augmentation mit Carbamazepin, Lamotrigin oder Valproat. Mittel der Wahl ist Clozapin.
Aussage 7
Biperiden sollte jedem Patienten unter Haloperidol dauerhaft zur EPS-Prophylaxe verordnet werden.
Biperiden wird nur akut bei Frühdyskinesien oder Parkinsonoid gegeben. Dauerhaft wirkt es anticholinerg und kann Spätdyskinesien verschlechtern, deshalb besser die Dosis senken oder umstellen.
Aussage 8
Dass Ketamin bei Gesunden psychoseähnliche Symptome auslösen kann, stützt die Glutamathypothese.
Ketamin ist ein NMDA-Antagonist und löst sowohl Positiv- als auch Negativsymptome aus. Das passt zu einer NMDA-Unterfunktion als Ursache.
Aussage 9
Negativsymptome sprechen auf eine starke D₂-Blockade besser an als Positivsymptome.
Es ist umgekehrt: Positivsymptome sprechen gut auf D₂-Blockade an. Negativsymptome beruhen eher auf einem präfrontalen Dopaminmangel, deshalb soll man bei ihnen eine starke D₂-Blockade vermeiden.
Aussage 10
Bei gesicherter Therapieresistenz wird zunächst Clozapin als Monotherapie eingesetzt.
Clozapin ist die einzige Substanz mit belegter Überlegenheit bei Resistenz. Eine Kombination zweier Antipsychotika folgt erst danach.
Prüferin fragt
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