Malaria
Malaria ist eine von Anopheles-Mücken übertragene Plasmodien-Infektion; in Deutschland ist sie ein Importnotfall. Kern sind der Lebenszyklus als Landkarte der Wirkorte, die Therapie nach Art und Schwere (ACT, Artesunat i.v., Primaquin gegen Hypnozoiten) und die Prophylaxe einschließlich Atovaquon/Proguanil.
Dein roter Faden
- Erreger: Fünf Plasmodium-Arten; P. falciparum verursacht die Malaria tropica, die bei nicht-immunen Reisenden rasch kompliziert verläuft und als Notfall gilt.
- Zyklus: Sporozoiten befallen die Leber, Merozoiten die Erythrozyten; Schizontenruptur verursacht Fieber, Hypnozoiten von P. vivax und P. ovale verursachen Rezidive.
- Komplikationen: Zytoadhärenz über PfEMP1 führt zur Sequestration in Gehirn, Niere und Lunge.
- Wirkorte: Artemisinine und Arylaminoalkohole wirken auf Blutschizonten, Atovaquon/Proguanil zusätzlich auf Leberschizonten, Primaquin auf Hypnozoiten.
- Therapie nach Schwere: Unkomplizierte Malaria tropica oral mit ACT (Alternative Atovaquon/Proguanil), komplizierte mit Artesunat i.v., Malaria tertiana zusätzlich Primaquin nach G6PD-Ausschluss.
- Prophylaxe: Basis Expositionsprophylaxe, bei hohem Risiko Chemoprophylaxe (kausal Atovaquon/Proguanil eine Woche, suppressiv Doxycyclin vier Wochen nach Rückkehr), sonst Notfall-Selbsttherapie.
Kostenlos weiterlesen mit deinem Relaxed-Konto
Lege dir ein kostenloses Konto an, dann ist das ganze 2. Staatsexamen für dich frei. Kein Abo, keine Zahlungsdaten.
Bitte bestätige zuerst deine E-Mail-Adresse
Wir haben dir einen Link geschickt. Mit bestätigter E-Mail-Adresse liest du hier gleich weiter.
Überblick
Malaria ist eine fieberhafte Infektion der Leber und der Erythrozyten durch Plasmodien (einzellige Protozoen), übertragen durch den Stich weiblicher Anopheles-Mücken. Die Plasmodium-Art bestimmt Verlauf und Therapie.
| Art | Form | Besonderheit |
|---|---|---|
| P. falciparum | Malaria tropica | unregelmäßiges Fieber, komplizierte Verläufe, keine Hypnozoiten |
| P. vivax, P. ovale | Malaria tertiana | 48-h-Rhythmus, Hypnozoiten → Rezidive |
| P. malariae | Malaria quartana | 72-h-Rhythmus, Spätrückfälle aus niedriger Blutparasitämie |
| P. knowlesi | Knowlesi-Malaria | Zoonose in Südostasien, kann kompliziert verlaufen |
In Deutschland ist Malaria eine Importkrankheit in der Größenordnung von tausend Fällen pro Jahr, meist Malaria tropica aus Subsahara-Afrika. Bei nicht-immunen Reisenden kann die Malaria tropica binnen Stunden bis Tagen kompliziert verlaufen und ist deshalb ein Notfall.
- Leitsymptom: Fieber nach Tropenaufenthalt, auch Wochen bis Monate nach Rückkehr und trotz Prophylaxe.
- Diagnostik: Dicker Tropfen (Anreicherung, empfindlich) und Blutausstrich (Art, Parasitämie in Prozent); Antigen-Schnelltests nur ergänzend.
- Therapiekontrolle: Parasitämie, Thrombozyten, LDH; unter Artemisininen Entfieberung binnen 48 h.
Malaria mit Organbeteiligung oder hoher Parasitenlast: Bewusstseinstrübung oder Krampfanfall (zerebrale Malaria), Schock, Lungenödem, Nierenversagen, schwere Anämie, Hypoglykämie, Azidose, Spontanblutung oder Hyperparasitämie.
Fieber nach Tropenaufenthalt ist Malaria, bis das Gegenteil bewiesen ist.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Der Lebenszyklus erklärt Fieber, Rezidive und Komplikationen. Jedes Stadium ist ein eigenes Target, und kein Wirkstoff erfasst alle.
- Inokulation: Die Mücke überträgt Sporozoiten, die binnen Minuten Hepatozyten befallen.
- Leberstadium: Gewebeschizonten bilden symptomlos Tausende Merozoiten. Bei P. vivax und P. ovale bleiben einzelne Parasiten als Hypnozoiten ruhend in der Leber und lösen Monate bis Jahre später Rezidive aus.
- Blutstadium: Merozoiten befallen Erythrozyten und reifen über Ringform und Trophozoit zum Schizonten; die Ruptur setzt neue Merozoiten frei und löst den Fieberschub aus.
- Hämoglobinabbau: In der sauren Nahrungsvakuole verdaut der Parasit Hämoglobin und entgiftet das freie Häm durch Polymerisation zu Hämozoin.
- Gametozyten: Geschlechtsformen werden beim nächsten Stich aufgenommen und vermehren sich in der Mücke.
P. falciparum befällt Erythrozyten jeden Alters und baut das Adhäsin PfEMP1 in deren Membran ein. Befallene Zellen haften am Endothel (Zytoadhärenz) und sequestrieren in der Mikrozirkulation von Gehirn, Niere und Lunge. Mikrozirkulationsstörung, Hämolyse und Entzündung erklären die komplizierte Malaria.
P. falciparum ist nahezu überall chloroquinresistent; in Südostasien und zunehmend Ostafrika verzögert eine Teilresistenz den Parasitenabfall unter Artemisininen. Deshalb kombiniert man stets zwei Wirkprinzipien mit unterschiedlicher Halbwertszeit.
Die Klassen ordnen sich nach dem Stadium, das sie treffen:
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Blutschizonten (Endoperoxid) | Artemether, Artesunat, Dihydroartemisinin (Artemisinin-Derivate) | sehr rascher Parasitenabfall |
| Blutschizonten (Häm-Entgiftung) | Lumefantrin, Piperaquin, Chinin, Chloroquin (Aminochinoline und Arylaminoalkohole) | langsamere, anhaltende Elimination |
| Leber- und Blutschizonten (Mitochondrium, Folat) | Atovaquon/Proguanil | Therapie, kausale Prophylaxe |
| Hypnozoiten | Primaquin (8-Aminochinoline) | Rezidivprophylaxe |
| Blutschizonten (langsam) | Doxycyclin (Tetracycline), Clindamycin (Lincosamide) | suppressive Prophylaxe, Kombinationspartner |
Therapie
Ziel ist eine rasche Parasitenelimination, bevor die Malaria kompliziert verläuft, bei Malaria tertiana zusätzlich die Eradikation der Hypnozoiten. Unkomplizierte Malaria wird nach der deutschen Leitlinie oral behandelt, komplizierte initial parenteral, immer mit tropenmedizinischem Konsil.
Akuttherapie nach Art und Schwere
Die Wahl folgt der Art und dem Schweregrad:
| Situation | Therapie | Begründung |
|---|---|---|
| Unkomplizierte M. tropica, Knowlesi | Artemether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin (ACT) | Artemisinin senkt die Parasitenlast rasch, der langlebige Partner beseitigt den Rest; bei Piperaquin QTc-Kontrolle |
| Alternative | Atovaquon/Proguanil | langsamerer Wirkeintritt, daher nicht bei höherer Parasitämie |
| Erbrechen | Artesunat i.v., dann oral | Resorption unsicher |
| Komplizierte Malaria | Artesunat i.v., dann orale Anschlusstherapie | Notfall; Chinin i.v. nur bei schwerer Artemisinin-Allergie |
| Malaria tertiana | ACT oder Atovaquon/Proguanil, danach Primaquin | Blutstadien plus Hypnozoiten |
| Malaria quartana | Dihydroartemisinin/Piperaquin, alternativ Atovaquon/Proguanil | Lumefantrin: kurze Halbwertszeit, Versagensrisiko |
Chloroquin bleibt bei Nicht-tropica-Formen ein Einzelfall, nur nach Ausschluss einer Mischinfektion mit P. falciparum.
Antwort anzeigen
Artemisinine und Lumefantrin wirken nur auf Blutstadien und erreichen die ruhenden Hypnozoiten in der Leber nicht. Ohne Primaquin drohen Rezidive nach Monaten. Vorher muss ein G6PD-Mangel ausgeschlossen werden, weil Primaquin sonst schwere Hämolysen auslöst (Pharmakogenetik); in der Schwangerschaft wird es nicht gegeben.
Antwort anzeigen
Artesunat erfasst auch junge Ringformen und verhindert so ihre Reifung zu endothelhaftenden Stadien; die Parasitenlast fällt schneller, die Letalität sinkt. Chinin verlängert stark die QTc-Zeit und verursacht Hypoglykämien, weil es die Insulinsekretion steigert. Es bleibt der Ausweg bei Artemisinin-Allergie.
Bei komplizierter Malaria zählt die Supportivtherapie mit; Krampfanfälle werden mit Benzodiazepinen behandelt. Nicht empfohlen sind:
- Acetylsalicylsäure zur Fiebersenkung: Thrombozytenhemmung bei ohnehin niedrigen Thrombozyten.
- Hochdosierte Glucocorticoide, Mannitol: längere Komadauer, schlechtere Prognose.
- Phenobarbital: erhöhte Letalität; Phenytoin unter Chinin kontraindiziert.
- Heparine therapeutisch: keine Indikation, DIC ist sehr selten.
Atovaquon/Proguanil
Die fixe Kombination hat keine eigene Seite; sie dient zur Therapie und zur Prophylaxe.
- Atovaquon: lipophiles Hydroxynaphthochinon, Ubichinon-Analogon; hemmt den Cytochrom-bc₁-Komplex der Parasiten-Atmungskette → Kollaps des mitochondrialen Membranpotenzials, die Pyrimidinsynthese (Dihydroorotat-Dehydrogenase) stoppt.
- Proguanil: Biguanid, senkt synergistisch die Schwelle für den Potenzialkollaps; der Metabolit Cycloguanil (über CYP2C19) hemmt die Dihydrofolatreduktase.
- Wirkort: Blut- und Leberschizonten, daher kausale Prophylaxe möglich.
- Kinetik: Atovaquon mit fetthaltiger Mahlzeit einnehmen, weil die Resorption sonst gering ist; Proguanil renal, bei GFR < 30 ml/min Alternativen.
- UAW und WW: gastrointestinal, Kopfschmerz; kein QTc-Effekt, daher Ausweichpräparat bei QTc-Verlängerung. Rifampicin und Metoclopramid senken die Atovaquon-Spiegel.
Atovaquon allein selektiert rasch Resistenzmutationen im Cytochrom-b-Gen. Wer trotz korrekter Atovaquon/Proguanil-Prophylaxe erkrankt, wird mit einem Artemisinin-Präparat behandelt, nicht erneut mit Atovaquon/Proguanil.
Prophylaxe
Die Vorbeugung ruht auf Mückenschutz, je nach Risiko ergänzt durch Medikamente.
- Expositionsprophylaxe: Schutz vor Stichen der dämmerungs- und nachtaktiven Anopheles durch Repellents (DEET, Icaridin), lange Kleidung und Permethrin-imprägnierte Moskitonetze; in jedem Endemiegebiet die Basis.
- Chemoprophylaxe: regelmäßige Einnahme eines Malariamittels vor, während und nach dem Aufenthalt bei hohem Risiko, etwa in Subsahara-Afrika.
- Notfall-Selbsttherapie: Mitführen eines Therapeutikums (Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil) bei geringerem Risiko; Einnahme bei Fieber, wenn ärztliche Hilfe nicht rasch erreichbar ist, danach trotzdem ärztliche Kontrolle.
- Impfstoffe: für Kinder in Endemiegebieten, für Reisende nicht verfügbar (Indikationsimpfungen).
Wie lange die Chemoprophylaxe nach der Rückkehr läuft, hängt vom Wirkort ab:
Trifft schon die Leberschizonten und verhindert den Übertritt ins Blut. Einnahme bis eine Woche nach Rückkehr genügt.
Trifft nur Blutstadien. Einnahme bis vier Wochen nach Rückkehr, bis alle Merozoiten aus der Leber erfasst sind; off-label, UAW bei den Tetracyclinen.
Keines von beiden erreicht Hypnozoiten: Eine Malaria tertiana kann trotz Prophylaxe Monate später auftreten.
Teste dich
Aussage 1
Hypnozoiten werden von P. vivax und P. ovale gebildet, nicht von P. falciparum.
Nur die Erreger der Malaria tertiana bilden ruhende Leberformen, die Rezidive auslösen; deshalb braucht nur sie Primaquin.
Aussage 2
Bei Malaria quartana ist Artemether/Lumefantrin wegen seiner langen Halbwertszeit besonders geeignet.
Lumefantrin hat eine vergleichsweise kurze Halbwertszeit, daher theoretisches Versagensrisiko. Bevorzugt wird Dihydroartemisinin/Piperaquin.
Zuordnen
Aussage 4
Doxycyclin wirkt als kausale Prophylaxe auf die Leberschizonten und kann daher eine Woche nach Rückkehr abgesetzt werden.
Doxycyclin wirkt nur suppressiv auf Blutstadien und muss bis vier Wochen nach Rückkehr eingenommen werden. Kausal wirkt Atovaquon/Proguanil.
Lückentext
Aussage 6
Artesunat intravenös ist das Mittel der Wahl bei komplizierter Malaria tropica.
Artesunat erfasst auch junge Ringformen, senkt die Parasitenlast schneller als Chinin und senkt die Letalität; Chinin bleibt der Ausweg bei Artemisinin-Allergie.
Aussage 7
Atovaquon wird am besten nüchtern eingenommen, weil Nahrung seine Resorption vermindert.
Atovaquon ist sehr lipophil; eine fetthaltige Mahlzeit steigert die Resorption deutlich. Es wird daher mit dem Essen eingenommen.
Warum?
Reihenfolge
Aussage 10
Die Zytoadhärenz P.-falciparum-infizierter Erythrozyten über PfEMP1 erklärt die Organkomplikationen der Malaria tropica.
Befallene Erythrozyten haften am Endothel und sequestrieren in der Mikrozirkulation von Gehirn, Niere und Lunge.
Prüferin fragt
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️
Teile der Inhalte wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt und werden fortlaufend redaktionell geprüft. Trotz Sorgfalt können Fehler enthalten sein. Wichtige Informationen bitte anhand offizieller Quellen prüfen. Relaxed ins Stex ist ein unabhängiges Angebot und steht in keiner Kooperation mit dem IMPP. Das Angebot ist weder vom IMPP autorisiert noch mit diesem verbunden.