Pneumonie
Ambulant erworbene (CAP) und nosokomiale Pneumonie (HAP): Das erwartete Erregerspektrum bestimmt die kalkulierte Antibiotikatherapie. Den Kern bilden Pneumokokken als Leiterreger, die Schweregradeinteilung nach CRB-65, die Makrolid-Kombination bei schwerer CAP und die Kalkulation nach MRE-Risiko bei HAP.
Dein roter Faden
- Einteilung: Nach dem Ort des Erwerbs unterscheidet man CAP, HAP (frühestens 48 h nach Aufnahme) und Pneumonie unter Immunsuppression, weil davon das Erregerspektrum abhängt.
- Erreger: Leiterreger der CAP ist S. pneumoniae, dazu H. influenzae, S. aureus und atypische Erreger; bei HAP kommen gramnegative Erreger, P. aeruginosa und MRSA hinzu.
- Schweregrad: CRB-65 und Organdysfunktion teilen die CAP in leicht (ambulant), mittelschwer (stationär) und schwer (septischer Schock, Beatmung) ein.
- Substanzwahl CAP: leicht Amoxicillin, mit Komorbidität Amoxicillin/Clavulansäure, schwer Piperacillin/Tazobactam oder Ceftriaxon plus Makrolid für 3 Tage; Fluorchinolone nur ohne gleich gute Alternative, Ciprofloxacin nie als Monotherapie.
- HAP: Ohne MRE-Risiko Aminopenicillin/BLI oder Cephalosporin 3a, mit Risiko Piperacillin/Tazobactam, Cefepim oder Meropenem in Kombination, bei MRSA-Verdacht plus Vancomycin oder Linezolid; nach 48 bis 72 h deeskalieren.
- Dauer und Prävention: CAP 5 bzw. 7 Tage mit Oralisierung nach Besserung; Glucocorticoide nicht routinemäßig; Pneumokokken- und Influenzaimpfung beugen vor.
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Überblick
Die Pneumonie ist eine akute Infektion des Lungenparenchyms. Meist ist sie bakteriell, seltener viral bedingt. Für die Antibiotikawahl zählt vor allem der Ort des Erwerbs, denn er bestimmt das Erregerspektrum:
- Ambulant erworbene Pneumonie (CAP, community-acquired): außerhalb des Krankenhauses erworben, bei Patienten ohne schwere Immunsuppression; das Erregerspektrum ist gut vorhersagbar.
- Nosokomiale Pneumonie (HAP, hospital-acquired): frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme; häufiger gramnegative und multiresistente Erreger (MRE).
- Pneumonie unter Immunsuppression: opportunistische Erreger mit eigener Therapie, etwa die Pneumocystis-Pneumonie.
Die CAP gehört zu den häufigsten tödlich verlaufenden Infektionen. Sie wird nach Schweregrad eingeteilt: leicht (ambulant), mittelschwer (stationär) und schwer (akute Organdysfunktion, etwa septischer Schock oder Beatmung).
- Diagnose: Husten, Fieber, Dyspnoe und ein neues Infiltrat im Röntgen-Thorax; CRP und Procalcitonin (PCT) stützen die Diagnose und die Steuerung der Therapiedauer.
- Erregerdiagnostik: bei stationären und schweren Verläufen möglichst vor Therapiebeginn (Blutkulturen, Urin-Antigentest auf Legionellen und Pneumokokken).
Schweregrad-Score der CAP mit je einem Punkt für Confusion, Respiratory rate ≥ 30/min, Blood pressure (systolisch < 90 oder diastolisch ≤ 60 mmHg) und Alter ≥ 65 Jahre. Bei 0 Punkten, ausreichender Oxygenierung und stabiler Komorbidität ist meist eine ambulante Therapie möglich.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Die Erreger gelangen meist durch Mikroaspiration von Oropharynxflora in die Alveolen, Legionellen dagegen über Aerosole. Welche Klasse passt, ergibt sich aus dem erwarteten Erreger:
- CAP: Streptococcus pneumoniae ist mit Abstand am häufigsten, daher muss jede kalkulierte Therapie Pneumokokken erfassen; dazu Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, bei Komorbidität Enterobacterales, außerdem respiratorische Viren.
- HAP: zusätzlich Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter und S. aureus einschließlich MRSA.
- Aspiration: bei Schluckstörung, Bewusstseinsminderung oder Sondenernährung → Mischflora mit Anaerobiern und Enterobacterales.
- MRE-Risiko: antibiotische Vortherapie, längerer Krankenhausaufenthalt, bekannte MRE-Kolonisation, septischer Schock; Pseudomonas-Risiko bei schwerer COPD und Bronchiektasen (zu den MRGN).
Atypische Erreger (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila) sind zellwandlos oder vermehren sich intrazellulär. β-Laktame versagen hier, weil Mykoplasmen das Peptidoglykan als Target fehlt und die kaum zellgängigen β-Laktame intrazelluläre Erreger nicht erreichen. Wirksam sind intrazellulär angereicherte Substanzen: Makrolide, Doxycyclin und Fluorchinolone.
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Pneumokokken sind die häufigsten Erreger und verursachen die schweren Verläufe, während atypische Erreger bei leichter CAP meist mild und oft selbstlimitierend verlaufen. Eine generelle Mitabdeckung bringt dort keinen Vorteil, verbreitert aber das Spektrum und fördert Resistenzen. Erst mit zunehmendem Schweregrad, wenn Legionellen relevant werden, kommt ein Makrolid hinzu.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Pneumokokken, H. influenzae (Zellwandsynthese) | Penicilline (Amoxicillin) | Basis, schmales Spektrum |
| β-Laktamase-Bildner (S. aureus, H. influenzae, Enterobacterales) | β-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen, Cephalosporine | Spektrum erweitert |
| Atypische Erreger (bakterielles Ribosom) | Makrolide, Tetracycline | Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydophila |
| Typische und atypische Erreger (Gyrase) | Fluorchinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin) | Alternative bei Allergie |
| ESBL-Bildner, P. aeruginosa | Carbapeneme, Piperacillin/Tazobactam, Aminoglykoside, Fosfomycin | gramnegative MRE erfasst |
| MRSA | Oxazolidinone, Glykopeptide | MRSA erfasst |
| Überschießende Entzündung | Glucocorticoide | nur in Sondersituationen |
| Influenzavirus (Neuraminidase) | Neuraminidase-Inhibitoren (Influenza) | antiviral ergänzend |
Therapie
Ziel ist eine rasch begonnene kalkulierte Therapie, die Pneumokokken immer erfasst, gefolgt von Deeskalation und kurzer Dauer. Stationär soll die erste Gabe innerhalb von 8 h erfolgen, bei Sepsis innerhalb von 1 h.
Ambulant erworbene Pneumonie
Die deutsche S3-Leitlinie kalkuliert nach Schweregrad und Komorbidität:
| Schweregrad | Kalkulierte Therapie | Alternative |
|---|---|---|
| Leicht, ohne Komorbidität (oral) | Amoxicillin hochdosiert | Doxycyclin oder Makrolid; nachgeordnet Moxifloxacin, Levofloxacin |
| Leicht, mit Komorbidität (Herzinsuffizienz, Schluckstörung, schwere COPD, Bettlägerigkeit) | Amoxicillin/Clavulansäure | Moxifloxacin, Levofloxacin; bei Pseudomonas-Risiko Amoxicillin + Ciprofloxacin |
| Mittelschwer (stationär, initial i. v.) | Aminopenicillin/BLI oder Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim; ggf. + Makrolid | Moxifloxacin, Levofloxacin |
| Schwer (immer i. v.) | Piperacillin/Tazobactam oder Ceftriaxon/Cefotaxim + Makrolid | Fluorchinolon-Monotherapie, nicht im septischen Schock |
- Amoxicillin: erfasst Pneumokokken sicher, weil die Penicillinresistenz in Deutschland sehr selten ist; schmal und gut verträglich.
- BLI-Zusatz: bei Komorbidität häufiger β-Laktamase-bildende H. influenzae, S. aureus und Enterobacterales.
- Makrolid-Kombination: erfasst Legionellen und andere Atypische und wirkt zusätzlich antiinflammatorisch; bei schwerer CAP obligat, bei mittelschwerer fakultativ, ohne Nachweis Atypischer nach 3 Tagen beenden. Azithromycin bevorzugt, weil geringstes Interaktions- und QT-Risiko (Statine, Antikoagulanzien); Erythromycin wird wegen kardialer Toxizität nicht mehr empfohlen.
- Penicillinallergie: Doxycyclin oder Makrolid, Fluorchinolone nachgeordnet; eine anamnestische Allergie hinterfragen und abklären (De-labeling).
- Fluorchinolone: nur ohne gleich gute Alternative (Rote-Hand-Briefe: Sehnenrupturen, Aortenaneurysma, Neuropathie); meiden bei über 80-Jährigen, systemischen Glucocorticoiden, Sportlern und Aortenaneurysma.
Ciprofloxacin ist als Monotherapie der CAP kontraindiziert, weil es Pneumokokken unzureichend erfasst. Orale Cephalosporine werden nicht empfohlen: zu niedrige Zulassungsdosen, Selektion von ESBL und C. difficile, mehr Therapieversagen.
Ebenfalls zur CAP gehören:
- Glucocorticoide: keine routinemäßige Gabe bei hospitalisierter CAP; anerkannt bei septischem Schock und bei begleitender Asthma- oder COPD-Exazerbation, nicht bei schwerer Influenzapneumonie.
- Influenza: bei Hospitalisierten mit Nachweis zusätzlich Oseltamivir, die antibakterielle Therapie läuft weiter.
- Deeskalation: nach Erregernachweis fokussieren, z. B. Pneumokokken → Penicillin G oder Ampicillin i. v., dann Amoxicillin p. o.
- Dauer und Oralisierung: leicht bis mittelschwer 5 Tage, schwer 7 Tage, jeweils mit mindestens 2 Tagen klinischer Stabilität; nach klinischer Besserung auf oral umstellen (Sequenztherapie). Kürzer heißt weniger Resistenzselektion und UAW.
- Prävention: Pneumokokken- und Influenzaimpfung für Ältere und chronisch Kranke.
Nosokomiale Pneumonie
Bei der HAP entscheidet das MRE- und Pseudomonas-Risiko, wie breit kalkuliert wird, weil eine inadäquate Initialtherapie die Prognose verschlechtert.
Aminopenicillin/BLI oder Cephalosporin Gruppe 3a (Ceftriaxon, Cefotaxim); nachrangig Moxifloxacin oder Levofloxacin.
Piperacillin/Tazobactam, Cefepim oder Meropenem, kombiniert mit Ciprofloxacin/Levofloxacin, Fosfomycin oder Aminoglykosid; bei MRSA-Verdacht + Vancomycin oder Linezolid.
- Septischer Schock: ohne weiteren MRE-Risikofaktor Meropenem-Monotherapie, mit weiterem Risikofaktor Kombination.
- Reevaluation: nach 48 bis 72 h deeskalieren, MRSA-Therapie ohne Nachweis absetzen; Dauer 7 bis 8 Tage.
Medikationsanalyse
Einige Dauermedikamente erhöhen das Pneumonierisiko:
| Arzneimittel | warum |
|---|---|
| Inhalative Glucocorticoide bei COPD | lokale Immunsuppression der Atemwege |
| Sedativa, Antipsychotika, Opioide | Vigilanz und Schluckreflex ↓ → Aspiration |
| Protonenpumpeninhibitoren | Säurebarriere ↓ → Keimbesiedlung (Assoziation) |
Teste dich
Warum?
Aussage 2
Bei schwerer CAP wird ein β-Laktam mit einem Makrolid kombiniert, das ohne Nachweis atypischer Erreger nach 3 Tagen abgesetzt wird.
Das Makrolid erfasst Legionellen und andere Atypische und wirkt antiinflammatorisch; ohne Nachweis Atypischer wird es nach 3 Tagen beendet.
Aussage 3
Ein CRB-65-Score von 0 Punkten spricht bei ausreichender Oxygenierung und stabiler Komorbidität für eine ambulante Therapie.
Bei 0 Punkten (keine Verwirrtheit, Atemfrequenz unter 30/min, normaler Blutdruck, jünger als 65) ist meist eine ambulante Behandlung möglich.
Zuordnen
Aussage 5
Ciprofloxacin ist wegen seiner guten Pneumokokkenwirkung eine Monotherapieoption bei leichter CAP.
Ciprofloxacin erfasst Pneumokokken unzureichend und ist als Monotherapie der CAP kontraindiziert. Pneumokokkenwirksam sind Moxifloxacin und Levofloxacin.
Aussage 6
Bei leichter CAP mit Komorbidität wie Herzinsuffizienz ist Amoxicillin/Clavulansäure Mittel der Wahl.
Bei Komorbidität sind häufiger β-Laktamase-bildende H. influenzae, S. aureus und Enterobacterales beteiligt, die der β-Laktamase-Inhibitor miterfasst.
Aussage 7
Mykoplasmen werden durch Amoxicillin sicher erfasst, weil ihre Zellwand besonders dünn ist.
Mykoplasmen besitzen gar keine Zellwand, ihnen fehlt also das Peptidoglykan als Target der β-Laktame. Wirksam sind Makrolide, Doxycyclin und Fluorchinolone.
Lückentext
Aussage 9
Bei hospitalisierter CAP ohne septischen Schock oder Obstruktion werden systemische Glucocorticoide routinemäßig empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt keine routinemäßige Gabe. Anerkannt sind Glucocorticoide bei septischem Schock und bei begleitender Asthma- oder COPD-Exazerbation.
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