Depression
Unipolare Depression: Einteilung nach Schweregrad, pathophysiologische Hypothesen als Grundlage der Angriffspunkte und leitliniengerechte Pharmakotherapie. Im Kern stehen die Auswahl des Antidepressivums nach Profil, die Wirkprüfung, das Vorgehen bei Nichtansprechen und die Erhaltungstherapie.
Dein roter Faden
- Definition: Unipolare Depression mit Episoden von mindestens zwei Wochen ohne Manie, eingeteilt in leicht, mittelgradig und schwer, mit oder ohne psychotische Symptome. Abgrenzung zur bipolaren Störung vor Therapiebeginn.
- Pathophysiologie: Vulnerabilität und Stress aktivieren die HPA-Achse, Cortisol senkt BDNF und Neuroplastizität. Die Monoaminmangelhypothese erklärt die Angriffspunkte, nicht aber die Wirklatenz.
- Angriffspunkte: Wiederaufnahme (SSRI, SNRI, TCA, Bupropion), Abbau (MAO-Hemmer), α₂-Autorezeptoren (Mirtazapin), NMDA (Esketamin), Melatoninrezeptoren (Agomelatin).
- Wahl nach Schweregrad: leicht niedrigintensiv, mittelgradig Psychotherapie oder Antidepressivum, schwer Kombination, psychotisch zusätzlich Antipsychotikum.
- Auswahl nach Profil: Die Wirksamkeit ist vergleichbar, also entscheiden UAW, Komorbidität und Interaktionen. Meist zuerst SSRI, TCA nicht bei Suizidalität wegen letaler Überdosis.
- Nichtansprechen: Nach 4 Wochen auf Standarddosis zuerst Ursachen und Spiegel prüfen, dann Augmentation mit Lithium oder Antipsychotikum oder Kombination mit Mirtazapin. Bei Therapieresistenz Esketamin, Tranylcypromin oder EKT.
- Erhaltungstherapie: 6 bis 12 Monate über die Remission hinaus in gleicher Dosis, bei rezidivierendem Verlauf Rezidivprophylaxe über mindestens zwei Jahre.
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Überblick
Die unipolare Depression ist eine affektive Störung mit depressiven Episoden von mindestens zwei Wochen Dauer, ohne manische oder hypomane Phasen. Nach ICD wird die Episode anhand der Zahl der Haupt- und Zusatzsymptome als leicht, mittelgradig oder schwer (mit oder ohne psychotische Symptome) eingestuft, und dieser Schweregrad bestimmt die Therapie. Die Depression ist häufig, und ein großer Teil der Suizide geschieht im Rahmen einer depressiven Erkrankung.
- Hauptsymptome: gedrückte Stimmung, Interessen- und Freudverlust, Antriebsminderung, dazu Zusatzsymptome wie Schlaf- und Appetitstörung, Schuldgefühle, Konzentrationsstörung und Suizidgedanken.
- Verlauf: einzelne Episode, rezidivierend oder chronisch (über zwei Jahre). Die Dysthymie ist eine langanhaltende, leichtere Verstimmung.
- Suizidalität: bei jedem Kontakt direkt erfragen, weil das Nachfragen das Risiko nicht erhöht.
- Ausschließen: somatische Ursachen wie eine Hypothyreose und depressiogene Arzneimittel (systemische Glucocorticoide, Interferon-α, Levetiracetam, Isotretinoin).
- Abgrenzung: Gab es je manische oder hypomane Phasen, liegt eine bipolare Störung vor. Eine Antidepressiva-Monotherapie kann dort einen Switch in die Manie auslösen.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Die Depression ist multifaktoriell. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell verbindet die Hypothesen zu einer Kette:
- Vulnerabilität: Genetische Disposition und frühe Belastungen senken die Schwelle.
- Stress: Belastung aktiviert die HPA-Achse (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse) → CRH und Cortisol ↑.
- Gestörte Rückkopplung: Glucocorticoidrezeptoren im Hippocampus vermitteln das negative Feedback schlechter → Hypercortisolismus bleibt bestehen.
- Neuroplastizität ↓: Cortisol senkt BDNF (brain-derived neurotrophic factor) → Synapsen in Hippocampus und präfrontalem Cortex schwinden.
- Monoaminerge Dysfunktion: Serotonin- und Noradrenalin-Signal vermindert → Stimmung, Antrieb und Schlaf gestört.
Die Monoaminmangelhypothese führt die Depression auf einen funktionellen Mangel an Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zurück. Gestützt wird sie durch die depressiogene Speicherentleerung mit Reserpin und dadurch, dass alle klassischen Antidepressiva die Monoamine erhöhen. Ihre Grenzen: Die Monoamine steigen in Stunden, die Stimmung bessert sich erst nach Wochen (Wirklatenz), und eine Tryptophan-Depletion macht Gesunde nicht depressiv.
Nach der Neurotrophin-Hypothese ist der gemeinsame Endpunkt die Wiederherstellung von BDNF-Signal und Synaptogenese, die Antidepressiva, Esketamin und EKT gleichermaßen fördern. Die Antidepressiva-Klassen greifen an der monoaminergen Synapse und darüber hinaus an:
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Wiederaufnahme (SERT, NET) | SSRI, SNRI, TCA | 5-HT und/oder NA im Spalt ↑ |
| Wiederaufnahme (NET, DAT) | Bupropion (weitere Antidepressiva) | NA, DA ↑, antriebssteigernd |
| Abbau (MAO-A) | MAO-Hemmer | Abbau von 5-HT, NA ↓ |
| Präsynaptische α₂-Autorezeptoren | Mirtazapin | Freisetzung von NA und 5-HT ↑ |
| Postsynaptische 5-HT₂- und H₁-Rezeptoren | Mirtazapin, Trazodon | 5-HT₂-Blockade, Sedierung |
| NMDA-Rezeptor | Esketamin | Glutamatschub → rasche Synaptogenese |
| Melatoninrezeptoren MT₁/MT₂ | Agomelatin | zirkadianen Rhythmus resynchronisieren |
| Intrazelluläre Signalwege | Lithium | Augmentation, suizidprotektiv |
Therapie
Ziel ist die vollständige und stabile Remission mit wiederhergestellter Teilhabe. Die Behandlung verläuft in drei Phasen:
- Akuttherapie: bis zur Remission. Wirkprüfung 3 bis 4 Wochen nach Erreichen der Standarddosis (Ältere bis 6 Wochen).
- Erhaltungstherapie: Fortführung 6 bis 12 Monate über die Remission hinaus in unveränderter Dosis, weil der Zustand noch instabil ist und frühe Rückfälle drohen. Danach langsam ausschleichen.
- Rezidivprophylaxe: nach zwei bis drei oder mehr Episoden mit deutlicher Funktionseinschränkung mindestens zwei Jahre in der wirksamen Akutdosis.
Wahl nach Schweregrad und Profil
Nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie wächst das Gewicht der Pharmakotherapie mit dem Schweregrad.
| Schweregrad | Vorgehen |
|---|---|
| leicht | niedrigintensive Interventionen (angeleitete Selbsthilfe), Antidepressiva nicht zuerst, erst bei Persistenz nach Nutzen-Risiko-Abwägung |
| mittelgradig | Psychotherapie oder Antidepressivum gleichwertig |
| schwer | Kombination aus Antidepressivum und Psychotherapie |
| psychotisch | Antidepressivum + Antipsychotikum, Psychotherapie nach Abklingen der Psychose |
Die Antidepressiva wirken weitgehend gleich stark. Ausgewählt wird deshalb nach UAW-Profil, Komorbidität und Interaktionen, in der Praxis meist zuerst ein SSRI.
| Situation | Bevorzugt | Warum |
|---|---|---|
| Standardfall, Polymedikation | Sertralin, Escitalopram | selektiv, geringe CYP-Hemmung (Fluoxetin, Paroxetin hemmen CYP2D6 stark) |
| Schlafstörung, Appetitverlust | Mirtazapin | H₁-Blockade sedierend und appetitsteigernd |
| chronische Schmerzen | Duloxetin, Amitriptylin | NA-Wiederaufnahmehemmung verstärkt die absteigende Schmerzhemmung |
| sexuelle Funktionsstörung unter SSRI | Bupropion, Mirtazapin | keine SERT-Hemmung bzw. 5-HT₂-Blockade |
| Suizidalität, Ältere, Herzerkrankung | kein TCA | Überdosis kardiotoxisch, anticholinerg (Delir, Harnverhalt) |
Antwort anzeigen
TCA blockieren neben SERT und NET auch Muscarin-, H₁- und α₁-Rezeptoren sowie kardiale Na⁺-Kanäle: Das erklärt Mundtrockenheit, Harnverhalt, Delir, Orthostase und Sedierung. Die Na⁺-Kanal-Blockade verbreitert den QRS-Komplex, schon eine Wochenration kann letal sein, daher meidet man TCA bei Suizidalität. SSRI wirken selektiv und sind bei Überdosis deutlich sicherer.
Nichtansprechen und Therapieresistenz
Reicht die Wirkung nach 4 Wochen auf Standarddosis nicht, wird nicht blind gewechselt, sondern strukturiert vorgegangen:
- Ursachen prüfen: Diagnose (bipolar?), Adhärenz, Serumspiegel per TDM, depressiogene Komedikation.
- Gleichwertige erste Strategien: zusätzlich Psychotherapie, Augmentation mit Lithium oder einem Antipsychotikum der 2. Generation (Quetiapin zugelassen, Aripiprazol off-label) oder Kombination von SSRI, SNRI oder TCA mit Mirtazapin, Mianserin oder Trazodon.
- Wechsel: einmalig auf einen anderen Wirkmechanismus, nachgeordnet. Liegt der SSRI-Spiegel im therapeutischen Bereich, bringt eine Dosiserhöhung nichts.
- Wiederholtes Nichtansprechen: Esketamin, Tranylcypromin, EKT oder rTMS.
Zugabe eines Arzneistoffs, der allein nicht als Antidepressivum gilt (Lithium, Antipsychotikum), zu einem laufenden Antidepressivum, um dessen Wirkung zu verstärken. Davon abzugrenzen ist die Kombination zweier Antidepressiva.
Nichtansprechen auf mindestens zwei adäquate Behandlungsversuche mit ausreichender Dosis, Dauer und gesicherter Adhärenz.
- Esketamin intranasal: NMDA-Antagonist, zusätzlich zum Antidepressivum im (teil-)stationären Setting. Wirkt in Stunden, aber Dissoziation und Blutdruckanstieg erfordern Überwachung (weitere Antidepressiva).
- Tranylcypromin: irreversibler MAO-Hemmer als Reserve, wegen tyraminarmer Diät und Interaktionen anspruchsvoll (MAO-Hemmer).
- EKT: besonders wirksam bei Älteren und psychotischer Depression, rTMS als weitere Option.
Sonderfälle
Einige Arzneistoffe haben bei der Depression eine eng umrissene Rolle.
- Johanniskraut: nur zugelassene Arzneimittel, bei leichter bis mittelgradiger Episode und nach Aufklärung, weil Hyperforin CYP3A4 und P-gp induziert.
- Lithium bei Suizidalität: reduziert suizidale Handlungen, wenn eine Rezidivprophylaxe indiziert ist.
- Antidepressiva und Suizidalität: keine akute antisuizidale Wirkung, initial ist eine Verstärkung möglich, daher enge Begleitung. Suizidalität ist aber keine Kontraindikation.
- Benzodiazepine: nur kurzfristig (2, höchstens 4 Wochen) bei akuter Suizidalität mit Unruhe oder Schlafstörung, sonst nicht, weil sie rasch Gewöhnung erzeugen und depressive Symptome nicht dauerhaft bessern.
Ein 45-jähriger Kunde nimmt seit fünf Monaten Sertralin wegen einer ersten mittelgradigen Episode. Seit zwei Monaten fühlt er sich beschwerdefrei und möchte die Tabletten jetzt weglassen, weil er nicht abhängig werden will.
- Was raten Sie zum Zeitpunkt des Absetzens?
- Was antworten Sie auf die Sorge vor Abhängigkeit?
Lösung anzeigen
- Die Remission besteht erst seit zwei Monaten. Empfohlen ist eine Erhaltungstherapie über 6 bis 12 Monate nach Remission in unveränderter Dosis, weil der Zustand noch instabil ist und frühe Rückfälle drohen. Das Absetzen sollte er mit dem Arzt planen.
- Antidepressiva machen nicht abhängig: Es gibt keine Toleranz, kein Craving und keine Dosissteigerung. Abruptes Absetzen kann jedoch Absetzsymptome auslösen, deshalb wird später schrittweise ausgeschlichen.
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Aussage 1
Lithium kommt bei Nichtansprechen zur Augmentation in Frage und reduziert bei indizierter Rezidivprophylaxe suizidale Handlungen.
Lithium ist eine gleichwertige erste Strategie bei Nichtansprechen und wird suizidgefährdeten Patienten mit Indikation zur Rezidivprophylaxe angeboten.
Reihenfolge
Aussage 3
Die Monoaminmangelhypothese erklärt gut, warum sich die Stimmung erst nach Wochen bessert.
Gerade das ist ihre Grenze: Die Monoamine steigen in Stunden, die Stimmung bessert sich erst nach Wochen. Die Neurotrophin-Hypothese beschreibt den gemeinsamen Endpunkt besser.
Aussage 4
Bei einer leichten depressiven Episode sollen Antidepressiva nicht zur Erstbehandlung vor niedrigintensiven Interventionen eingesetzt werden.
Bei leichter Episode stehen angeleitete Selbsthilfe und andere niedrigintensive Interventionen am Anfang, Antidepressiva erst bei Persistenz nach Nutzen-Risiko-Abwägung.
Aussage 5
Mirtazapin wirkt antidepressiv, indem es die Wiederaufnahme von Serotonin hemmt.
Mirtazapin blockiert präsynaptische α₂-Autorezeptoren und steigert so die Freisetzung von Noradrenalin und Serotonin, dazu kommen 5-HT₂- und H₁-Blockade. Die SERT-Hemmung ist das Prinzip der SSRI.
Aussage 6
In der Erhaltungstherapie wird das Antidepressivum nach Remission auf die halbe Dosis reduziert.
Die Erhaltungstherapie läuft 6 bis 12 Monate über die Remission hinaus in unveränderter Dosis, weil der Zustand noch instabil ist.
Warum?
Aussage 8
Bei einer schweren Depression mit psychotischen Symptomen wird ein Antidepressivum mit einem Antipsychotikum kombiniert.
Die psychotische Depression wird psychopharmakologisch mit Antidepressivum plus Antipsychotikum behandelt, Psychotherapie folgt nach Abklingen der Psychose.
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