Psoriasis
Die Psoriasis ist eine IL-23/Th17-getriebene Systemerkrankung. Den Kern bilden der Schweregrad nach PASI, BSA, DLQI und Upgrade-Kriterien, die daraus abgeleiteten Angriffspunkte und die Stufentherapie von Topika über konventionelle Systemtherapeutika bis zur Auswahl der Biologika nach Begleiterkrankungen.
Dein roter Faden
- Definition: Die Psoriasis ist eine chronisch-entzündliche, genetisch disponierte Systemerkrankung mit scharf begrenzten erythrosquamösen Plaques, Auspitz- und Köbner-Phänomen sowie Komorbiditäten wie Psoriasis-Arthritis und metabolischem Syndrom.
- Schweregrad: PASI oder BSA > 10 und DLQI > 10 bedeuten mittelschwer bis schwer, Upgrade-Kriterien wie Befall von Kopfhaut, Genitalien, Händen oder Nägeln stufen auch flächenmäßig leichte Formen hoch.
- IL-23/Th17-Achse: Dendritische Zellen setzen IL-23 frei, das Th17-Zellen aktiv hält; deren IL-17 treibt Keratinozyten zu Chemokinbildung und Hyperproliferation, TNF-α verstärkt den Kreislauf.
- Angriffspunkte: Topika setzen an Keratinozyten und kutaner Entzündung an, MTX, Ciclosporin und Fumarate an T-Zellen, Apremilast und Deucravacitinib an intrazellulären Signalen, Biologika an TNF-α, IL-17 und IL-23.
- Stufenschema: Leichte Formen werden topisch behandelt (Calcipotriol plus Betamethason), mittelschwere bis schwere systemisch; Ziel ist PASI 75, besser PASI 90 und DLQI 0 oder 1.
- Systemtherapeutika im Vergleich: MTX und Fumarate eignen sich für die Langzeittherapie, Ciclosporin nur kurz wegen Nephrotoxizität und Hypertonie, Acitretin ist wegen Teratogenität ein Spezialfall; Biologika sind am wirksamsten, bei schwerer Form auch Erstlinie.
- Biologika-Auswahl: Bei Psoriasis-Arthritis kommen TNF-α- oder IL-17-Hemmer infrage, bei CED keine IL-17-Hemmer, bei schwerer Herzinsuffizienz keine TNF-α-Antagonisten; vor Beginn werden Tuberkulose und Hepatitis B ausgeschlossen.
Kostenlos weiterlesen mit deinem Relaxed-Konto
Lege dir ein kostenloses Konto an, dann ist das ganze 2. Staatsexamen für dich frei. Kein Abo, keine Zahlungsdaten.
Bitte bestätige zuerst deine E-Mail-Adresse
Wir haben dir einen Link geschickt. Mit bestätigter E-Mail-Adresse liest du hier gleich weiter.
Überblick
Die Psoriasis ist eine chronisch-entzündliche, immunvermittelte Systemerkrankung auf genetischer Grundlage. Sie betrifft vor allem Haut und Nägel, oft aber auch Gelenke und Gefäße. Häufigste Form ist die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) mit scharf begrenzten, erythrosquamösen Plaques an Streckseiten, Kopfhaut und Sakralregion. Kratzt man die Schuppen ab, treten punktförmige Blutungen auf (Auspitz-Phänomen), weil die Papillenkapillaren dicht unter der ausgedünnten suprapapillären Epidermis liegen.
- Weitere Formen: Psoriasis guttata (kleinfleckig, oft nach Streptokokkeninfekt), pustulosa (sterile Pusteln), inversa (Hautfalten), Nagelpsoriasis (Tüpfel, Ölflecken, Onycholyse).
- Scores: PASI (Psoriasis Area and Severity Index: Rötung, Infiltration und Schuppung, gewichtet nach Fläche je Körperregion), BSA (befallene Körperoberfläche), DLQI (Dermatology Life Quality Index, Fragebogen zur Lebensqualität).
- Schweregrad: leicht bei PASI, BSA und DLQI jeweils ≤ 10, mittelschwer bis schwer bei PASI oder BSA > 10 und DLQI > 10.
- Upgrade-Kriterien: Befall sichtbarer Areale, der Kopfhaut, der Genitalregion oder von Handflächen und Fußsohlen, ausgeprägter Nagelbefall, starker Juckreiz oder therapierefraktäre Plaques stufen eine flächenmäßig leichte Psoriasis als mittelschwer ein. Damit wird sie systemtherapiepflichtig.
- Komorbiditäten: Psoriasis-Arthritis (gezielt nach Gelenkschmerzen und Morgensteifigkeit fragen), metabolisches Syndrom, kardiovaskuläre Erkrankungen, Depression, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED).
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Die Psoriasis ist ein sich selbst verstärkender Kreislauf aus angeborener und adaptiver Immunität (Immunabwehr) und Epidermis. Für die Therapie zählt die Kette von der dendritischen Zelle bis zum Keratinozyten.
- Disposition und Trigger: Genetische Anlage (u. a. HLA-C*06:02) plus Auslöser wie Streptokokkeninfekte, Verletzungen, Stress, Rauchen, Alkohol oder Arzneimittel.
- Dendritische Zellen: Komplexe aus dem antimikrobiellen Peptid LL-37 und körpereigener DNA aktivieren plasmazytoide dendritische Zellen (IFN-α). Diese aktivieren myeloische dendritische Zellen, die TNF-α, IL-12 und vor allem IL-23 freisetzen.
- IL-23/Th17-Achse: IL-23 hält Th17-Zellen und gewebsständige T-Gedächtniszellen aktiv, die IL-17A, IL-17F und IL-22 bilden.
- Keratinozyten als Verstärker: IL-17 induziert Chemokine und antimikrobielle Peptide → Neutrophile und weitere T-Zellen wandern ein, TNF-α verstärkt jede Stufe.
- Hyperproliferation: Der Zellzyklus ist verkürzt, die Epidermis erneuert sich in wenigen Tagen statt in etwa vier Wochen → Parakeratose, Schuppung, Akanthose, erweiterte Kapillaren.
Das Köbner-Phänomen zeigt, wie reizbar die Haut ist: Nach Kratzen, Schnitten, Tätowierung oder Sonnenbrand entstehen genau dort neue Plaques. Aus der Achse leiten sich die Targets ab: TNF-α als Verstärker, IL-23 als Taktgeber, IL-17 als Effektor.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Keratinozyten | Vitamin-D-Analoga, Dithranol, Acitretin | Proliferation ↓, Differenzierung normalisiert |
| Kutane Entzündung | Topische Glucocorticoide | antiinflammatorisch, antiproliferativ |
| T-Zellen, Zytokinbildung | Methotrexat, Ciclosporin, Fumarate | T-Zell-Aktivierung ↓ |
| Intrazelluläre Signale | Apremilast (PDE-4), Deucravacitinib (TYK2) | Zytokinbildung ↓ bzw. IL-23-Signal ↓ |
| TNF-α | TNF-α-Antagonisten | Verstärkerschleife ↓ |
| IL-17 | IL-17-Hemmer (Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab) | Effektor ↓, rascher Wirkeintritt |
| IL-23 | IL-23-Hemmer (Guselkumab, Risankizumab), IL-12/23-Hemmer (Ustekinumab) | Th17-Zellen verlieren ihr Überlebenssignal |
Antwort anzeigen
IL-17 ist das Effektorzytokin direkt am Keratinozyten. Fängt man es ab, bricht die Verstärkerschleife aus Chemokinen und antimikrobiellen Peptiden sofort zusammen. IL-23 sitzt weiter oben: Es hält Th17-Zellen und gewebsständige T-Gedächtniszellen in der Haut aktiv. Ohne IL-23 geht dieser Zellpool erst allmählich zugrunde, deshalb setzt die Wirkung langsamer ein, hält aber lange an.
Therapie
Die deutsche S3-Leitlinie richtet die Therapie am Schweregrad aus: leichte Formen topisch, mittelschwere bis schwere systemisch, jeweils mit Basispflege. Das Ansprechen wird nach der Induktionsphase gemessen. Mindestziel ist PASI 75 (Rückgang um 75 %), angestrebt werden zunehmend PASI 90 und ein DLQI von 0 oder 1, sonst wird umgestellt oder kombiniert.
Leichte Psoriasis: topisch und Licht
Die Grundlage richtet sich nach Lokalisation und Hautzustand (Dermatotherapie).
- Fixkombination Calcipotriol + Betamethasondipropionat: Standard, weil das Glucocorticoid rasch antiinflammatorisch wirkt und das Vitamin-D-Analogon die Differenzierung normalisiert und Glucocorticoid einspart (weniger Atrophie und Rebound).
- Topische Glucocorticoide allein: potent an Stamm und Kopfhaut, in Gesicht und Hautfalten nur schwach und kurz.
- Dithranol: wirksam, aber reizend und verfärbend, heute Nische.
- Keratolytika (Salicylsäure, Harnstoff): entschuppen vorab, damit die Wirkstoffe eindringen.
- Phototherapie: Schmalband-UVB oder PUVA zwischen topischer und systemischer Therapie, begrenzt durch das kumulative Hautkrebsrisiko.
Mittelschwere bis schwere Psoriasis: systemisch
Konventionelle Systemtherapeutika sind günstig und lange erprobt, aber weniger wirksam als Biologika und laborintensiv. Topika laufen meist weiter, weil die Kombination besser wirkt als die Monotherapie.
| Wirkstoff | Stellenwert | Stärke | Grenze |
|---|---|---|---|
| Methotrexat | Erstlinie | wirkt auch bei Psoriasis-Arthritis | nur einmal wöchentlich, Folsäure am Folgetag, hepato- und myelotoxisch, teratogen |
| Dimethylfumarat | Erstlinie, Langzeittherapie | kaum Interaktionen | einschleichen wegen Flush und Magen-Darm-Beschwerden, Lymphopenie → Blutbild |
| Ciclosporin | Erstlinie zur raschen Induktion | schneller Wirkeintritt | nur kurzzeitig: Nephrotoxizität, Hypertonie, Malignomrisiko, CYP3A4-Interaktionen |
| Acitretin | Spezialfall | pustulöse Form, Erythrodermie, nicht immunsuppressiv | teratogen: Kontrazeption bis drei Jahre nach Ende, kein Alkohol (Etretinat) |
| Apremilast | wenn Alternativen ungeeignet | oral, kein obligates Labor | mäßig wirksam, Diarrhö, Übelkeit |
| Deucravacitinib | orale Alternative | wirksamer als Apremilast | Infekte der oberen Atemwege |
Biologika
Biologika sind am wirksamsten: Unter IL-17- und IL-23-Hemmern erreichen viele Behandelte PASI 90, TNF-α-Antagonisten liegen darunter. Sie kommen bei Versagen, Unverträglichkeit oder Kontraindikation konventioneller Mittel zum Einsatz, bei schwerer Ausprägung auch direkt als Erstlinie. Vorher werden latente Tuberkulose und Hepatitis B ausgeschlossen und der Impfstatus geprüft, weil Lebendimpfstoffe unter Therapie tabu sind.
| Situation | bevorzugt | warum |
|---|---|---|
| Psoriasis-Arthritis | TNF-α-Antagonisten, IL-17-Hemmer | wirken an Haut, peripheren Gelenken und Achsenskelett |
| CED | TNF-α-Antikörper, IL-23- oder IL-12/23-Hemmer | IL-17-Blockade kann CED verschlechtern (IL-17 stützt die Darmbarriere) |
| Herzinsuffizienz NYHA III bis IV | IL-17- oder IL-23-Hemmer | TNF-α-Antagonisten kontraindiziert |
| Rezidivierende Candidose | IL-23-Hemmer | IL-17 ist zentral für die Candida-Abwehr |
| Kinderwunsch, Schwangerschaft | Certolizumab | ohne Fc-Teil, kaum plazentagängig |
Verschlechternde Arzneimittel
In der Medikationsanalyse fallen Arzneistoffe auf, die eine Psoriasis auslösen oder verschlimmern.
- Betablocker: vermutlich über cAMP ↓ in Keratinozyten → Proliferation ↑.
- Lithium: stört den Inositol-Signalweg und aktiviert Neutrophile.
- Interferone, Imiquimod: verstärken das IFN-α-Signal → Aktivierung dendritischer Zellen.
- Chloroquin, Hydroxychloroquin: Provokation bekannt, Mechanismus unklar.
- Systemische Glucocorticoide: abruptes Absetzen → Rebound bis zur pustulösen Psoriasis.
Gewichtsreduktion, Rauchstopp und wenig Alkohol verbessern das Ansprechen und senken das kardiovaskuläre Risiko. Dazu kommen tägliche rückfettende Pflege und das Meiden von Hautverletzungen (Köbner-Phänomen).
Teste dich
Aussage 1
Bei Psoriasis mit Herzinsuffizienz NYHA III bis IV sind TNF-α-Antagonisten die bevorzugten Biologika.
TNF-α-Antagonisten sind bei Herzinsuffizienz NYHA III bis IV kontraindiziert. Hier werden IL-17- oder IL-23-Hemmer gewählt.
Aussage 2
Eine flächenmäßig leichte Psoriasis kann bei Befall von Kopfhaut oder Genitalregion als mittelschwer eingestuft werden.
Das sind Upgrade-Kriterien. Sie stufen die Psoriasis hoch und machen sie damit systemtherapiepflichtig.
Aussage 3
IL-23 aus myeloischen dendritischen Zellen hält Th17-Zellen aktiv, die IL-17 bilden.
Das ist der Kern der IL-23/Th17-Achse. IL-17 wirkt dann als Effektor auf die Keratinozyten.
Zuordnen
Warum?
Reihenfolge
Aussage 7
Acitretin eignet sich besonders für junge Frauen mit Kinderwunsch, weil es nicht immunsuppressiv wirkt.
Acitretin ist teratogen. Nötig ist eine Kontrazeption bis drei Jahre nach Therapieende, daher ist es bei gebärfähigen Frauen ungeeignet. Bei Kinderwunsch kommt eher Certolizumab infrage.
Aussage 8
Das Auspitz-Phänomen beschreibt das Auftreten neuer Plaques an Stellen mechanischer Reizung.
Das ist das Köbner-Phänomen. Das Auspitz-Phänomen sind punktförmige Blutungen nach Abkratzen der Schuppen, weil die Papillenkapillaren dicht unter der ausgedünnten Epidermis liegen.
Prüferin fragt
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️
Teile der Inhalte wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt und werden fortlaufend redaktionell geprüft. Trotz Sorgfalt können Fehler enthalten sein. Wichtige Informationen bitte anhand offizieller Quellen prüfen. Relaxed ins Stex ist ein unabhängiges Angebot und steht in keiner Kooperation mit dem IMPP. Das Angebot ist weder vom IMPP autorisiert noch mit diesem verbunden.