Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa im Vergleich: Befallsmuster, Immunpathogenese mit den Angriffspunkten der Arzneistoffe und eine stufengerechte Therapie aus Remissionsinduktion und steroidfreier Remissionserhaltung. Kern sind der Unterschied im Stellenwert von Mesalazin und die Auswahl der Advanced Therapies.
Dein roter Faden
- MC vs. CU: Der Morbus Crohn befällt segmental und transmural den gesamten GI-Trakt, die Colitis ulcerosa kontinuierlich vom Rektum aufsteigend nur die Kolonmukosa.
- Immunpathogenese: Barrieredefekt und Dysbiose führen über IL-12/IL-23 zu einer Th1/Th17-Antwort mit TNF-α, JAK/STAT-Signalen und α4β7-vermitteltem Lymphozyten-Homing in die Mukosa.
- Induktion vs. Erhaltung: Glucocorticoide beenden den Schub, erhalten aber keine Remission; die Erhaltung erfolgt steroidfrei, oft mit der induzierenden Substanz.
- Stufentherapie CU: Mesalazin topisch und oral ist die Basis, dann Budesonid-MMX, systemische Glucocorticoide, Thiopurine und Advanced Therapies; bei schwerer Kolitis i.v.-Glucocorticoide, dann Ciclosporin oder Infliximab.
- Stufentherapie MC: Budesonid bei Ileozökalbefall, systemische Glucocorticoide, Erhaltung mit Azathioprin oder Methotrexat; Mesalazin wirkt kaum, weil die Entzündung transmural und oft im Dünndarm liegt.
- Advanced Therapies: TNF-α-Antikörper, IL-12/23- und IL-23-Antikörper, Vedolizumab und JAK-Inhibitoren werden nach Fisteln, Infektions- und Herz-Kreislauf-Risiko, extraintestinalen Manifestationen und Schwangerschaft ausgewählt, bei Risikofaktoren früh (Top-down).
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Überblick
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind immunvermittelte, meist schubförmig verlaufende Entzündungen des Darms mit den beiden Hauptformen Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU). Sie beginnen typischerweise im jungen Erwachsenenalter, Schübe wechseln mit Remissionsphasen. Befallsmuster und Wandtiefe unterscheiden beide Formen und bestimmen die Therapie:
| Merkmal | Morbus Crohn | Colitis ulcerosa |
|---|---|---|
| Lokalisation | gesamter GI-Trakt, bevorzugt terminales Ileum | nur Kolon, vom Rektum aufsteigend |
| Ausbreitung | segmental (skip lesions) | kontinuierlich |
| Wandbefall | transmural, Granulome | Mukosa und Submukosa |
| Leitsymptome, Komplikationen | Bauchschmerz, meist unblutige Diarrhö, Fisteln, Stenosen | blutig-schleimige Diarrhö, Tenesmen, toxisches Megakolon |
| Rauchen | verschlechtert den Verlauf | eher protektiv |
Beide gehen mit extraintestinalen Manifestationen einher (Arthritis, Erythema nodosum, Uveitis, bei CU primär sklerosierende Cholangitis) und erhöhen bei langjährigem Kolonbefall das Kolonkarzinomrisiko. Gesichert wird die Diagnose endoskopisch-histologisch, die Aktivität bilden CRP, Aktivitätsindizes und Calprotectin ab.
Calciumbindendes Protein aus neutrophilen Granulozyten, im Stuhl ein Marker der Schleimhautentzündung. Es grenzt CED vom Reizdarmsyndrom ab und dient der nichtinvasiven Verlaufskontrolle.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
CED entstehen, wenn bei genetischer Disposition die Epithelbarriere versagt und das mukosale Immunsystem überschießend auf die eigene Darmflora reagiert.
- Disposition: polygene Anlage, beim MC etwa NOD2-Varianten (gestörte Erkennung bakterieller Bestandteile), dazu Umweltfaktoren wie Rauchen.
- Barrieredefekt und Dysbiose: durchlässiges Epithel, veränderte Mikrobiota → bakterielle Antigene erreichen die Lamina propria.
- Antigenpräsentation: dendritische Zellen und Makrophagen bilden IL-12 und IL-23 → Th1- und Th17-Differenzierung (bei CU zusätzlich eine atypische Th2-Antwort mit IL-13).
- Zytokinkaskade: TNF-α, IFN-γ und IL-17 halten die Entzündung in Gang, viele dieser Zytokinrezeptoren signalisieren über JAK/STAT.
- Lymphozyten-Homing: α4β7-Integrin auf Lymphozyten bindet MAdCAM-1 am Darmendothel → gezielte Einwanderung in die Mukosa; S1P steuert den Austritt aus den Lymphknoten.
- Gewebeschaden: Ulzerationen, beim MC zusätzlich Fibrose, Stenosen und Fisteln.
Daraus ergeben sich drei Strategien: die Schleimhautentzündung lokal hemmen, die Immunantwort breit unterdrücken oder gezielt einzelne Zytokine, Signalwege und die Einwanderung blockieren.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Mukosale Entzündung, lokal | Aminosalicylate, Budesonid (Glucocorticoide) | Entzündungshemmung an der Schleimhaut, kaum systemisch |
| Gesamte Immunantwort | systemische Glucocorticoide | rasche Schubkontrolle |
| Lymphozytenproliferation | Thiopurine, Methotrexat | steroidsparende Erhaltung |
| T-Zell-Aktivierung (Calcineurin) | Ciclosporin (Calcineurin-Inhibitoren) | Rettungstherapie der schweren CU |
| TNF-α | TNF-α-Antagonisten | Zytokinblockade, Fistelheilung |
| IL-12/IL-23 | Interleukin-Inhibitoren | Th1/Th17-Achse ↓ |
| JAK/STAT | JAK-Inhibitoren | Signal vieler Zytokine ↓, oral |
| Lymphozyten-Homing (α4β7, S1P) | Vedolizumab, S1P-Modulatoren (Biologika und Small Molecules bei CED) | Einwanderung in die Mukosa ↓ |
Therapie
Therapiert wird nach Form, Befallsmuster und Aktivität, immer in zwei Phasen und mit einem vorab festgelegten Ziel:
- Remissionsinduktion: den akuten Schub rasch beenden, meist mit Glucocorticoiden oder einer schnell wirksamen Advanced Therapy.
- Remissionserhaltung: weitere Schübe steroidfrei verhindern. Glucocorticoide eignen sich dafür nicht, weil sie Rezidive nicht verhindern und auf Dauer schaden; oft wird die induzierende Substanz fortgeführt.
- Treat to Target: Zielwerte festlegen (klinische Remission, Normalisierung von CRP und Calprotectin, langfristig Mukosaheilung), das Ansprechen innerhalb von etwa drei Monaten prüfen, bei Verfehlen zuerst optimieren (Adhärenz, Dosis, Intervall), dann wechseln. Beim MC wird nicht allein wegen endoskopischer Restentzündung eskaliert.
Stufentherapie
Der entscheidende Unterschied: Bei CU ist Mesalazin die Basis, beim MC nicht. Budesonid wirkt durch seinen hohen First-Pass-Effekt überwiegend lokal, als MMX-Tablette im gesamten Kolon, als Ileum-Formulierung beim Ileozökalbefall.
| Situation | Induktion | Erhaltung |
|---|---|---|
| CU, Proktitis, leicht bis mittel | Mesalazin-Suppositorien | Mesalazin topisch |
| CU, linksseitig oder ausgedehnt, leicht bis mittel | Mesalazin oral plus Klysma oder Schaum, bei Versagen Budesonid-MMX | Mesalazin oral |
| CU, mittel bis schwer | systemische Glucocorticoide | Thiopurine oder Advanced Therapy |
| MC, Ileozökalbefall, leicht bis mittel | Budesonid | bei mildem Verlauf abwartend |
| MC, mittel bis schwer | systemische Glucocorticoide | Azathioprin, Methotrexat |
| CU oder MC, steroidabhängig oder -refraktär | Advanced Therapy (beim MC TNF-α-Antikörper, Risankizumab, Upadacitinib, Ustekinumab, Vedolizumab gleichrangig) | dieselbe Substanz |
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Mesalazin wirkt lokal an der Schleimhaut, und genau dort spielt sich die CU ab: mukosal und auf das Kolon begrenzt, wo die Retardformen und Rektalia den Wirkstoff freisetzen (Aminosalicylate). Beim MC ist die Entzündung transmural und segmental, oft im Dünndarm oberhalb des Freisetzungsorts. Tiefe Wandschichten und Granulome erreicht ein schleimhautnah wirkender Stoff kaum, die Studien zeigen nur geringe, heterogene Effekte, daher empfiehlt die Leitlinie Mesalazin beim MC nicht.
Step-up, Top-down und Advanced Therapies
Wie früh eskaliert wird, ist eine Strategiefrage:
Beginn mit der mildesten wirksamen Stufe, Eskalation erst bei Versagen. Vermeidet unnötige Immunsuppression, riskiert aber Steroidlast und beim MC fortschreitende Darmschäden.
Früh eine Advanced Therapy, beim MC oft Infliximab plus Thiopurin. Sinnvoll bei Risikofaktoren (junges Alter, langstreckiger Dünndarmbefall, perianaler Befall), um Stenosen, Fisteln und Operationen zu verhindern.
Advanced Therapies fassen Biologika und zielgerichtete Small Molecules zusammen. Die Leitlinie priorisiert beim MC keine Substanz, entschieden wird nach Patientenprofil:
- Fisteln, rasches Ansprechen: TNF-α-Antikörper, Infliximab kombiniert mit Thiopurin (weniger Anti-Drug-Antikörper, bessere Wirkung); auch Upadacitinib wirkt schnell.
- Hohes Infektionsrisiko, Ältere: Vedolizumab, weil darmselektiv; bei ausgeprägten extraintestinalen Manifestationen dagegen systemisch wirksame Substanzen.
- Kardiovaskuläres oder Malignomrisiko, höheres Alter: JAK-Inhibitoren nur ohne geeignete Alternative.
- Schwangerschaft: TNF-α-Antikörper fortführen; Methotrexat, JAK-Inhibitoren und S1P-Modulatoren sind kontraindiziert.
- Nur bei CU: S1P-Modulatoren (Ozanimod, Etrasimod), Tofacitinib, Filgotinib, Golimumab.
Schwere Kolitis und Begleittherapie
Die akute schwere CU wird stationär mit i.v.-Glucocorticoiden behandelt. Ohne Ansprechen nach wenigen Tagen folgt als Rettungstherapie Ciclosporin oder Infliximab, bei Versagen die Kolektomie, die bei CU kurativ ist. Begleitend gilt:
- Eisenmangelanämie: bei aktiver Entzündung bevorzugt i.v. Eisen, weil Hepcidin die Resorption blockiert (Eisenmangelanämie).
- Steroidosteoporose: Calcium und Vitamin D bei längerer Glucocorticoidtherapie (Osteoporose).
- Thromboseprophylaxe: stationär und bei Immobilisation, weil die Entzündung prothrombotisch wirkt.
- Impfstatus: vor Immunsuppression vervollständigen, Lebendimpfstoffe vorher. Dazu Rauchstopp beim MC.
Eine 32-jährige Stammkundin mit ausgedehnter CU nimmt Mesalazin oral. Sie legt das dritte Prednisolon-Rezept innerhalb eines halben Jahres vor, jedes Ausschleichen endete mit einem neuen Schub.
- Wie ist der Verlauf einzuordnen, und welche Therapieänderung liegt nahe?
- Woran ist bei der Medikation zusätzlich zu denken?
Lösung anzeigen
- Es liegt ein steroidabhängiger Verlauf vor. Glucocorticoide erhalten keine Remission und schaden bei Dauergabe, angezeigt ist die Eskalation zu einer steroidfreien Erhaltung mit Thiopurin oder einer Advanced Therapy, abzustimmen mit der behandelnden Ärztin.
- Unter wiederholten Steroidzyklen gehören Calcium und Vitamin D gegen Steroidosteoporose dazu. Vor der Eskalation sollte der Impfstatus vervollständigt werden, und ein Kinderwunsch lenkt die Wahl: TNF-α-Antikörper sind möglich, JAK-Inhibitoren nicht.
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Lückentext
Reihenfolge
Warum?
Aussage 4
Die Colitis ulcerosa breitet sich vom Rektum ausgehend kontinuierlich nach proximal aus und bleibt auf das Kolon beschränkt.
Das kontinuierliche, aufsteigende Befallsmuster auf die Kolonmukosa begrenzt ist typisch für die CU, im Gegensatz zum segmentalen, transmuralen Befall beim MC.
Aussage 5
Rauchen verbessert den Verlauf des Morbus Crohn.
Rauchen verschlechtert den Verlauf des Morbus Crohn; eher protektiv wirkt es bei der Colitis ulcerosa. Rauchstopp gehört daher zur Begleittherapie beim MC.
Aussage 6
Vedolizumab blockiert das α4β7-Integrin und hemmt damit die Einwanderung von Lymphozyten in die Darmmukosa.
α4β7-Integrin bindet an MAdCAM-1 am Darmendothel; die Blockade hemmt das darmspezifische Lymphozyten-Homing, daher wirkt Vedolizumab darmselektiv.
Aussage 7
Bei der akuten schweren Colitis ulcerosa ohne Ansprechen auf i.v.-Glucocorticoide sind Ciclosporin oder Infliximab Optionen der Rettungstherapie.
Nach Versagen der i.v.-Glucocorticoide folgt Ciclosporin oder Infliximab, bei Versagen die Kolektomie.
Aussage 8
Glucocorticoide eignen sich zur Remissionserhaltung, weil sie neue Schübe zuverlässig verhindern.
Glucocorticoide induzieren eine Remission, verhindern Rezidive aber nicht und schaden bei Dauergabe. Die Erhaltung erfolgt steroidfrei, etwa mit Thiopurinen oder einer Advanced Therapy.
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