Osmotische Laxanzien
Osmotische Laxanzien halten über nicht resorbierte, osmotisch aktive Teilchen Wasser im Darmlumen. Im Kern stehen Macrogol als erste Wahl bei chronischer Obstipation, Lactulose mit ihrer Ammoniakfalle bei hepatischer Enzephalopathie und die Elektrolytrisiken der salinischen Laxanzien.
Dein roter Faden
- Osmotisches Prinzip: Nicht resorbierte, osmotisch aktive Teilchen halten Wasser im Lumen, das größere Stuhlvolumen dehnt den Darm und regt die Peristaltik an.
- Drei Gruppen: Macrogol bindet Wasser ohne Abbau, Zucker wie Lactulose werden bakteriell fermentiert, salinische Laxanzien wirken über schwer resorbierbare Ionen rasch.
- Macrogol vs. Lactulose: Macrogol ist erste Wahl bei chronischer Obstipation, weil es wirksamer ist und kaum Blähungen macht; Lactulose bildet bei der Fermentation Gase.
- Ammoniakfalle: Lactulose säuert das Kolon an, NH₃ wird zu nicht resorbierbarem NH₄⁺ protoniert und die Flora verschiebt sich; daher erste Wahl bei hepatischer Enzephalopathie.
- Anwendungen: chronische Obstipation auch bei Kindern und in der Schwangerschaft, Koprostase, isoosmotische Darmlavage vor Koloskopie, hepatische Enzephalopathie.
- UAW und Sicherheit: Blähungen bei Zuckern, Wasser- und Elektrolytverluste, Hypermagnesiämie bei Niereninsuffizienz; kaum Gewöhnung, da kein Angriff am enterischen Nervensystem.
- KI und WW: Ileus, Perforation, schwere CED und Galactoseintoleranz; laxanzienbedingte Hypokaliämie verstärkt die Toxizität von Herzglykosiden.
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Überblick
Osmotische Laxanzien sind nicht oder kaum resorbierbare, osmotisch aktive Substanzen, die Wasser im Darmlumen festhalten. Das größere, weichere Stuhlvolumen dehnt die Darmwand und löst reflektorisch Peristaltik aus. Anders als stimulierende Laxanzien greifen sie weder am Epithel noch am Plexus an, daher kommt es kaum zu Gewöhnung.
- Macrogol: wasserbindendes Polymer, das Bakterien nicht abbauen.
- Zucker und Zuckeralkohole: Lactulose, Lactitol, Sorbitol; Kolonbakterien fermentieren sie zu Säuren und Gasen.
- Salinische Laxanzien: Natrium- und Magnesiumsulfat mit schwer resorbierbaren Ionen, rascher Wirkeintritt.
- Stellenwert: Macrogol ist Mittel der ersten Wahl bei chronischer Obstipation, Lactulose Standard bei hepatischer Enzephalopathie.
Typischer Vertreter ist Macrogol, das Wasser bindet, ohne gespalten zu werden.
- Prinzip: lineares Polyethylenglykol (Macrogol 3350 oder 4000), bindet Wasser im Lumen und erweicht den Stuhl.
- Kinetik: praktisch nicht resorbiert und nicht metabolisiert, unverändert fäkal ausgeschieden; Wirkung nach ein bis zwei Tagen.
- Einsatz: chronische Obstipation auch bei Kindern und in der Schwangerschaft, Koprostase, Darmlavage.
- Besonderheit: kaum Blähungen, keine Gewöhnung.
Vertreter
Alle Vertreter wirken über Osmose. Sie unterscheiden sich darin, ob Kolonbakterien sie abbauen (Gase, Säuren, Ammoniaksenkung) und wie schnell sie wirken. Sorbitol wird heute vor allem rektal angewendet, Natriumsulfat vor allem in Lavagelösungen.
Wirkmechanismus
Nicht resorbierte, osmotisch aktive Teilchen halten ihr Lösungswasser im Lumen fest, denn die Darmschleimhaut gleicht osmotische Gradienten durch Wasserverschiebung aus. Das Volumen steigt, die Darmwand wird gedehnt, die Peristaltik nimmt zu und der Stuhl wird weicher. Die Gruppen unterscheiden sich darin, wie sie das erreichen:
- Macrogol: Die langen Polyethylenglykolketten binden Wasser über Wasserstoffbrücken an die Ethersauerstoffe; zu groß für die Resorption und für Bakterien nicht spaltbar, daher keine Gärung.
- Lactulose, Lactitol: Das synthetische Disaccharid (Galactose-Fructose) bzw. der Zuckeralkohol wird von Dünndarm-Disaccharidasen nicht gespalten. Kolonbakterien fermentieren es zu Lactat, Acetat und anderen kurzkettigen Fettsäuren sowie H₂, CO₂ und CH₄ → mehr osmotisch aktive Teilchen, pH ↓, Motilität ↑.
- Salinische Laxanzien: Salze schwer resorbierbarer Ionen (SO₄²⁻, Mg²⁺) wirken als hypertone Lösung und ziehen rasch Wasser ins Lumen; Mg²⁺ setzt zusätzlich Cholecystokinin frei.
Lactulose und Ammoniak
Lactulose senkt die Ammoniakbelastung über mehrere ineinandergreifende Schritte, zusammen als Ammoniakfalle bezeichnet:
- Ansäuerung: Die Fermentation zu Säuren senkt den pH im Kolon.
- Protonierung: membrangängiges NH₃ → geladenes NH₄⁺, das nicht resorbiert wird; NH₃ diffundiert zudem aus dem Blut ins saure Lumen nach.
- Florashift: saccharolytische Keime (Lactobacillen) verdrängen ureasebildende, proteolytische Bakterien; diese bauen NH₃ zudem in eigenes Protein ein.
- Ausscheidung: Die beschleunigte Passage entfernt NH₄⁺ und stickstoffhaltige Substrate mit dem Stuhl.
Ionenfalle im sauren Kolonlumen: NH₃ wird zu NH₄⁺ protoniert, das die Mukosa nicht passieren kann und ausgeschieden wird. So gelangt weniger Ammoniak über die Pfortader in den Kreislauf.
Wirkungen und Anwendung
Die Indikationen folgen aus dem Prinzip: Wasser ins Lumen, bei Lactulose zusätzlich Ammoniaksenkung.
- Chronische Obstipation: Macrogol erste Wahl, auch bei Kindern und in der Schwangerschaft, weil nicht resorbiert; Lactulose wirksam, wegen Blähungen aber unterlegen. Stufenschema unter Obstipation.
- Koprostase: hochdosiertes Macrogol über wenige Tage erweicht impaktierten Stuhl; rektal wirkt ein Sorbitol-Mikroklistier binnen Minuten.
- Darmlavage: isoosmotische Macrogol-Elektrolyt-Lösungen oder sulfathaltige Lösungen mit kleinerem Volumen vor Koloskopie und Darmoperationen.
- Hepatische Enzephalopathie: Lactulose ist Mittel der ersten Wahl in Therapie und Prophylaxe, oral oder als Einlauf; Krankheitsbild unter Leberzirrhose.
- Salinische Laxanzien: als Dauerlaxans nicht empfohlen, weil Elektrolytstörungen drohen.
Pharmakokinetik
Bei dieser Klasse ist die fehlende Resorption selbst das Wirkprinzip: Nur was im Lumen bleibt, hält Wasser.
- Resorption: Macrogol und Lactulose praktisch nicht, daher keine systemischen Effekte; Mg²⁺ wird teilweise resorbiert und renal eliminiert.
- Wirkeintritt: salinisch nach Stunden, Macrogol nach ein bis zwei Tagen, Lactulose nach zwei bis drei Tagen (Fermentation nötig), Sorbitol rektal nach Minuten.
- Elektrolytzusätze: als Dauerlaxans nicht erforderlich; elektrolytfreie Macrogol-Präparate schmecken besser und werden lieber eingenommen.
- Isoosmotische Darmlavage: Macrogol mit NaCl, KCl, NaHCO₃ und Na₂SO₄ ergibt eine plasmaisoosmotische Lösung. Netto werden weder Wasser noch Elektrolyte aufgenommen oder verloren, so spülen mehrere Liter den Darm ohne Dehydratation oder Elektrolytverschiebung.
Unerwünschte Wirkungen
Die unerwünschten Wirkungen sind lokal oder Folge von Wasser- und Elektrolytverlusten, denn systemisch kommt kaum etwas an.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Magen-Darm |
Meteorismus, Flatulenz, Bauchkrämpfe | Fermentation von Lactulose, Lactitol, Sorbitol → H₂, CO₂, CH₄; bei Macrogol kaum |
Niere |
Diarrhö, Dehydratation, Hypokaliämie | Überdosierung, hypertone Salzlösungen → Wasser- und K⁺-Verlust |
Niere |
Hypermagnesiämie | Mg²⁺ teilweise resorbiert, kumuliert bei Niereninsuffizienz |
Niere |
Na⁺- und Volumenbelastung | Natriumsalze, problematisch bei Herz- und Niereninsuffizienz |
Magen-Darm |
Übelkeit, Völlegefühl | großes Trinkvolumen, süßer Geschmack der Zucker |
Kaum Gewöhnung: Da osmotische Laxanzien nicht am enterischen Nervensystem angreifen, lässt die Wirkung auch in der Dauertherapie nicht nach.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Kontraindiziert ist alles, was zusätzliches Volumen im Darm gefährlich macht, dazu Zuckerunverträglichkeiten.
- Ileus, Darmobstruktion, Perforation: zusätzliches Volumen erhöht den Druck auf die Darmwand.
- Schwere CED, toxisches Megakolon: Perforationsgefahr.
- Galactosämie, Galactoseintoleranz: Lactulose-Präparate enthalten herstellungsbedingt Galactose und Lactose, Lactitol einen Galactosebaustein.
- Hereditäre Fructoseintoleranz: Sorbitol wird zu Fructose verstoffwechselt.
- Herzglykoside: laxanzienbedingte Hypokaliämie steigert die Glykosidtoxizität (Arrhythmien), additiv zu Diuretika und Glucocorticoiden; mehr bei den Herzglykosiden.
- Chelatbildung: Mg²⁺ senkt die Resorption von Tetracyclinen, Fluorchinolonen und Bisphosphonaten, daher zeitversetzt einnehmen.
- pH-abhängige Arzneiformen: Die Ansäuerung durch Lactulose kann die Freisetzung im Kolon stören (z. B. Mesalazin-Präparate).
Mg²⁺ kumuliert, wenn die renale Ausscheidung fehlt: Hyporeflexie, Hypotonie, Bradykardie bis zur Atemlähmung. Magnesiumhaltige Laxanzien hier meiden.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Im Alltag konkurrieren vor allem Macrogol und Lactulose. Entscheidend ist, ob Bakterien den Wirkstoff spalten: Das erzeugt Blähungen, aber auch die Ammoniakfalle.
| Merkmal | Macrogol | Lactulose | Salinische Laxanzien |
|---|---|---|---|
| Bakterieller Abbau | nein | ja (Säuren, Gase) | nein |
| Blähungen | kaum | häufig | kaum |
| Wirkeintritt | ein bis zwei Tage | zwei bis drei Tage | Stunden |
| Obstipation | erste Wahl, Lactulose überlegen | wirksam, unterlegen | wirksam, nicht empfohlen |
| Ammoniaksenkung | nein | ja | nein |
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Macrogol wirkt rein osmotisch und wird nicht fermentiert, es beschleunigt nur die Passage. Lactulose wird im Kolon zu Säuren abgebaut, der pH sinkt und NH₃ wird als NH₄⁺ im Lumen gefangen. Zusätzlich verschiebt sie die Flora weg von ureasebildenden Keimen. Für Lactulose sind deshalb eine Besserung der Enzephalopathie und eine geringere Mortalität belegt.
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Warum?
Aussage 4
Isoosmotische Lavagelösungen spülen den Darm, ohne dass es netto zu einem relevanten Wasser- oder Elektrolytverlust kommt.
Durch den Elektrolytzusatz ist die Macrogol-Lösung plasmaisoosmotisch, Wasser und Elektrolyte werden netto weder aufgenommen noch verloren.
Aussage 5
Macrogol wird von Kolonbakterien gespalten und verursacht deshalb häufig Blähungen.
Macrogol ist für Bakterien nicht spaltbar und bindet Wasser ohne Gärung, daher kaum Blähungen. Blähungen entstehen bei Lactulose, Lactitol und Sorbitol durch Fermentation.
Aussage 6
Bei Niereninsuffizienz droht unter magnesiumhaltigen Laxanzien eine Hypermagnesiämie.
Mg²⁺ wird teilweise resorbiert und renal eliminiert, bei fehlender Ausscheidung kumuliert es.
Aussage 7
Eine laxanzienbedingte Hypokaliämie verstärkt die Toxizität von Herzglykosiden.
Wasser- und K⁺-Verluste bei Überdosierung führen zur Hypokaliämie, die das Arrhythmierisiko unter Herzglykosiden erhöht.
Aussage 8
Lactulose ist bei Galactoseintoleranz unbedenklich, weil sie nicht resorbiert wird.
Lactulose-Präparate enthalten herstellungsbedingt Galactose und Lactose, daher ist Galactoseintoleranz eine Kontraindikation.
Aussage 9
Lactulose senkt die Ammoniakbelastung, indem sie den pH im Kolon erhöht und dadurch NH₃ freisetzt.
Lactulose senkt den pH durch Fermentation zu Säuren. Dadurch wird NH₃ zu nicht resorbierbarem NH₄⁺ protoniert und im Lumen gefangen.
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