COPD
COPD als persistierende, progrediente Obstruktion aus chronischer Bronchitis und Emphysem: neutrophile Entzündung und Proteasen-Ungleichgewicht als Grundlage, langwirksame Bronchodilatatoren als Basis, ICS nur gezielt nach Exazerbationen und Eosinophilen.
Dein roter Faden
- Definition: Die COPD ist eine persistierende, progrediente, nicht vollständig reversible Obstruktion aus chronischer Bronchitis und Emphysem, Hauptursache ist das Rauchen.
- Einteilung: GOLD 1 bis 4 beschreibt die Obstruktion nach FEV1, die Gruppen A, B und E nach Symptomen und Exazerbationen steuern die Therapie.
- Pathophysiologie: Rauch löst eine neutrophile Entzündung aus, Proteasen überwiegen α1-Antitrypsin und bauen Elastin ab, oxidativer Stress inaktiviert HDAC2 und macht relativ corticoidresistent.
- Asthma vs. COPD: Asthma ist eosinophil und reversibel mit ICS als Basis, COPD neutrophil und persistierend mit Bronchodilatatoren als Basis.
- Dauertherapie: LAMA oder LABA, bei Exazerbationen bevorzugt LAMA, dann LAMA + LABA; ICS nur in der Triple-Therapie bei Exazerbationen und erhöhten Eosinophilen, Absetzversuch bei Eosinophilen unter 100/µl oder Pneumonie.
- Eskalation: Bei weiteren Exazerbationen Roflumilast, Azithromycin oder Dupilumab nach Phänotyp, Rauchstopp bleibt die wichtigste Maßnahme.
- Exazerbation: Kurzwirksame Bronchodilatatoren, Prednisolon für etwa fünf Tage, Antibiotika nur bei purulentem Sputum oder schwerem Verlauf, Sauerstoff kontrolliert.
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Überblick
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine chronische Erkrankung von Atemwegen und Lungenparenchym mit persistierender, meist progredienter Obstruktion, die nach Bronchodilatation nicht vollständig reversibel ist. Sie umfasst die chronische Bronchitis (Husten und Auswurf an den meisten Tagen über mindestens drei Monate in zwei aufeinanderfolgenden Jahren) und das Lungenemphysem (irreversible Erweiterung und Zerstörung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen). Hauptursache ist das Rauchen.
- Leitsymptome: Husten, Auswurf, Belastungsdyspnoe.
- Diagnose: postbronchodilatatorische Spirometrie mit FEV1/FVC < 0,7 (Ventilationsstörungen), Symptomlast per Fragebogen (CAT, mMRC).
- Therapiemarker: Exazerbationsanamnese und Blut-Eosinophile entscheiden über den Einsatz von ICS.
Die GOLD-Einteilung trennt den Obstruktionsgrad von der klinischen Last, die die Therapie steuert (GOLD-Gruppen):
| Einteilung | Kriterium |
|---|---|
| GOLD 1 bis 4 | FEV1 ≥ 80, 50–79, 30–49, < 30 % des Solls |
| Gruppe A | wenig Symptome, höchstens eine ambulante Exazerbation pro Jahr |
| Gruppe B | viele Symptome, höchstens eine ambulante Exazerbation pro Jahr |
| Gruppe E | mindestens zwei Exazerbationen oder eine mit Krankenhausaufnahme pro Jahr |
Akute Verschlechterung von Dyspnoe, Husten oder Auswurf über die übliche Schwankung hinaus, die eine Therapieänderung erfordert. Häufige und schwere Exazerbationen beschleunigen den Lungenfunktionsverlust und verschlechtern die Prognose.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Inhalierte Noxen, allen voran Zigarettenrauch, unterhalten eine chronische, überwiegend neutrophile Entzündung der kleinen Atemwege und des Parenchyms:
- Entzündung: Rauch aktiviert Alveolarmakrophagen und Epithel → CXCL8 (IL-8), LTB₄ → Einstrom von Neutrophilen und CD8⁺-T-Zellen.
- Proteasen-Antiproteasen-Ungleichgewicht: Neutrophilen-Elastase und Matrix-Metalloproteasen übersteigen die Hemmkapazität von α1-Antitrypsin → Elastinabbau → Emphysem. Beim erblichen α1-Antitrypsin-Mangel fehlt der Hemmstoff, das Emphysem beginnt früh und basal betont.
- Oxidativer Stress: Radikale inaktivieren α1-Antitrypsin und die Histon-Deacetylase 2 (HDAC2) → relative Corticoidresistenz.
- Strukturfolgen: Becherzellhyperplasie → Hypersekretion. Verlust der elastischen Rückstellkräfte → exspiratorischer Kollaps kleiner Atemwege → Air trapping: Luft bleibt gefangen, die Lunge überbläht, die Dyspnoe nimmt unter Belastung zu.
Systemisch folgen Muskelschwäche, Kachexie, Osteoporose, kardiovaskuläre Erkrankungen und über die hypoxische Vasokonstriktion ein Cor pulmonale. Vom Asthma bronchiale unterscheidet sich die COPD in drei therapieentscheidenden Punkten:
- Entzündung: eosinophil, Typ-2 (Mastzellen, IL-4, IL-5, IL-13)
- Reversibilität: variable, weitgehend reversible Obstruktion
- ICS: Basis der Dauertherapie, LABA nie allein
- Entzündung: neutrophil, Makrophagen, CD8⁺-T-Zellen
- Reversibilität: persistierende, progrediente Obstruktion
- ICS: nur gezielt bei Exazerbationen und erhöhten Eosinophilen
Antwort anzeigen
Der aktivierte Glucocorticoidrezeptor rekrutiert HDAC2 an die Promotoren entzündlicher Gene und schaltet sie so ab. Bei COPD ist HDAC2 durch oxidativen Stress inaktiviert, zudem verlängern Glucocorticoide eher das Überleben von Neutrophilen. Profitieren können daher nur Patienten mit eosinophiler Komponente, erkennbar an erhöhten Blut-Eosinophilen.
Die Pharmakotherapie wirkt vor allem auf die Bronchomotorik, die Entzündung ist nur teilweise beeinflussbar:
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| M₃-Rezeptoren (vagaler Tonus) | LAMA, SAMA | Bronchodilatation, Exazerbationen ↓ |
| β₂-Adrenozeptoren | LABA, SABA | Bronchodilatation |
| Eosinophile Entzündung | ICS | Exazerbationen ↓ |
| PDE-4 in Entzündungszellen | Roflumilast | cAMP ↑, Entzündung ↓ |
| IL-4/IL-13-Signalweg | Dupilumab | Typ-2-Entzündung ↓ |
| Bakterielle Last, Entzündung | Azithromycin | antibakteriell, immunmodulierend |
| Schleim | Acetylcystein | Mukolyse, antioxidativ |
| Noxe | Tabakentwöhnung | Progression ↓ |
Therapie
Ziele sind weniger Symptome, weniger Exazerbationen und Schadensvermeidung: kein ICS ohne Indikation, keine dauerhaften oralen Glucocorticoide. Die einzige Maßnahme, die die Progression nachweislich bremst, ist der Rauchstopp, verhaltenstherapeutisch und medikamentös unterstützt (Tabakabhängigkeit).
Dauertherapie
Langwirksame Bronchodilatatoren sind die Basis, die Wahl richtet sich nach Symptomen und Exazerbationen. Vor jeder Eskalation werden Adhärenz und Inhalationstechnik geprüft, möglichst mit nur einem Typ von Inhalationssystem.
| Situation | Therapie | Begründung |
|---|---|---|
| wenig Symptome (A) | SABA oder SAMA bei Bedarf, ggf. LAMA oder LABA | reine Bedarfstherapie kann Progression verschleiern |
| Symptome vorrangig (B) | LAMA oder LABA, bei starker Dyspnoe LAMA + LABA | auf Symptome gleichwertig, Kombination additiv |
| Exazerbationen vorrangig (E) | LAMA oder LAMA + LABA | LAMA senken Exazerbationen stärker als LABA |
| Exazerbationen trotz LAMA + LABA | LAMA + LABA + ICS | Nutzen v. a. bei erhöhten Eosinophilen |
| weiterhin Exazerbationen | zusätzlich Roflumilast, Azithromycin oder Dupilumab | Auswahl nach Phänotyp |
Die Triple-Therapie vereint die drei inhalativen Prinzipien, bevorzugt als Fixkombination in einem Inhalator. Je höher die Blut-Eosinophilen bei Exazerbationen, desto größer der ICS-Nutzen, unter 100/µl ist er gering. Für die letzte Stufe und als Ergänzung kommen infrage:
- Roflumilast (oral): bei chronisch-bronchitischem Phänotyp, FEV1 < 50 % und wiederholten Exazerbationen, auch statt ICS bei deren Kontraindikation; häufig Diarrhö und Gewichtsverlust.
- Azithromycin als Dauertherapie: senkt Exazerbationen, wegen Resistenzen, QT-Verlängerung und Hörstörungen nur im Einzelfall.
- Dupilumab: bei erhöhten Eosinophilen trotz Triple-Therapie, weil es die Typ-2-Komponente gezielt hemmt.
- Acetylcystein: hochdosiert als Dauertherapie bei bronchitischem Phänotyp zur Exazerbationsvermeidung möglich, nicht als Bedarfsmittel.
- Theophyllin: nur Reserve, weil schwach bronchodilatierend bei geringer therapeutischer Breite und vielen CYP1A2-Interaktionen.
Ein ICS-Absetzversuch ist angezeigt bei Eosinophilen < 100/µl ohne asthmatische Komponente und nach Pneumonie unter ICS. Die lokale Immunsuppression erhöht das Pneumonierisiko, ohne die neutrophile Entzündung zu bremsen.
Herr K., 67 Jahre, COPD, inhaliert seit Jahren eine Fixkombination aus Salmeterol und Fluticason. Exazerbationen hatte er keine, im letzten Winter aber eine Pneumonie, die Blut-Eosinophilen lagen bei 80/µl. Er klagt über zunehmende Belastungsdyspnoe.
- Ist das ICS hier sinnvoll?
- Was wäre eine passende Alternative?
Lösung anzeigen
- Eher nicht: Ohne Exazerbationen und mit Eosinophilen unter 100/µl ist kaum Nutzen zu erwarten, die Pneumonie unter ICS spricht zusätzlich für einen Absetzversuch. Die neutrophile Entzündung spricht auf ICS schlecht an, das Pneumonierisiko bleibt.
- Nach Rücksprache mit dem Arzt eine Umstellung auf LAMA + LABA als Fixkombination: Die Muscarinrezeptor-Blockade ergänzt die β₂-Wirkung additiv und bessert die Dyspnoe. Die Technik am neuen Inhalator einüben und demonstrieren lassen.
Akute Exazerbation
Exazerbationen werden meist durch virale oder bakterielle Infekte ausgelöst. Behandelt wird kurz und intensiv, danach wird die Dauertherapie überprüft:
- Bronchodilatatoren: SABA, ggf. mit SAMA, wiederholt inhaliert, weil sie schnell wirken.
- Systemische Glucocorticoide: Prednisolon oral über etwa fünf Tage (Glucocorticoide); beschleunigt die Erholung, längere Gabe bringt keinen Zusatznutzen.
- Antibiotika: nur bei purulentem Sputum oder schwerer Exazerbation, z. B. Aminopenicillin mit Betalactamase-Inhibitor; Auswahl wie bei der Pneumonie.
- Sauerstoff: kontrolliert mit Ziel-SpO₂ 88–92 %, weil hoher O₂-Fluss bei Hyperkapnie die CO₂-Retention verstärkt; bei respiratorischer Azidose nicht-invasive Beatmung.
Dazu kommen Impfungen (u. a. Influenza, Pneumokokken, siehe Indikationsimpfungen), weil Atemwegsinfekte Exazerbationen auslösen. Als Einordnung: Rehabilitation, Langzeit-Sauerstoff bei chronischer Hypoxämie und i. v. α1-Antitrypsin-Substitution bei schwerem Mangel mit Emphysem.
In der Medikationsanalyse fallen Arzneimittel auf, die Obstruktion oder Atemantrieb verschlechtern:
| Arzneimittel | warum |
|---|---|
| nichtselektive Betablocker wie Propranolol | β₂-Blockade → Bronchokonstriktion, β₁-selektive bei kardialer Indikation vertretbar |
| Benzodiazepine, Opioide (Vorsicht) | Atemdepression, CO₂-Retention bei Hyperkapnie |
| orale Glucocorticoide als Dauertherapie | Myopathie, Osteoporose, Infekte |
Teste dich
Warum?
Aussage 2
Bei einer COPD-Exazerbation mit Hyperkapnie wird Sauerstoff möglichst hochdosiert bis zu einer Sättigung von 100 % gegeben.
Sauerstoff wird kontrolliert gegeben, Ziel-SpO₂ 88–92 %, weil ein hoher O₂-Fluss die CO₂-Retention verstärkt.
Aussage 3
Air trapping entsteht, weil durch den Verlust elastischer Rückstellkräfte kleine Atemwege in der Exspiration kollabieren.
Die Luft bleibt hinter den kollabierten Atemwegen gefangen, die Lunge überbläht, die Dyspnoe nimmt unter Belastung zu.
Lückentext
Reihenfolge
Zuordnen
Aussage 7
Bei therapienaiven Patienten mit Exazerbationen im Vordergrund ist ein LAMA einem LABA vorzuziehen, weil es Exazerbationen stärker senkt.
Auf die Symptome wirken LAMA und LABA gleichwertig, bei der Exazerbationsvermeidung sind LAMA überlegen.
Aussage 8
Beim α1-Antitrypsin-Mangel überwiegt die Hemmung der Proteasen, deshalb entsteht früh ein Emphysem.
Umgekehrt: Es fehlt der Hemmstoff α1-Antitrypsin, sodass die Neutrophilen-Elastase ungebremst Elastin abbaut. Das Emphysem tritt früh und basal betont auf.
Aussage 9
Bei Blut-Eosinophilen unter 100/µl ohne asthmatische Komponente sollte ein ICS bei COPD dauerhaft beibehalten werden, um Pneumonien vorzubeugen.
In dieser Situation ist ein Absetzversuch angezeigt: Der ICS-Nutzen ist gering, und die lokale Immunsuppression erhöht das Pneumonierisiko.
Aussage 10
Die Entzündung bei COPD ist überwiegend neutrophil geprägt, getragen von Makrophagen und CD8⁺-T-Zellen.
Rauch aktiviert Makrophagen und Epithel, die über CXCL8 und LTB₄ Neutrophile anlocken. Die eosinophile Typ-2-Entzündung ist typisch für Asthma.
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