Antipsoriatika
Antipsoriatika ohne eigene Heimat: topische Vitamin-D-Analoga, Dithranol, Fumarsäureester, PUVA und der TYK2-Hemmer Deucravacitinib. Den Kern bilden ihre Mechanismen, die daraus ableitbaren UAW und die Einordnung gegenüber Methotrexat und Biologika.
Dein roter Faden
- Einordnung: Antipsoriatika reichen von Externa über PUVA bis zu konventionellen Systemika, Small Molecules und Biologika; hier zu Hause sind Vitamin-D-Analoga, Dithranol, Fumarate, PUVA und Deucravacitinib.
- Keratinozyt: Calcipotriol aktiviert den nukleären VDR (Differenzierung ↑, Proliferation ↓), Dithranol wirkt über Radikale antiproliferativ.
- Immunsystem: Dimethylfumarat ist Prodrug von MMF, das über Keap1 Nrf2 aktiviert und NF-κB dämpft; Deucravacitinib hemmt TYK2 allosterisch an der Pseudokinasedomäne und bremst IL-23, IL-12 und Interferone.
- PUVA: Methoxsalen interkaliert in DNA und vernetzt unter UVA die Stränge, daher phototoxisch und kumulativ kanzerogen.
- UAW aus dem Mechanismus: Hypercalcämie bei großflächigem Calcipotriol, Verfärbung durch Dithranol, Flush über HCA₂ und Lymphopenie unter Fumaraten, Infektionen unter TYK2-Hemmung.
- KI und WW: Calcipotriol nicht mit Salicylsäure mischen, unter Fumaraten Lymphozyten und Niere kontrollieren, bei PUVA Schwangerschaft und photosensibilisierende Arzneistoffe ausschließen.
- Vergleich: Fumarate und Methotrexat sind an der Haut gleich wirksam, bei Psoriasis-Arthritis aber Methotrexat oder Biologika; IL-17- und IL-23-Hemmer schlagen TNF-α-Antagonisten an der Haut.
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Überblick
Antipsoriatika normalisieren bei Psoriasis die gesteigerte Keratinozytenproliferation und dämpfen die T-Zell-vermittelte Entzündung der IL-23/Th17-Achse. Das Spektrum reicht von Externa über Phototherapie bis zu systemischen Immunmodulatoren. Unverlinkte Vertreter haben auf dieser Seite ihre Heimat.
| Gruppe | Vertreter |
|---|---|
| Topisch | Vitamin-D-Analoga, Dithranol; Glucocorticoide |
| Phototherapie | PUVA (Methoxsalen plus UVA), Schmalspektrum-UVB |
| Konventionell systemisch | Fumarsäureester; Methotrexat, Ciclosporin, Acitretin |
| Small Molecules | Deucravacitinib; Apremilast |
| Biologika | TNF-α-Antagonisten, IL-17-, IL-23-, IL-12/23-Hemmer |
Typischer Vertreter ist Calcipotriol, das meistverwendete topische Vitamin-D-Analogon.
- Prinzip: Agonist am Vitamin-D-Rezeptor (VDR) der Keratinozyten
- Kinetik: kaum resorbiert, resorbierter Anteil rasch hepatisch inaktiviert
- Einsatz: leichte bis mittelschwere Plaque-Psoriasis, allein oder fix mit Betamethasondipropionat
- Besonderheit: nicht mit Salicylsäure mischen
Vertreter
Die eigenen Vertreter unterscheiden sich nach Applikation (topisch, oral, mit UV-Licht) und Angriffsort: Vitamin-D-Analoga und Dithranol wirken am Keratinozyten, Fumarate und Deucravacitinib am Immunsystem, PUVA an beiden.
Wirkmechanismus
Die eigenen Vertreter greifen an zwei Stellen an: an der gestörten Differenzierung der Keratinozyten und an den T-Zell-Signalen, die die Plaque unterhalten. Zur Physiologie des Rezeptors siehe Vitamin D.
- Vitamin-D-Analoga: binden den nukleären VDR, der als Heterodimer mit RXR an Vitamin-D-Response-Elemente bindet → Proliferation ↓, terminale Differenzierung ↑, IL-17- und IL-23-Bildung ↓.
- Dithranol: Anthron, das auf der Haut autoxidiert; Radikale und reaktive Sauerstoffspezies schädigen Mitochondrien und hemmen die DNA-Synthese der Keratinozyten → antiproliferativ.
- Fumarsäureester: Monomethylfumarat (MMF) ist ein Michael-Akzeptor, der Cysteine von Keap1 modifiziert → Nrf2 frei → antioxidative Gene ↑. DMF bindet zudem Glutathion → NF-κB ↓, Shift von Th1/Th17 zu Th2, T-Zell-Apoptose.
- PUVA: Methoxsalen interkaliert in die DNA, UVA knüpft Monoaddukte und Interstrang-Vernetzungen an Thymin → Proliferation ↓, Apoptose infiltrierender T-Zellen.
- Deucravacitinib: bindet die regulatorische Pseudokinasedomäne (JH2) der Tyrosinkinase 2 und blockiert sie allosterisch → Signal von IL-23, IL-12 und Typ-I-Interferonen ↓.
Die Biologika fangen dieselbe Achse extrazellulär ab (TNF-α, IL-17, IL-23), siehe Interleukin-Inhibitoren.
Antwort anzeigen
Klassische JAK-Inhibitoren binden kompetitiv in die ATP-Tasche der katalytischen Domäne JH1, die in allen JAK-Kinasen sehr ähnlich ist, und hemmen daher mehrere. Deucravacitinib bindet die strukturell unterschiedlichere Pseudokinasedomäne JH2 und fixiert TYK2 in einer inaktiven Konformation. JAK1 bis JAK3 bleiben weitgehend unberührt, JAK2-typische Blutbildveränderungen sind kaum zu erwarten. Die Deuterierung verlangsamt die Bildung eines weniger selektiven Metaboliten.
Wirkungen und Anwendung
Alle eigenen Vertreter werden bei der Psoriasis eingesetzt; die Schwere entscheidet zwischen topisch und systemisch.
- Topisch (leichte Plaque-Psoriasis): Vitamin-D-Analoga als Basis der Dauertherapie; Dithranol bei umschriebenen, dicken Plaques.
- Fixkombination: Calcipotriol plus Betamethasondipropionat (Glucocorticoid) wirkt rascher und stärker, das Glucocorticoid dämpft zugleich die Reizung; auch als Ergänzung einer Systemtherapie.
- PUVA: mittelschwere bis schwere Psoriasis, wenn Externa nicht reichen, an Händen und Füßen als Creme- oder Bade-PUVA.
- Fumarsäureester: konventionelle systemische Erstlinie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, zur Induktion und Langzeittherapie.
- Deucravacitinib: orale Option bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis.
- Psoriasis-Arthritis: Gelenkbefall verschiebt die Wahl zu Methotrexat oder Biologika, weil Fumarate und Externa die Arthritis nicht behandeln (Spondyloarthritiden).
Pharmakokinetik
Die Kinetik erklärt, warum die Externa systemisch kaum wirken und Fumarate kaum interagieren.
- Dimethylfumarat: magensaftresistent; Esterasen hydrolysieren es präsystemisch zu MMF, DMF selbst ist im Plasma kaum nachweisbar. MMF wird im Citratzyklus abgebaut und als CO₂ abgeatmet, ohne CYP.
- Calcipotriol: die veränderte Seitenkette führt zu rascher hepatischer Inaktivierung, daher deutlich schwächer calcämisch als Calcitriol.
- Methoxsalen oral: variable Resorption mit First-Pass; der Spitzenspiegel bestimmt den Bestrahlungszeitpunkt, Verteilung auch in Linse und Retina.
- Bade-PUVA: kaum systemische Spiegel, daher keine Übelkeit und keine systemische Photosensibilisierung.
Unerwünschte Wirkungen
Die UAW folgen direkt aus Mechanismus und Applikationsort.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Haut |
Hautreizung, Erythem | Vitamin-D-Analoga |
Niere |
Hypercalcämie | Vitamin-D-Analoga, großflächig |
Haut |
Brennen, Braunverfärbung von Haut und Wäsche | Dithranol |
Gefäße |
Flush | Fumarate |
Magen-Darm |
Diarrhö, Bauchkrämpfe | Fumarate |
Blut |
Lymphopenie, sehr selten PML | Fumarate |
Haut · ZNS |
Phototoxisches Erythem, Übelkeit (oral) | PUVA |
Haut |
Hautalterung, Hautkrebs | PUVA, kumulativ |
Immunsystem · Haut |
Infektionen, Akne | Deucravacitinib |
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Die meisten Einschränkungen leiten sich aus Calciumwirkung, Lymphozytenabfall und Phototoxizität ab.
- Calcipotriol: KI bei Hypercalcämie; nicht mit Salicylsäure mischen, weil sie Calcipotriol im sauren Milieu abbaut (Dithranol stabilisiert sie dagegen). UV-Licht inaktiviert es, daher nach der Bestrahlung auftragen.
- Fumarate: Blutbild mit Lymphozyten vor Beginn und regelmäßig, bei anhaltender Lymphopenie absetzen. Nierenfunktion und Proteinurie kontrollieren; KI bei schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz und in der Schwangerschaft; nicht mit nephrotoxischen oder immunsuppressiven Systemika kombinieren.
- PUVA: KI in Schwangerschaft und Stillzeit, bei Hauttumoren in der Anamnese; Vorsicht nach Ciclosporin (additives Hautkrebsrisiko). Nach oraler Einnahme UV-Schutzbrille und Lichtschutz für den Tag.
- Deucravacitinib: KI bei aktiven schweren Infektionen und Tuberkulose, vorher TB-Screening, keine Lebendimpfstoffe.
Tetracycline, Fluorchinolone, Thiazide, Amiodaron oder Johanniskraut verstärken die Phototoxizität von PUVA additiv. Vor Beginn die Medikation prüfen und die Bestrahlung anpassen oder die Begleitmedikation umstellen.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Für die systemische Wahl zählen Wirkeintritt, Monitoring, Gelenkwirkung und Kinderwunsch.
| Option | Wirkeintritt | Monitoring | Psoriasis-Arthritis | Schwangerschaft |
|---|---|---|---|---|
| Fumarsäureester | langsam | Lymphozyten, Niere | unwirksam | kontraindiziert |
| Methotrexat | Wochen | Blutbild, Leber, Niere | wirksam | kontraindiziert |
| Deucravacitinib | Wochen | Infektionen, TB-Screening | nicht zugelassen | meiden |
| IL-17-/IL-23-Hemmer | rasch | TB-Screening, Infektionen | wirksam | meist meiden |
| TNF-α-Antagonisten | Wochen | TB-Screening, Infektionen | wirksam | Certolizumab möglich |
IL-17- und IL-23-Hemmer werden bei Hautpsoriasis meist vorgezogen, weil sie die Th17-Achse gezielter treffen und häufiger erscheinungsfreie Haut erreichen. TNF-α-Antagonisten bleiben bei Schwangerschaft (Certolizumab) und begleitender CED wichtig, bei der IL-17-Hemmer ungünstig sind. Fumarate und Methotrexat sind an der Haut gleich wirksam; Fumarate eignen sich ohne CYP-Interaktionen gut für die Langzeittherapie, Methotrexat wirkt zusätzlich an den Gelenken.
Teste dich
Aussage 1
Bade-PUVA führt zu höheren systemischen Methoxsalen-Spiegeln als die orale PUVA.
Bei Bade-PUVA entstehen kaum systemische Spiegel, daher fehlen Übelkeit und systemische Photosensibilisierung.
Warum?
Aussage 3
Bei der PUVA-Therapie vernetzt Methoxsalen unter UVA-Bestrahlung DNA-Stränge.
Methoxsalen interkaliert in die DNA, UVA erzeugt Monoaddukte und Interstrang-Vernetzungen an Thymin.
Aussage 4
Dimethylfumarat wird präsystemisch durch Esterasen zu Monomethylfumarat hydrolysiert.
DMF ist ein Prodrug und im Plasma kaum nachweisbar; wirksam ist MMF, das ohne CYP abgebaut wird.
Wer bin ich?
Aussage 6
Deucravacitinib bindet kompetitiv in die ATP-Bindungstasche der katalytischen Domäne von TYK2.
Deucravacitinib bindet allosterisch an die Pseudokinasedomäne JH2; die ATP-Tasche der JH1-Domäne ist der Bindungsort klassischer JAK-Inhibitoren.
Zuordnen
Aussage 8
Calcipotriol kann in der Rezeptur problemlos mit Salicylsäure kombiniert werden.
Salicylsäure baut Calcipotriol im sauren Milieu ab; sie stabilisiert dagegen Dithranol.
Prüferin fragt
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