Thyreostatika
Thyreostatika drosseln die Schilddrüse an definierten Syntheseschritten: Thionamide hemmen die Thyreoperoxidase, Perchlorat die Iodidaufnahme, hochdosiertes Iodid Synthese und Freisetzung, Radioiod zerstört das Gewebe. Den Kern bilden Wirklatenz, Agranulozytose und der Vergleich Thiamazol gegen Propylthiouracil.
Dein roter Faden
- Einordnung: Thyreostatika drosseln die Schilddrüse an einzelnen Syntheseschritten, Haupteinsatz ist die Hyperthyreose, Mittel der ersten Wahl ist Thiamazol.
- Angriffspunkte: Perchlorat hemmt den Natrium-Iodid-Symporter, Thionamide die Thyreoperoxidase, hochdosiertes Iodid Organifizierung und Freisetzung, Radioiod zerstört Thyreozyten durch β⁻-Strahlung.
- Latenz: Thionamide hemmen nur die Neusynthese, gespeicherte Hormone reichen für Wochen, Iodid wirkt dagegen binnen eines Tages.
- Anwendung: Basedow bis zur Remission, Autonomie bis zur definitiven Therapie, Schutz vor Kontrastmitteln mit Perchlorat, Plummerung und Iodblockade mit Iodid.
- Agranulozytose: seltener, immunvermittelter Klasseneffekt mit Kreuzreaktivität, Aufklärung über Fieber und Halsschmerzen, additiv mit Metamizol und Clozapin.
- Thiamazol vs. PTU: PTU hemmt zusätzlich die T₄-zu-T₃-Konversion, ist aber hepatotoxisch und nur zweite Wahl, außer im 1. Trimenon wegen der Thiamazol-Embryopathie.
- Iodid-Paradoxon: niedrig dosiert Substrat, hoch dosiert Hemmstoff, bei Autonomie Auslöser einer iodinduzierten Hyperthyreose.
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Überblick
Thyreostatika senken die Bildung oder Freisetzung von Schilddrüsenhormonen, indem sie an einzelnen Schritten der Hormonsynthese im Thyreozyten angreifen (Synthese: Hypothalamus- und Hypophysenhormone). Sie beseitigen nicht die Ursache der Überfunktion, sondern drosseln die Drüse. Haupteinsatz ist die Hyperthyreose.
- Thionamide: schwefelhaltige Thioharnstoff-Derivate (Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil), hemmen die Thyreoperoxidase, Standard-Thyreostatika.
- Perchlorat: blockiert die Iodidaufnahme, vor allem zum Schutz vor Iodbelastung.
- Iodid in hoher Dosis: hemmt Synthese und Freisetzung, wirkt am schnellsten, aber nur vorübergehend.
- Radioiod: zerstört Schilddrüsengewebe dauerhaft durch lokale Strahlung, definitive Therapie neben der Operation.
Typischer Vertreter ist Thiamazol, Mittel der ersten Wahl bei jeder Form der Hyperthyreose.
- Prinzip: hemmt die Thyreoperoxidase → Neusynthese von T₄ und T₃ ↓
- Kinetik: oral gut resorbiert, reichert sich in der Schilddrüse an → trotz kurzer Plasma-Halbwertszeit einmal täglich
- Einsatz: Hyperthyreose (Basedow, Autonomie), Vorbereitung auf Operation oder Radioiod
- Besonderheit: Agranulozytose, Embryopathie im 1. Trimenon
Vertreter
Die Vertreter unterscheiden sich nach dem Syntheseschritt, an dem sie angreifen: Thionamide hemmen die Iodierung, Perchlorat die Iodaufnahme, hochdosiertes Iodid zusätzlich die Freisetzung. Innerhalb der Thionamide trennt man die Imidazol-Derivate (Thiamazol und sein Prodrug Carbimazol) vom Thiouracil Propylthiouracil (PTU).
Wirkmechanismus
Alle Thyreostatika wirken in der Schilddrüse, PTU zusätzlich in der Peripherie. Bereits gebildete und in Thyreoglobulin gespeicherte Hormone erfassen Thionamide und Perchlorat nicht.
- Thionamide: Hemmung der Thyreoperoxidase (TPO) → Oxidation von Iodid, Iodierung der Tyrosylreste und Kopplung zu T₄/T₃ ↓. Die Thioamidgruppe (N-C=S) dient der TPO als bevorzugtes Substrat und fängt oxidiertes Iod ab.
- Propylthiouracil: hemmt zusätzlich die periphere 5’-Deiodase Typ 1 → Umwandlung von T₄ in das wirksamere T₃ ↓.
- Perchlorat: ClO₄⁻ ähnelt Iodid in Ladung und Größe und hemmt kompetitiv den Natrium-Iodid-Symporter (NIS) → Iodidaufnahme ↓. Hohe Iodidspiegel konkurrieren dagegen, daher braucht es bei massiver Iodbelastung hohe Dosen.
- Iodid hochdosiert: hemmt die Organifizierung (Wolff-Chaikoff-Effekt) und die Proteolyse von Thyreoglobulin → Hormonfreisetzung ↓.
- Radioiodtherapie: Natrium-[¹³¹I]iodid wird wie Iodid über den NIS aufgenommen und eingebaut. Seine β⁻-Strahlung reicht nur wenige Millimeter und zerstört gezielt Thyreozyten, die Wirkung entwickelt sich über Monate.
Akute Hemmung der Hormonsynthese durch Iodidüberschuss in der Schilddrüse. Nach etwa ein bis zwei Wochen entkommt die gesunde Drüse dem Effekt (Escape), deshalb wirkt Iodid nur vorübergehend.
Wirkungen und Anwendung
Thionamide senken den Hormonspiegel mit Latenz, Iodid dagegen binnen eines Tages. Adrenerge Symptome überbrückt man ergänzend mit Betablockern.
- Morbus Basedow: Thionamide über längere Zeit bis zur Remission, Rezidive sind häufig.
- Funktionelle Autonomie: Thionamide nur bis zur Euthyreose, weil autonome Areale weiterproduzieren. Heilung erst durch Radioiod oder Operation.
- Vorbereitung auf Operation oder Radioiod: Euthyreose senkt das Risiko einer thyreotoxischen Krise.
- Iodhaltige Kontrastmittel: Perchlorat plus Thiamazol bei Autonomie oder latenter Hyperthyreose.
- Plummerung: hochdosiertes Iodid wenige Tage vor dringlicher Operation bei Basedow → Freisetzung und Durchblutung der Drüse ↓, heute selten.
- Iodblockade: Kaliumiodid beim Strahlenunfall sättigt die Schilddrüse, bevor radioaktives Iod aufgenommen wird. Wirksam nur zeitnah zur Exposition, für Ältere wegen unerkannter Autonomie nicht empfohlen.
- Iodid niedrig dosiert: Substitution bei Iodmangel und Struma (Iodversorgung: Spurenelemente).
Antwort anzeigen
Thiamazol hemmt nur die Neusynthese. Die in Thyreoglobulin gespeicherten Hormone reichen für Wochen und werden weiter freigesetzt, zudem hat T₄ selbst eine lange Halbwertszeit. Euthyreose ist daher erst nach einigen Wochen zu erwarten. Schneller wirken Iodid, das die Freisetzung blockiert, und PTU, das die T₃-Bildung bremst.
Pharmakokinetik
Die Thionamide unterscheiden sich vor allem in Aktivierung, Wirkdauer und Plazentagängigkeit.
- Carbimazol: Prodrug mit Ethoxycarbonylgruppe, wird rasch und nahezu vollständig zu Thiamazol hydrolysiert. Wegen der höheren Molmasse braucht es für gleiche Wirkung eine höhere Dosis.
- Thiamazol: kurze Plasma-Halbwertszeit, aber Anreicherung in der Schilddrüse → Wirkung über den Tag, einmal tägliche Gabe.
- Propylthiouracil: noch kürzere Halbwertszeit → mehrmals täglich. Hohe Plasmaproteinbindung → geringerer Übertritt in Plazenta und Milch.
- Plazenta und Milch: alle Thionamide sind plazentagängig → fetale Hypothyreose und Struma möglich, daher niedrigste wirksame Dosis. In der Stillzeit in niedriger Dosis vertretbar.
Unerwünschte Wirkungen
Die meisten UAW der Thionamide sind immunologisch vermittelt, die gefährlichste ist die Agranulozytose.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Haut |
Hautreaktionen (Exanthem, Urtikaria, Arthralgien), häufig | allergisch, meist harmlos |
Blut |
Agranulozytose, selten, meist in den ersten Monaten | immunvermittelt, Klasseneffekt mit Kreuzreaktivität → kein Wechsel auf anderes Thionamid |
Leber |
Hepatotoxizität | PTU: hepatozellulär bis Leberversagen; Thiamazol eher cholestatisch |
Schwangerschaft |
Embryopathie | Thiamazol, Carbimazol im 1. Trimenon: Aplasia cutis, Choanal- und Ösophagusatresie |
Stoffwechsel |
Hypothyreose, Struma | Überdosierung → T₄ ↓ → TSH ↑ → Wachstumsreiz (strumigen) |
Stoffwechsel |
iodinduzierte Hyperthyreose | Iodid bei Autonomie: autonome Areale entziehen sich dem Wolff-Chaikoff-Effekt, mehr Substrat → mehr Hormon |
Vor Therapiebeginn über Warnzeichen aufklären: Fieber, Halsschmerzen, Mundschleimhautentzündung → sofort ärztliches Blutbild. Perchlorat kann selten das Knochenmark bis zur aplastischen Anämie schädigen.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Kontraindikationen folgen direkt aus den Organtoxizitäten, Wechselwirkungen vor allem aus dem Iodangebot.
- Knochenmark: vorbestehende Granulozytopenie, frühere Agranulozytose unter einem Thionamid.
- Leber: schwere Leberschäden, PTU dann meiden.
- Schwangerschaft: im 1. Trimenon PTU (Embryopathie unter Thiamazol), danach Thiamazol (PTU-Hepatotoxizität); Radioiod kontraindiziert (Schwangerschaft und Stillzeit).
- Iodid hochdosiert: funktionelle Autonomie.
- Iodexposition: Kontrastmittel und Amiodaron füllen den Iodspeicher → Thionamide wirken schwächer, Perchlorat zusätzlich nötig.
- Additives Agranulozytose-Risiko: Metamizol, Clozapin.
Iodhaltige Kontrastmittel können bei Autonomie eine schwere Hyperthyreose bis zur thyreotoxischen Krise auslösen. Vorher Perchlorat und Thiamazol geben.
Eine 34-jährige Kundin mit Morbus Basedow nimmt seit sechs Wochen Thiamazol. Sie möchte Lutschtabletten gegen Halsschmerzen und hat seit gestern Fieber.
- Wie reagieren Sie?
- Darf sie gegen das Fieber Metamizol aus der Hausapotheke nehmen?
Lösung anzeigen
- Fieber und Halsschmerzen in den ersten Therapiemonaten sind Warnzeichen einer Agranulozytose. Keine Selbstmedikation, sondern sofort ärztlich ein Blutbild bestimmen lassen; Thiamazol bis zur Klärung nicht weiter einnehmen.
- Nein. Metamizol kann selbst eine Agranulozytose auslösen, das Risiko addiert sich.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Thiamazol und PTU hemmen beide die TPO, unterscheiden sich aber in Zusatzwirkung, Kinetik und Leitrisiko.
| Merkmal | Thiamazol (Carbimazol) | Propylthiouracil |
|---|---|---|
| Angriff | TPO | TPO + periphere Deiodierung |
| Einnahme | einmal täglich | mehrmals täglich |
| Plazenta, Milch | gut gängig | geringer |
| Leitrisiko | Embryopathie im 1. Trimenon | schwere Hepatotoxizität |
| Stellenwert | erste Wahl | Thiamazol-Unverträglichkeit, 1. Trimenon |
Iodid ist dosisabhängig Substrat oder Hemmstoff: niedrig dosiert Baustein der Hormone, hoch dosiert Thyreostatikum über den Wolff-Chaikoff-Effekt.
Teste dich
Aussage 1
Propylthiouracil hemmt zusätzlich die periphere Umwandlung von T₄ in T₃.
PTU hemmt neben der Thyreoperoxidase die 5’-Deiodase Typ 1 in der Peripherie, Thiamazol tut das nicht.
Wer bin ich?
Aussage 3
Ab dem zweiten Trimenon wird von Propylthiouracil auf Thiamazol gewechselt, weil PTU hepatotoxisch ist.
Im ersten Trimenon wird PTU wegen der Thiamazol-Embryopathie bevorzugt, danach überwiegt das Lebertoxizitätsrisiko von PTU.
Zuordnen
Aussage 5
Nach einer Agranulozytose unter Thiamazol ist ein Wechsel auf Propylthiouracil keine Option.
Die Agranulozytose ist ein Klasseneffekt der Thionamide mit Kreuzreaktivität, daher kommt kein anderes Thionamid infrage.
Aussage 6
Eine Überdosierung von Thiamazol lässt eine Struma schrumpfen.
Überdosierung führt zur Hypothyreose, TSH steigt und regt das Schilddrüsenwachstum an. Thionamide wirken dann strumigen.
Warum?
Aussage 8
Hochdosiertes Iodid eignet sich bei funktioneller Autonomie zur raschen Hormonsenkung.
Autonome Areale entziehen sich dem Wolff-Chaikoff-Effekt, Iod liefert dort nur mehr Substrat und kann eine Hyperthyreose auslösen. Autonomie ist eine Kontraindikation für hochdosiertes Iodid.
Aussage 9
Perchlorat hemmt die Thyreoperoxidase.
Perchlorat hemmt kompetitiv den Natrium-Iodid-Symporter und damit die Iodidaufnahme. Die Thyreoperoxidase hemmen die Thionamide.
Prüferin fragt
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