CD20- und CD52-Antikörper
CD20- und CD52-Antikörper eliminieren Lymphozyten über ihre Oberflächenantigene. Kern ist der Unterschied in der Breite der Depletion: Rituximab entfernt selektiv B-Zellen und schont Plasmazellen, Alemtuzumab trifft fast alle Lymphozyten und löst dadurch sekundäre Autoimmunität aus.
Dein roter Faden
- Einordnung: CD20- und CD52-Antikörper sind IgG1-Antikörper, die Lymphozyten über Oberflächenantigene depletieren, statt ein Signal zu blockieren.
- Zielantigen: CD20 sitzt auf B-Zellen von der Prä-B- bis zur Gedächtnis-B-Zelle, nicht auf Stamm- und Plasmazellen; CD52 auf T-, B-, NK-Zellen und Monozyten.
- Depletionsmechanismus: Rituximab eliminiert B-Zellen über ADCC, CDC und Apoptose; langlebige Plasmazellen bleiben, deshalb bleiben Impftiter erhalten, neue Antworten fehlen.
- Indikationen: Rituximab mit MTX bei seropositiver RA nach b/tsDMARD-Versagen, ANCA-Vaskulitiden, off label SLE und humorale Abstoßung; Alemtuzumab nur als Reserve bei hochaktiver MS.
- Infusionsreaktion und Infektionen: Zytokinfreisetzung bei der ersten Infusion erfordert Prämedikation; Hypogammaglobulinämie, HBV-Reaktivierung und PML folgen aus der fehlenden B-Zell-Kontrolle.
- Kontraindikationen: aktive Infektionen, schwere Herzinsuffizienz, Lebendimpfstoffe unter Depletion; vor Beginn HBsAg und Anti-HBc bestimmen.
- Autoimmunität bei Alemtuzumab: B-Zellen kehren vor den regulatorischen T-Zellen zurück, daraus entstehen Schilddrüsenerkrankungen, ITP und Nephritis mit jahrelanger Laborkontrolle.
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Überblick
CD20- und CD52-Antikörper sind monoklonale IgG1-Antikörper, die Lymphozyten über ein Oberflächenantigen markieren und vom Immunsystem eliminieren lassen (Zelldepletion). Anders als Zytokin- oder Kostimulationsblocker hemmen sie kein Signal, sondern entfernen ganze Zellpopulationen für Monate. Grundlagen: Immunabwehr und Biologika.
- Rituximab (anti-CD20): selektive B-Zell-Depletion, Plasmazellen bleiben erhalten → Autoimmunerkrankungen mit Autoantikörpern.
- Alemtuzumab (anti-CD52): breite Depletion von T-, B-, NK-Zellen und Monozyten → nur Reservemittel bei hochaktiver MS.
- Gemeinsam: i.v.-Infusion in Zyklen, Effekt hält weit länger als der Antikörper im Plasma, Hauptrisiken Infusionsreaktionen und Infektionen.
- Abgrenzung: Lymphomtherapie bei den Antikörpern gegen CD-Antigene, MS-Anwendung bei den MS-Basistherapeutika.
Typischer Vertreter ist Rituximab, der in Rheumatologie und Immunologie am breitesten eingesetzte Depletionsantikörper.
- Prinzip: chimärer IgG1-Antikörper gegen CD20 → B-Zell-Depletion über ADCC, CDC und Apoptose.
- Kinetik: i.v.-Infusion, proteolytischer Abbau wie körpereigenes IgG, kein CYP; B-Zellen bleiben 6 bis 12 Monate supprimiert.
- Einsatz: RA mit MTX nach b/tsDMARD-Versagen, ANCA-assoziierte Vaskulitiden.
- Besonderheit: murine variable Domänen → Infusionsreaktionen, Anti-Drug-Antikörper möglich.
Vertreter
Alle Vertreter sind IgG1-Antikörper. Sie unterscheiden sich im Zielantigen, das die Breite der Depletion bestimmt, und im Humanisierungsgrad, der Immunogenität und Infusionsreaktionen mitprägt. Ocrelizumab, Ofatumumab und Obinutuzumab werden bei MS bzw. beim Lymphom behandelt.
Wirkmechanismus
CD20 ist ein Membranprotein der B-Zell-Reihe von der Prä-B- bis zur Gedächtnis-B-Zelle. Stammzellen, Pro-B-Zellen und Plasmazellen tragen es nicht. Nach Antikörperbindung wird CD20 kaum internalisiert und bleibt damit ein stabiles Ziel.
- Bindung: Fab-Teil bindet CD20, der IgG1-Fc-Teil rekrutiert Effektoren (ADCC und CDC als Prinzip).
- ADCC und Phagozytose: NK-Zellen und Makrophagen erkennen den Fc-Teil über FcγRIIIa → Lyse, v. a. in Milz und Leber.
- CDC: C1q-Bindung → Membranangriffskomplex.
- Apoptose: direktes Signal über quervernetztes CD20.
- Folge: periphere B-Zellen nach Tagen kaum noch nachweisbar; Antigenpräsentation durch B-Zellen und Nachschub an Plasmablasten entfallen.
Das ist B-Zell-Depletion: die weitgehende Entfernung CD20-positiver B-Zellen aus Blut und lymphatischem Gewebe bei erhaltener Plasmazell-Population. Die Rekonstitution erfolgt aus CD20-negativen Vorläufern im Knochenmark und bestimmt das Wiederholungsintervall.
CD52 ist ein GPI-verankertes Glykoprotein auf T-, B-, NK-Zellen und Monozyten. Alemtuzumab depletiert daher fast das gesamte Lymphozytenrepertoire. B-Zellen kehren nach Monaten zurück, CD4⁺-T-Zellen erst nach mehr als einem Jahr.
Wirkungen und Anwendung
Die Depletion senkt die Bildung neuer Autoantikörper und die B-Zell-vermittelte T-Zell-Aktivierung.
- Rheumatoide Arthritis: Rituximab mit MTX nach Versagen eines TNF-α-Inhibitors oder anderen b/tsDMARD; seropositive Patienten (RF, Anti-CCP) sprechen besser an, weil der B-Zell-Pathomechanismus dominiert.
- ANCA-assoziierte Vaskulitiden: Induktion und Erhaltung, Alternative zu Cyclophosphamid (Kollagenosen und Vaskulitiden).
- SLE und Immunzytopenien: refraktärer Lupus, Lupusnephritis, ITP, meist off label.
- Humorale Abstoßung: mit Plasmapherese und IVIG, schwache Evidenz (Organtransplantation).
- Alemtuzumab: nur hochaktive schubförmige MS, wenn Natalizumab oder CD20-Antikörper nicht möglich sind (MS-Basistherapeutika).
Unerwünschte Wirkungen
Die UAW folgen direkt aus Zelllyse und fehlender Immunüberwachung.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Immunsystem · Gefäße |
Infusionsreaktion (Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie, Bronchospasmus), v. a. erste Infusion | Zytokinfreisetzung aus lysierten Zellen, Komplementaktivierung → Prämedikation mit Glucocorticoid, Antihistaminikum, Paracetamol; langsam infundieren |
Immunsystem |
Infektionen, Hypogammaglobulinämie | fehlende B-Zellen; Gesamt-IgG sinkt nach wiederholten Zyklen → IgG kontrollieren |
Immunsystem · Leber |
Hepatitis-B-Reaktivierung | B-Zellen und Antikörper halten latentes HBV unter Kontrolle |
ZNS |
PML (sehr selten) | JC-Virus reaktiviert bei gestörter Immunüberwachung |
Immunsystem |
Sekundäre Autoimmunität (Alemtuzumab: Schilddrüse, ITP, Glomerulonephritis) | unbalancierte Rekonstitution |
Immunsystem · ZNS |
Opportunistische Infektionen, Schlaganfall (Alemtuzumab) | T-Zell-Mangel → Herpes-Prophylaxe; zerebrovaskuläre Ereignisse kurz nach Infusion |
Progressive multifokale Leukenzephalopathie: Reaktivierung des JC-Virus in Oligodendrozyten mit fortschreitender Demyelinisierung, oft tödlich oder schwer behindernd. Neue neurologische Ausfälle unter Depletion müssen daran denken lassen.
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Weil die Rekonstitution unbalanciert verläuft: B-Zellen kehren nach wenigen Monaten zurück, regulatorische und CD4⁺-T-Zellen fehlen dagegen über ein Jahr. Die homöostatische Proliferation der wenigen verbliebenen T-Zellen begünstigt zusätzlich autoreaktive Klone. Typisch sind Autoimmunthyreopathien, ITP und Anti-GBM-Nephritis, daher Blutbild, Kreatinin, Urin und TSH bis vier Jahre nach der letzten Infusion.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Kontraindikationen und Wechselwirkungen ergeben sich aus Immunsuppression und Infusionsreaktion, nicht aus dem Stoffwechsel.
- Aktive schwere Infektion, schwere Immundefizienz: Depletion verschärft sie.
- Schwere Herzinsuffizienz (NYHA IV), unkontrollierte Herzerkrankung: Hypotonie und Arrhythmien der Infusionsreaktion können dekompensieren.
- Schwangerschaft: IgG1 ist plazentagängig → B-Zell-Depletion beim Neugeborenen; bei RA kommt das teratogene MTX hinzu.
- Impfungen: Lebendimpfstoffe während der Depletion kontraindiziert; Totimpfstoffe mindestens vier Wochen vor Beginn, weil danach kaum neue Antikörperantwort entsteht.
- Antihypertensiva: vor der Infusion pausieren erwägen, weil sich die Hypotonie addiert.
- Andere Biologika und Immunsuppressiva: additives Infektionsrisiko; keine Kombination mit weiteren bDMARD. Kein CYP-Interaktionspotenzial.
Vor Beginn HBsAg und Anti-HBc bestimmen. Auch HBsAg-negative, Anti-HBc-positive Patienten haben ein hohes Reaktivierungsrisiko und erhalten eine antivirale Prophylaxe (Hepatitis B).
Unterschiede innerhalb der Klasse
Entscheidend ist die Breite der Depletion: CD20 trifft nur einen Ausschnitt der B-Zell-Reihe, CD52 fast alle Lymphozyten.
| Merkmal | Rituximab | Alemtuzumab |
|---|---|---|
| Zielzellen | B-Zellen (Prä-B bis Gedächtnis) | T-, B-, NK-Zellen, Monozyten |
| Antikörper | chimär | humanisiert |
| Rekonstitution | B-Zellen nach 6 bis 12 Monaten | B-Zellen nach Monaten, CD4⁺-T-Zellen über ein Jahr |
| Leitrisiko | Hypogammaglobulinämie, HBV, PML | Autoimmunität, opportunistische Infektionen |
Antikörperspiegel bleiben unter Rituximab weitgehend erhalten, weil langlebige Plasmazellen im Knochenmark CD20-negativ sind und weiter IgG sezernieren. Impftiter gegen früher erlebte Antigene bleiben daher bestehen, neue Antworten über naive B-Zellen fehlen. Autoantikörper aus kurzlebigen Plasmablasten sinken, das Gesamt-IgG erst nach wiederholten Zyklen.
Teste dich
Aussage 1
Infusionsreaktionen unter Rituximab treten typischerweise erst bei späteren Infusionen auf, weil sich Anti-Drug-Antikörper bilden.
Sie treten vor allem bei der ersten Infusion auf, weil dann die meisten Zellen lysiert werden und Zytokine freisetzen; daher Prämedikation und langsame Infusion.
Aussage 2
Rituximab depletiert auch die langlebigen Plasmazellen im Knochenmark.
Langlebige Plasmazellen sind CD20-negativ und bleiben erhalten; deshalb sezernieren sie weiter IgG und Impftiter bleiben weitgehend bestehen.
Lückentext
Aussage 4
Bei der rheumatoiden Arthritis wird Rituximab mit Methotrexat kombiniert.
Rituximab ist in der RA an die Kombination mit MTX gebunden und kommt nach Versagen eines anderen b/tsDMARD zum Einsatz.
Zuordnen
Aussage 6
Auch HBsAg-negative, Anti-HBc-positive Patienten haben unter Rituximab ein hohes Risiko für eine Hepatitis-B-Reaktivierung.
Latentes HBV wird von B-Zellen und Antikörpern kontrolliert; fällt diese Kontrolle weg, droht die Reaktivierung, daher antivirale Prophylaxe.
Warum?
Aussage 8
CD52 wird auf T-, B-, NK-Zellen und Monozyten exprimiert.
Deshalb depletiert Alemtuzumab fast das gesamte Lymphozytenrepertoire, viel breiter als ein CD20-Antikörper.
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