Harnwegsinfektionen
Unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektionen, Zystitis und Pyelonephritis: Den Kern bilden der Kollateralschaden als Kriterium der Antibiotikawahl, harngängige Mittel bei der Zystitis, gewebegängige bei der Pyelonephritis und der Verzicht auf die Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie.
Dein roter Faden
- Einteilung: Zystitis vs. Pyelonephritis nach Lokalisation, unkompliziert vs. kompliziert nach Risikofaktoren; die asymptomatische Bakteriurie ist keine Therapieindikation.
- Erreger: Aszendierende Infektion, weit überwiegend uropathogene E. coli, die mit FimH an mannosylierte Uroplakine binden und intrazellulär persistieren.
- Kollateralschaden: Selektion resistenter Erreger und Störung der Flora entscheidet bei der meist selbstlimitierenden Zystitis die Wahl, deshalb keine Fluorchinolone und Cephalosporine als Erstwahl.
- Zystitis: Kurzzeittherapie mit Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam oder Trimethoprim (nur bei Resistenz unter 20 %), weil sie hohe Harnspiegel bei geringem ökologischem Schaden erreichen; alternativ allein Ibuprofen nach gemeinsamer Entscheidung.
- Pyelonephritis: Gewebespiegel nötig, daher nach Urinkultur Cefpodoxim, Ciprofloxacin oder Levofloxacin oral, bei schwerem Verlauf Cefotaxim, Ceftriaxon oder Fluorchinolone parenteral.
- Prophylaxe: Beratung und Trinkmenge, dann OM-89, vaginales Estriol oder D-Mannose, erst zuletzt eine antibiotische Langzeit-, postkoitale oder selbstinitiierte Prävention.
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Überblick
Harnwegsinfektionen (HWI) sind bakterielle Entzündungen der ableitenden Harnwege (Zystitis) oder des Nierenbeckens und -parenchyms (Pyelonephritis). Die Therapie richtet sich nach zwei Achsen: Lokalisation und Risikofaktoren. HWI gehören zu den häufigsten Anlässen ambulanter Antibiotikaverordnungen.
Keine relevanten anatomischen oder funktionellen Anomalien, keine relevante Nierenfunktionsstörung und keine Begleiterkrankung, die Infektion oder Komplikationen begünstigt. Typisch: Frauen ohne Risikofaktoren.
Harnabflussstörung, Katheter, Steine, Niereninsuffizienz, Immunsuppression. Breiteres, oft resistenteres Erregerspektrum, Therapie nach Urinkultur.
- Zystitis: Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, kein Fieber.
- Pyelonephritis: zusätzlich Flankenschmerz, Fieber, Krankheitsgefühl, also eine systemische Infektion.
- Asymptomatische Bakteriurie (ABU): signifikante Keimzahl im Urin ohne Beschwerden, meist keine Therapieindikation.
- Rezidivierende HWI: mindestens zwei Episoden in sechs oder drei in zwölf Monaten.
- Diagnostik am Rande: Urinstreifentest auf Leukozyten-Esterase und Nitrit (nur nitratreduzierende Enterobakterien sind nitritpositiv, ein negativer Test schließt eine HWI nicht aus). Urinkultur bei Pyelonephritis, Schwangerschaft, Männern, Rezidiv, Therapieversagen und komplizierter HWI, nicht bei typischer unkomplizierter Zystitis.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Fast alle HWI entstehen aszendierend: Darmbakterien steigen über die Urethra in die Blase auf, seltener weiter ins Nierenbecken. Die kurze weibliche Urethra erklärt, warum Frauen weit häufiger erkranken.
- Kolonisation: Darmflora besiedelt Perineum und Introitus, begünstigt durch Verlust der Laktobazillen.
- Adhäsion: Uropathogene E. coli (UPEC) tragen harntraktspezifische Virulenzfaktoren. Das Adhäsin FimH der Typ-1-Fimbrien bindet mannosylierte Uroplakine des Urothels, P-Fimbrien fördern den Aufstieg zur Niere.
- Invasion: intrazelluläre Bakterienreservoire im Urothel → Rezidive mit demselben Stamm.
- Entzündung: Zytokine und Prostaglandine → Dysurie und Harndrang, im Parenchym Fieber und mögliche Bakteriämie.
- Erregerspektrum: bei unkomplizierter HWI weit überwiegend E. coli, daneben Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiellen; bei komplizierter HWI häufiger Enterokokken, Pseudomonas und resistente Enterobakterien.
- Risikofaktoren: Geschlechtsverkehr, Spermizide, geringe Trinkmenge, Postmenopause (Estrogenmangel → weniger Laktobazillen, höherer vaginaler pH), Diabetes, Harnabflussstörung, Katheter, SGLT2-Inhibitoren (Glukosurie).
Die Antibiotikawahl nutzt zwei Besonderheiten. Viele renal eliminierte Antibiotika erreichen im Urin Konzentrationen weit über der MHK, auch bei geringen Gewebespiegeln: Das genügt für die Zystitis, nicht für das Nierenparenchym. Zudem wiegt bei einer oft selbstlimitierenden Infektion der ökologische Schaden so schwer wie die Wirksamkeit (Grundprinzipien: Antibiotikatherapie).
Ökologische Nebenwirkung einer Antibiotikatherapie: Selektion resistenter Erreger (etwa ESBL-Bildner, MRSA) und Störung von Darm- und Vaginalflora bis zur Clostridioides-difficile-Infektion, unabhängig vom Infektionsort.
Neben den Antibiotika setzen symptomatische und präventive Maßnahmen an Entzündung und Abwehr an.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Zellwandsynthese (MurA) | Fosfomycin | bakterizid, Zystitis |
| Bakterielle DNA und Enzyme | Nitroverbindungen (Nitrofurantoin, Nitroxolin) | hohe Harnspiegel, Zystitis |
| PBP-2 gramnegativer Erreger | Penicilline (Pivmecillinam) | schmales Spektrum, Zystitis |
| Dihydrofolatreduktase | Folsäureantagonisten (Trimethoprim) | Zystitis, Prophylaxe |
| Zellwand (PBP), breiter | Cephalosporine | Gewebespiegel, Pyelonephritis |
| Gyrase, Topoisomerase IV | Fluorchinolone | Gewebespiegel, Pyelonephritis |
| COX, Prostaglandinsynthese | NSAR | symptomatisch |
| Urothel- und Vaginalmilieu, Immunabwehr | Estrogene vaginal, Immunstimulanzien (OM-89) | Rezidivprophylaxe |
Therapie
Ziel ist, Beschwerden rasch zu beseitigen und eine Pyelonephritis früh wirksam zu behandeln, mit möglichst wenig Kollateralschaden. Die deutsche S3-Leitlinie verlangt daher zuerst eine kritische Indikationsstellung, dann ein schmales, harngängiges Antibiotikum als Kurzzeittherapie.
Akute unkomplizierte Zystitis
Die Zystitis heilt oft auch ohne Antibiotikum aus, die Antibiose verkürzt vor allem die Beschwerden. Bei nicht-geriatrischen Patientinnen kann deshalb nach gemeinsamer Entscheidung eine alleinige Therapie mit NSAR wie Ibuprofen erwogen werden, um den Preis etwas häufigerer Pyelonephritiden. Antibiotisch gelten fünf Substanzen als bevorzugt:
| Wirkstoff | warum geeignet | Grenze |
|---|---|---|
| Fosfomycin-Trometamol | Einmalgabe, kaum Kreuzresistenz, in der Schwangerschaft einsetzbar | nur Zystitis |
| Nitrofurantoin | sehr hohe Harnspiegel, Resistenz selten, kaum Effekt auf die Darmflora | keine Gewebespiegel, bei eingeschränkter Nierenfunktion ungeeignet |
| Nitroxolin | harngängig, Resistenz selten | nur Zystitis |
| Pivmecillinam | Prodrug-Ester (orale Resorption), PBP-2-selektiv gegen Gramnegative, schont die Flora | schwach gegen Grampositive |
| Trimethoprim | gut verträglich | nur bei lokaler E.-coli-Resistenz unter 20 %, nicht bei Rezidiven |
- Nicht Erstwahl: Cefpodoxim-Proxetil und Cotrimoxazol.
- Fluorchinolone: nur, wenn alle empfohlenen Mittel ungeeignet sind.
Antwort anzeigen
Wirksam ist es, aber der Kollateralschaden ist hoch: Fluorchinolone und Cephalosporine selektieren resistente E. coli und ESBL-Bildner und begünstigen Clostridioides difficile. Diese Resistenzen fehlen uns dann bei der Pyelonephritis, wo wir genau diese Klassen brauchen. Dazu kommen die Sicherheitswarnungen der Fluorchinolone, die bei einer selbstlimitierenden Infektion nicht zu rechtfertigen sind.
Akute unkomplizierte Pyelonephritis
Hier braucht es Spiegel im Nierenparenchym und im Blut, deshalb scheiden Fosfomycin, Nitrofurantoin und Nitroxolin aus. Vor Therapiebeginn wird eine Urinkultur angelegt, dann ohne Verzögerung behandelt.
- Mild bis mittelschwer, oral: Cefpodoxim, Ciprofloxacin oder Levofloxacin über 5 bis 10 Tage (gute Bioverfügbarkeit, oral bevorzugt).
- Schwer oder systemisch: initial parenteral und hochdosiert Cefotaxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Levofloxacin.
- Zweite Wahl: Aminoglykoside, Carbapeneme, Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim.
- Reserveantibiotika wie Ceftazidim/Avibactam: nur bei getesteter Resistenz ohne Alternative.
- Schwangerschaft: Cephalosporine der Gruppe 3, stationäre Behandlung erwägen.
Zystitis: schmal, harngängig, kurz. Pyelonephritis: gewebegängig, systemisch wirksam, nach Kultur.
Asymptomatische Bakteriurie und Rezidivprophylaxe
Eine ABU wird bei Frauen vor und nach der Menopause, jüngeren Männern, stabilen Diabetikern und geriatrischen Patienten weder gesucht noch behandelt. Die Therapie senkt weder Symptome noch Pyelonephritisrisiko, erzeugt aber Kollateralschaden. Ausnahme ist eine geplante schleimhautverletzende Intervention am Harntrakt.
Rezidive werden stufenweise verhindert, Antibiotika kommen zuletzt:
- Beratung: Risikoverhalten meiden, Trinkmenge steigern, wenn sie unter 1,5 l pro Tag liegt.
- Nicht antibiotisch: OM-89 (orales Lysat uropathogener E. coli, über drei Monate) bei nicht-geriatrischen Frauen; vaginales Estriol in der Postmenopause (Laktobazillen ↑, pH ↓); optional D-Mannose (blockiert FimH) oder Cranberry.
- Antibiotisch: erst nach Versagen und bei hohem Leidensdruck, kontinuierlich über 3 bis 6 Monate, postkoital als Einmalgabe oder selbstinitiiert; bei geriatrischen Frauen niedrig dosiert Trimethoprim, Cotrimoxazol oder Nitrofurantoin.
Eine 78-jährige Frau mit stabil eingestelltem Typ-2-Diabetes legt ein Rezept über Cefpodoxim vor. Beim Hausarzt sei zufällig eine Bakteriurie aufgefallen, Beschwerden habe sie keine.
- Ist die Verordnung sinnvoll?
- Was wäre bei Dysurie und Harndrang ohne Fieber angemessen?
Lösung anzeigen
- Nein. Es liegt eine asymptomatische Bakteriurie vor, die bei geriatrischen Patienten und stabilen Diabetikern nicht behandelt wird, weil die Therapie weder Symptome noch Pyelonephritisrisiko senkt, aber Kollateralschaden setzt. Rücksprache mit der Praxis ist angezeigt.
- Dann läge eine unkomplizierte Zystitis vor. Bei geriatrischen Patienten wird keine alleinige NSAR-Therapie empfohlen, sondern ein bevorzugtes Antibiotikum wie Fosfomycin-Trometamol oder Pivmecillinam, Nitrofurantoin nur bei ausreichender Nierenfunktion. Cefpodoxim wäre auch dann nicht Erstwahl.
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Warum?
Aussage 2
Nitrofurantoin eignet sich wegen seiner hohen Harnkonzentrationen auch zur Therapie der Pyelonephritis.
Nitrofurantoin erreicht hohe Harn-, aber keine ausreichenden Gewebespiegel. Bei Pyelonephritis sind gewebegängige Mittel wie Cefpodoxim oder Fluorchinolone nötig.
Aussage 3
Trimethoprim gehört bei der unkomplizierten Zystitis nur dann zu den bevorzugten Mitteln, wenn die lokale E.-coli-Resistenz unter 20 % liegt.
Richtig. Bei höherer Resistenz und bei rezidivierender Zystitis ist es ungeeignet.
Aussage 4
Das Adhäsin FimH der Typ-1-Fimbrien uropathogener E. coli bindet an mannosylierte Uroplakine des Urothels.
Richtig. Diese Bindung vermittelt die Adhäsion an das Blasenepithel und ist der Ansatzpunkt von D-Mannose.
Aussage 5
In der Postmenopause wird bei rezidivierender Zystitis vaginales Estriol vor einer antibiotischen Langzeitprävention angeboten.
Richtig. Estriol stellt das vaginale Milieu mit Laktobazillen und niedrigem pH wieder her, Antibiotika kommen erst danach.
Lückentext
Aussage 7
Ein negativer Nitrit-Test im Urinstreifen schließt eine Harnwegsinfektion aus.
Nur nitratreduzierende Enterobakterien machen den Test positiv. Ein negativer Nitrit-Test schließt eine HWI nicht aus.
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