HIV-Infektion
Die HIV-Infektion ist eine chronische Retrovirusinfektion, die CD4⁺-T-Zellen zerstört und sich mit antiretroviraler Therapie kontrollieren, aber nicht heilen lässt. Den Kern bilden der Replikationszyklus als Landkarte der Angriffspunkte, die Logik der Kombinationstherapie, der Interaktionscheck sowie PrEP und PEP.
Dein roter Faden
- Pathogenese: HIV befällt über CD4 und CCR5 oder CXCR4 T-Helferzellen, zerstört sie über Jahre und hinterlässt ein latentes Reservoir ruhender Gedächtniszellen, das die ART nicht erreicht, daher ist die Therapie lebenslang.
- Diagnostik und Kontrolle: Kombitest als Suchtest mit Bestätigung, CD4-Zahl für den Immunstatus, Viruslast für den Therapieerfolg, vor Beginn Resistenztest und HLA-B*57:01-Test vor Abacavir.
- Angriffspunkte: Eintritt, Kapsid, Reverse Transkriptase, Integrase und Protease. Wegen der hohen Mutationsrate wird immer kombiniert.
- Regimeauswahl: zwei NRTI plus Integrase-Inhibitor der 2. Generation wegen hoher genetischer Barriere und weniger Interaktionen, geboosterte PI und NNRTI als Alternativen, Zweifach- und Long-acting-Therapie nur unter Bedingungen.
- Interaktionen: Booster und Enzyminduktoren über CYP3A, polyvalente Kationen bei Integrase-Inhibitoren, PPI bei Rilpivirin.
- Prävention: U=U unter supprimierter Viruslast, PrEP mit TDF/FTC nach negativem HIV-Test, PEP als Dreifachkombination so früh wie möglich für 28 Tage, Cotrimoxazol-Prophylaxe bei CD4 unter 200/µl.
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Überblick
Die HIV-Infektion ist eine chronische Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus, einem Retrovirus, das CD4⁺-T-Helferzellen befällt und über Jahre zerstört. Unbehandelt endet sie im erworbenen Immundefektsyndrom (AIDS). Unter antiretroviraler Therapie (ART) ist sie eine behandelbare chronische Erkrankung mit nahezu normaler Lebenserwartung, aber nicht heilbar.
- HIV-1 und HIV-2: HIV-1 dominiert weltweit. HIV-2 (v. a. Westafrika) verläuft langsamer und ist natürlich resistent gegen NNRTI und Enfuvirtid.
- Stadien: akute Infektion (grippeähnlich, sehr hohe Viruslast, hochinfektiös) → klinisch latente Phase über Jahre → AIDS. Die CDC-Klassifikation kombiniert die klinischen Kategorien A bis C mit den CD4-Kategorien 1 bis 3.
- CD4-Zellzahl: CD4⁺-T-Zellen je µl Blut als Maß des Immunstatus. Unter 200/µl steigt das Risiko opportunistischer Infektionen stark.
- AIDS-definierende Erkrankungen: Infektionen und Tumoren, die einen schweren Immundefekt anzeigen (Kategorie C), etwa Pneumocystis-Pneumonie, zerebrale Toxoplasmose, Ösophagus-Candidose, Kaposi-Sarkom.
- Labor: Suchtest als Antikörper-p24-Antigen-Kombitest, Bestätigung durch Immunoblot und HIV-RNA. Die Viruslast (HIV-RNA-Kopien/ml) misst den Therapieerfolg. Vor Therapiebeginn erfolgen eine genotypische Resistenztestung und vor Abacavir ein HLA-B*57:01-Test.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
HIV bindet mit dem Hüllprotein gp120 an CD4 und einen Korezeptor (CCR5 oder CXCR4) und vermehrt sich in einem mehrstufigen Zyklus, dessen Enzyme und Strukturproteine die Ziele der ART sind. Mechanismen und UAW stehen auf den Seiten der Klassen.
- Anheftung: gp120 an CD4, dann an CCR5 oder CXCR4 → Entry-Inhibitoren (Maraviroc an CCR5, Fostemsavir an gp120).
- Fusion: gp41 verschmilzt Virus- und Zellmembran → Enfuvirtid.
- Kapsidtransport: Das Kapsid bringt das Genom zum Zellkern → Lenacapavir.
- Reverse Transkription: virale RNA → doppelsträngige DNA → NRTI (Kettenabbruch), NNRTI (allosterisch).
- Integration: Die Integrase baut die Virus-DNA als Provirus ins Wirtsgenom ein → Integrase-Inhibitoren.
- Reifung: Die Protease spaltet Gag-Pol-Vorläufer in funktionsfähige Proteine → HIV-Protease-Inhibitoren.
Die CD4-Depletion beginnt schon in der akuten Phase, besonders im darmassoziierten lymphatischen Gewebe. Direkte Zytopathie, Pyroptose und chronische Immunaktivierung lassen die Zellzahl danach über Jahre sinken. Zwei Eigenschaften des Virus bestimmen die Therapie:
- Hohe Mutationsrate: Die Reverse Transkriptase hat keine Korrekturlesefunktion, zugleich entstehen täglich enorm viele Virionen → in jedem Patienten eine Quasispezies mit vorbestehenden Resistenzmutanten (genetische Barriere).
- Latentes Reservoir: Es verhindert die Heilung (siehe Definition).
Langlebige ruhende CD4⁺-Gedächtniszellen mit integriertem, transkriptionell stillem Provirus. Die ART hemmt nur replizierende Viren und erreicht das Reservoir nicht, nach Absetzen steigt die Viruslast wieder an.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Korezeptor CCR5, gp120, gp41 | Entry-Inhibitoren | Eintritt in die Zelle blockiert |
| Kapsid | Kapsid-Inhibitor (Lenacapavir) | Kernimport und Kapsidaufbau gestört |
| Reverse Transkriptase | NRTI, NNRTI | keine provirale DNA |
| Integrase | Integrase-Inhibitoren | kein Einbau ins Wirtsgenom |
| Protease | HIV-Protease-Inhibitoren | unreife, nicht infektiöse Virionen |
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Weil bei hohem Virusumsatz und fehlender Korrekturlesefunktion der Reversen Transkriptase praktisch jede Punktmutation täglich neu entsteht. Eine Monotherapie selektiert die vorhandenen resistenten Varianten und versagt rasch. Eine Kombination mehrerer Angriffspunkte verlangt mehrere gleichzeitige Mutationen in einem Genom, und das ist sehr unwahrscheinlich.
Therapie
Die ART ist bei jeder HIV-Infektion indiziert, unabhängig von der CD4-Zahl, und beginnt möglichst bald nach der Diagnose. Ziel ist eine Viruslast dauerhaft unter der Nachweisgrenze. Das stoppt die CD4-Depletion, erlaubt die Immunrekonstitution und verhindert Resistenzen und Übertragungen.
Undetectable = Untransmittable: Wer unter ART dauerhaft eine Viruslast unter der Nachweisgrenze hat, überträgt HIV sexuell nicht.
Regime
Standard ist die Dreifachkombination aus zwei NRTI als Backbone und einer Ankersubstanz, möglichst als eine Tablette (Single-Tablet-Regime).
| Baustein | Typische Wahl | Begründung |
|---|---|---|
| Backbone | NRTI: Tenofovir (TAF oder TDF) + Emtricitabin oder Lamivudin | gut verträglich, zugleich gegen HBV wirksam; Abacavir nur nach negativem HLA-B*57:01-Test |
| Anker, bevorzugt | Integrase-Inhibitoren der 2. Generation: Dolutegravir, Bictegravir | hohe genetische Barriere, kein Booster, wenig Interaktionen, rasche Suppression |
| Alternative | geboosterter Protease-Inhibitor: Darunavir | sehr hohe Barriere, aber Booster-Interaktionen |
| Alternative | NNRTI: Doravirin, Rilpivirin | gut verträglich, aber niedrige genetische Barriere |
| Multiresistenz | Entry-Inhibitoren, Lenacapavir | neue Angriffspunkte ohne Kreuzresistenz |
- Zweifachtherapie: Dolutegravir + Lamivudin ist möglich ohne HBV-Koinfektion, ohne Resistenz und ohne sehr hohe Viruslast. Sie spart einen NRTI und dessen Langzeittoxizität. Bei Hepatitis B gehört Tenofovir ins Regime, weil Lamivudin allein rasch HBV-Resistenzen selektiert.
- Long-acting-ART: Cabotegravir + Rilpivirin werden intramuskulär im Abstand von Monaten gegeben, als Erhaltung bei supprimierter Viruslast. Nachteil ist die lange Abklingphase mit subtherapeutischen Spiegeln, daher Resistenzrisiko bei verpassten Injektionen.
- Lenacapavir (Kapsid-Inhibitor): bindet zwischen benachbarte Kapsidprotein-Untereinheiten und stört Kernimport, Kapsidaufbau und Reifung. Die sehr lange Halbwertszeit erlaubt subkutane Depotgaben in großen Abständen. Einsatz bei multiresistentem HIV-1 in Kombination, inzwischen auch zur PrEP. Wichtigste UAW sind Knötchen an der Injektionsstelle. Als CYP3A-, P-gp- und UGT1A1-Substrat verträgt es keine starken Induktoren.
Interaktionscheck
Viele Ankersubstanzen sind CYP3A- oder Transportersubstrate, Booster hemmen stark. Jede neue Verordnung und jedes Selbstmedikationspräparat gehört deshalb geprüft (Arzneimittelwechselwirkungen).
- Booster (Ritonavir, Cobicistat): CYP3A-Hemmung → Spiegel ↑ etwa von Statinen und inhalativen Glucocorticoiden (Cushing-Syndrom).
- Enzyminduktoren: Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut → Ankerspiegel ↓ → Therapieversagen und Resistenz, relevant bei Tuberkulose-Koinfektion.
- Polyvalente Kationen: Mg²⁺, Al³⁺, Ca²⁺, Fe²⁺ chelatieren Integrase-Inhibitoren → zeitversetzt einnehmen.
- PPI: Rilpivirin braucht saures Magenmilieu, daher kontraindiziert.
- Dolutegravir, Bictegravir: hemmen OCT2/MATE1 → Metformin ↑, Kreatinin ↑ ohne echten GFR-Abfall.
PrEP und PEP
Antiretrovirale Arzneistoffe schützen auch HIV-Negative: vor einer Exposition als Präexpositionsprophylaxe (PrEP), danach als HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP).
- Wer: HIV-Negative mit erhöhtem Expositionsrisiko
- Was: TDF/FTC, täglich oder anlassbezogen
- Kontrolle: negativer HIV-Test vor Beginn, danach regelmäßig HIV-Test, STI-Screening, Nierenfunktion
- Wann: so schnell wie möglich, ideal innerhalb von 2 h, spätestens 24 h (perkutan) bzw. 72 h (Schleimhaut)
- Was: TDF/FTC + Raltegravir, Dolutegravir oder Darunavir/r; alternativ Bictegravir/FTC/TAF
- Dauer: 28 Tage, danach HIV-Test; prüfen, ob eine PrEP sinnvoll ist
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Bei der PrEP treffen hohe Gewebespiegel von Tenofovir und Emtricitabin auf wenige übertragene Viren und verhindern schon die erste reverse Transkription. Bei der PEP kann die Infektion bereits laufen, deshalb wird wie in der Therapie dreifach kombiniert. Aus demselben Grund ist vor der PrEP ein negativer HIV-Test nötig: Bei unerkannter Infektion wären zwei NRTI eine unzureichende Therapie, die Resistenzen gegen beide selektiert.
Opportunistische Infektionen und IRIS
Bei niedriger CD4-Zahl schützt eine Primärprophylaxe vor den häufigsten opportunistischen Infektionen. Sie endet, wenn die CD4-Zahl unter ART stabil ansteigt.
- CD4 unter 200/µl: Cotrimoxazol gegen Pneumocystis-Pneumonie, unter 100/µl mit positiver Serologie zugleich gegen Toxoplasmose.
- Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS): In den ersten Wochen nach ART-Beginn reagiert das erholte Immunsystem überschießend auf vorhandene Erreger (Mykobakterien, Kryptokokken, CMV) → paradoxe Verschlechterung. Bei Tuberkulose oder Kryptokokkenmeningitis wird der ART-Beginn deshalb zeitlich abgestimmt, die ART läuft weiter, ggf. ergänzt um Glucocorticoide.
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Reihenfolge
Lückentext
Aussage 3
Dolutegravir erhöht das Serumkreatinin über eine Hemmung von OCT2/MATE1, ohne dass die GFR tatsächlich sinkt.
Richtig. Die tubuläre Kreatininsekretion wird gehemmt. Dieselben Transporter erklären den Anstieg der Metformin-Spiegel.
Aussage 4
Lenacapavir hemmt die Integrase und verhindert so den Einbau der Virus-DNA ins Wirtsgenom.
Falsch. Lenacapavir ist ein Kapsid-Inhibitor. Es bindet zwischen Kapsidprotein-Untereinheiten und stört Kernimport, Kapsidaufbau und Reifung. Die Integrase hemmen die Integrase-Inhibitoren.
Aussage 5
Zur PEP genügt wie zur PrEP die Zweifachkombination TDF/FTC.
Falsch. Die PEP ist eine Dreifachkombination, etwa TDF/FTC plus Raltegravir, Dolutegravir oder Darunavir/r, weil die Infektion bereits begonnen haben kann. Nur die PrEP kommt mit TDF/FTC aus.
Aussage 6
Das latente HIV-Reservoir besteht aus aktiv replizierenden Zellen, die von der ART gezielt erreicht werden.
Falsch. Das Reservoir besteht aus ruhenden CD4⁺-Gedächtniszellen mit transkriptionell stillem Provirus. Die ART hemmt nur replizierende Viren und erreicht es nicht, deshalb ist die Therapie lebenslang.
Warum?
Zuordnen
Aussage 9
Polyvalente Kationen wie Mg²⁺ oder Ca²⁺ vermindern durch Chelatbildung die Wirkung von Integrase-Inhibitoren.
Richtig. Antazida und Mineralstoffpräparate müssen daher zeitversetzt eingenommen werden.
Aussage 10
HIV-2 ist natürlich resistent gegen NNRTI.
Richtig. HIV-2 spricht weder auf NNRTI noch auf Enfuvirtid an, das schränkt die Regimeauswahl ein.
Prüferin fragt
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