Mykosen
Mykosen reichen von harmlosem Fußpilz bis zur lebensbedrohlichen Candidämie oder Aspergillose bei Abwehrschwäche. Den Kern bilden die DHS-Einteilung, die Angriffspunkte an Membran, Ergosterolsynthese, Zellwand und Nukleinsäuren und die Erstwahl je Erreger und Infektionsort.
Dein roter Faden
- Einteilung: Oberflächliche Mykosen (Haut, Nägel, Schleimhaut) sind häufig, invasive Mykosen selten und lebensbedrohlich; das DHS-System trennt Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze.
- Risiko und Erreger: Neutropenie begünstigt Aspergillus, ZVK und Intensivstation die Candidämie, T-Zell-Defekt Kryptokokken, Ketoazidose Mukorales.
- Angriffspunkte: Ergosterol (Polyene), Ergosterolsynthese (Azole an der 14α-Demethylase, Allylamine an der Squalenepoxidase), Zellwand (Echinocandine), Nukleinsäuren (Flucytosin).
- Candida: Oberflächlich topisch, Soorösophagitis Fluconazol; Candidämie initial Echinocandin, ZVK entfernen, Step-down auf Fluconazol ab Tag 5, mindestens 14 Tage nach erster negativer Blutkultur.
- Schimmelpilze: Invasive Aspergillose mit Voriconazol (TDM) oder Isavuconazol, Mukormykose mit L-AmB, weil Voriconazol und Echinocandine Mukorales nicht erfassen.
- Kryptokokken und Flucytosin: Induktion mit L-AmB plus Flucytosin, dann Fluconazol; Flucytosin wird nur im Pilz zu 5-FU aktiviert, nie allein wegen rascher Resistenz.
- Dermatophyten: Haut topisch, Tinea capitis und Onychomykose mit Matrixbefall systemisch mit Terbinafin.
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Überblick
Mykosen sind Infektionen durch Pilze. Man unterscheidet oberflächliche Mykosen von Haut, Haaren, Nägeln und Schleimhäuten von invasiven Mykosen, bei denen Pilze in tiefe Gewebe, Organe oder die Blutbahn eindringen. Das DHS-System ordnet die Erreger klinisch-morphologisch in Dermatophyten, Hefen (Sprosspilze) und Schimmelpilze und sagt grob voraus, welches Antimykotikum wirkt.
- Oberflächlich: häufig, auch bei Gesunden: Haut- und Nagelpilz (meist Dermatophyten), Mundsoor und Vulvovaginalkandidose (Candida).
- Invasiv: selten, aber mit hoher Letalität, fast nur bei gestörter Abwehr.
- Risikogruppen: lange Neutropenie (Leukämie, Stammzelltransplantation), Intensivpatienten mit ZVK, Breitspektrumantibiotika und Bauchchirurgie, T-Zell-Defekt (fortgeschrittene HIV-Infektion), hochdosierte Glucocorticoide, diabetische Ketoazidose.
- Diagnostik invasiver Mykosen: Kultur mit Speziesbestimmung und Resistenztestung, dazu Antigentests. Galactomannan ist ein Zellwandpolysaccharid von Aspergillus (Serum, bronchoalveoläre Lavage), β-D-Glucan ein Zellwandbestandteil vieler Pilze (panfungaler Marker, fehlt bei Mukorales, vor allem negativ prädiktiv).
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Pilze sind Eukaryonten wie der Mensch, selektive Angriffspunkte gibt es daher nur dort, wo sich die Pilzzelle unterscheidet: Ergosterol statt Cholesterol in der Membran und eine Zellwand aus β-1,3-D-Glucan und Chitin (Aufbau und Wirkmechanismen bei den Azol-Antimykotika). Welche Mykose entsteht, hängt von Erreger und Abwehrlage ab: Neutrophile kontrollieren Hyphen und Candida im Gewebe, T-Zellen Kryptokokken und Schleimhautkandidose.
| Erreger (DHS) | Infektion | Therapierelevant |
|---|---|---|
| Dermatophyten (Trichophyton) | keratinhaltige Haut, Haare, Nägel; nie invasiv | Terbinafin fungizid |
| Candida (Hefe) | Kommensale: Soor, Vaginalkandidose, Candidämie | C. krusei resistent, C. glabrata oft vermindert empfindlich gegen Fluconazol |
| Cryptococcus (bekapselte Hefe) | inhaliert, Meningoenzephalitis bei T-Zell-Defekt | Echinocandine unwirksam |
| Aspergillus (Schimmel) | inhalierte Konidien, Pneumonie bei Neutropenie | Fluconazol unwirksam |
| Mukorales (Schimmel) | rhinozerebral, pulmonal; Ketoazidose | Voriconazol und Echinocandine unwirksam |
Eine Candidämie (Candida in der Blutkultur) gilt nie als Kontamination und wird immer behandelt, Eintrittspforte sind meist ZVK oder Darm. Bei der invasiven Aspergillose wachsen Hyphen in Lungengewebe und Gefäße ein. Pneumocystis ist zwar ein Pilz, wird aber anders behandelt.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Membran (Ergosterol) | Polyene (Amphotericin B, Nystatin) | Poren, fungizid, breitestes Spektrum |
| Ergosterolsynthese: 14α-Demethylase (CYP51) | Azole | Ergosterolmangel, meist fungistatisch |
| Ergosterolsynthese: Squalenepoxidase | Allylamine (Terbinafin) | Squalen-Akkumulation, fungizid bei Dermatophyten |
| Zellwand: β-1,3-D-Glucan-Synthase | Echinocandine | instabile Zellwand, fungizid bei Candida |
| Nukleinsäuren | Flucytosin | DNA- und RNA-Synthese gestört |
Therapie
Oberflächliche Mykosen werden möglichst topisch behandelt, invasive systemisch, rasch und erregergerecht. Für Candida-Infektionen gibt die deutsche Candida-Leitlinie die Linie vor.
| Mykose | Erstwahl | Alternative, Hinweis |
|---|---|---|
| Tinea der Haut | topisch Azol, Terbinafin oder Ciclopirox | systemisch nur bei ausgedehntem Befall |
| Tinea capitis, Onychomykose mit Matrixbefall | Terbinafin oral | Itraconazol; Candida-Onychomykose: Itraconazol oder Fluconazol |
| Onychomykose, wenige Nägel ohne Matrix | Amorolfin- oder Ciclopirox-Nagellack | monatelang |
| Oropharyngeale Candidose | topisch Nystatin, Amphotericin B, Miconazol | Fluconazol oral; Soorösophagitis: Fluconazol |
| Vulvovaginale Candidose | Clotrimazol vaginal | Fluconazol oder Itraconazol oral; in der Schwangerschaft lokal |
| Candidämie | Echinocandin | L-AmB oder Voriconazol, Step-down Fluconazol |
| Invasive Aspergillose | Voriconazol oder Isavuconazol | L-AmB |
| Mukormykose | L-AmB plus Debridement | Isavuconazol, Posaconazol |
| Kryptokokken-Meningitis | L-AmB plus Flucytosin | danach Fluconazol |
Dermatomykosen und Candidämie
Topika (Dermatotherapie) erreichen das Stratum corneum, nicht aber Nagelmatrix und Haarfollikel. Terbinafin oral ist lipophil, reichert sich im Keratin an und wird gegeben, bis der Nagel gesund nachgewachsen ist.
Die Candidämie folgt einem festen Ablauf:
- Initial Echinocandin (Anidulafungin, Caspofungin, Micafungin): rasch fungizid, gut verträglich, wenig Interaktionen. Bei Kontraindikation oder Resistenz liposomales Amphotericin B (L-AmB) oder Voriconazol.
- Fokus sanieren: ZVK entfernen bzw. neu punktieren, Kontrollblutkulturen mindestens alle 48 h.
- Step-down ab Tag 5: auf Fluconazol oral, wenn klinisch gebessert, Blutkulturen negativ und Empfindlichkeit belegt.
- Dauer: mindestens 14 Tage nach der ersten negativen Blutkultur, vorher Fundoskopie (Endophthalmitis).
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Fluconazol wirkt auf Candida nur fungistatisch, erfasst C. krusei nicht und C. glabrata oft nur vermindert. Zu Beginn ist die Spezies meist unbekannt, und die Initialtherapie mit einem Echinocandin ist mit besserem Überleben verbunden. Fluconazol hat seinen Platz im Step-down bei belegter Empfindlichkeit und bei C. parapsilosis, gegen die Echinocandine höhere MHK haben.
Schimmelpilze, Kryptokokken und Prophylaxe
Bei invasiver Aspergillose sind Voriconazol oder Isavuconazol Mittel der Wahl. Voriconazol braucht wegen nichtlinearer Kinetik und CYP2C19-Polymorphismus ein TDM, Isavuconazol ist besser verträglich.
Fluconazol erfasst keine Schimmelpilze, Echinocandine weder Kryptokokken noch Mukorales, Voriconazol keine Mukorales. Eine Mukormykose unter Voriconazol ist ein typischer Durchbruch.
Die Kryptokokken-Meningitis wird in der Induktion mit L-AmB plus Flucytosin behandelt, dann mit dem gut liquorgängigen Fluconazol konsolidiert und fortgeführt, bis sich die Immunität erholt. Flucytosin (5-Fluorcytosin) ist eine Nischensubstanz:
- Wirkprinzip: Aufnahme über die Cytosin-Permease, Desaminierung durch die pilzeigene Cytosin-Desaminase zu 5-Fluorouracil → 5-FdUMP hemmt die Thymidylatsynthase, 5-FUTP wird in RNA eingebaut. Säugerzellen fehlt das Enzym, daher die Selektivität.
- Kinetik: klein, hydrophil, gut liquorgängig, renal eliminiert → kumuliert bei Nierenschädigung (auch durch Amphotericin B), daher TDM.
- UAW: Knochenmarksuppression, Hepatotoxizität (5-FU bei hohen Spiegeln, auch durch Darmbakterien gebildet); in der Schwangerschaft kontraindiziert.
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Unter Monotherapie selektieren sich rasch resistente Pilze, weil schon eine Mutation in Permease, Cytosin-Desaminase oder Uracil-Phosphoribosyltransferase die Aktivierung verhindert. Mit Amphotericin B wirkt es synergistisch, vermutlich weil die Polyenporen die Aufnahme erleichtern. Daher nur kombiniert bei Kryptokokken-Meningitis, ZNS-Candidose und Candida-Endokarditis.
- Prophylaxe: Posaconazol (schimmelpilzwirksam) bei Induktionschemotherapie von AML und bei GvHD nach allogener Stammzelltransplantation, Fluconazol früh nach Transplantation (nur Hefen); starke CYP3A4-Hemmung beachten.
- Selbstmedikation: Fußpilz und bekannte Vaginalmykose topisch, Nagellack bei begrenztem Befall; Erstauftreten, Schwangerschaft, Kinder, häufige Rezidive gehören zur Ärztin.
Dermatophyt → Terbinafin, Candida im Blut → Echinocandin, Aspergillus → Voriconazol oder Isavuconazol, Mukorales → L-AmB, Kryptokokken → L-AmB plus Flucytosin.
Teste dich
Aussage 1
Echinocandine eignen sich gut zur Therapie der Kryptokokken-Meningitis.
Echinocandine sind gegen Kryptokokken unwirksam. Die Induktion erfolgt mit liposomalem Amphotericin B plus Flucytosin, danach Fluconazol.
Aussage 2
Eine Tinea capitis wird in der Regel rein topisch behandelt.
Topika erreichen die Haarfollikel nicht. Tinea capitis wird systemisch behandelt, etwa mit Terbinafin oral.
Warum?
Aussage 4
Candida krusei ist gegen Fluconazol resistent.
C. krusei ist gegen Fluconazol unempfindlich, C. glabrata oft vermindert empfindlich. Auch deshalb beginnt die Candidämie-Therapie mit einem Echinocandin.
Aussage 5
Bei unkomplizierter Candidämie wird mindestens 14 Tage nach der ersten negativen Blutkultur behandelt.
So empfiehlt es die Candida-Leitlinie, vor Therapieende zusätzlich eine Fundoskopie zum Ausschluss einer Endophthalmitis.
Aussage 6
Flucytosin wird in menschlichen Zellen durch die Cytosin-Desaminase zu 5-Fluorouracil aktiviert.
Die Aktivierung erfolgt durch die pilzeigene Cytosin-Desaminase. Säugerzellen fehlt das Enzym, daraus folgt die Selektivität.
Aussage 7
Galactomannan ist ein Zellwandpolysaccharid von Aspergillus und dient als Biomarker der invasiven Aspergillose.
Galactomannan wird im Serum oder in der bronchoalveolären Lavage bestimmt und weist spezifisch auf Aspergillus hin, β-D-Glucan dagegen ist panfungal.
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