Antihistaminika und Anticholinergika als Antiemetika
H1-Antihistaminika der ersten Generation und Scopolamin blockieren die vestibuläre Erregungsleitung zum Brechzentrum und sind deshalb die Mittel der Wahl bei Kinetose. Im Kern geht es um den vestibulären Weg, die H1- und M-Blockade, die anticholinergen UAW und den Vergleich von Dimenhydrinat und Scopolamin-Pflaster.
Dein roter Faden
- Einordnung: H1-Antihistaminika der ersten Generation und Scopolamin sind die Mittel der Wahl bei Kinetose, weil diese vestibulär und nicht über die Triggerzone vermittelt wird.
- Vestibulärer Weg: Vestibularorgan → Vestibulariskerne und Kleinhirn (H1, M) → Nucleus tractus solitarius → Brechzentrum.
- Mechanismus: Dimenhydrinat (Salz aus Diphenhydramin und 8-Chlortheophyllin) blockiert H1 mit anticholinerger Begleitwirkung, Scopolamin blockiert zentrale M-Rezeptoren; quartäres Butylscopolamin ist nicht ZNS-gängig.
- Anwendung: Kinetose prophylaktisch vor Reiseantritt, daneben Übelkeit und Schwindel anderer Genese und Rescue-Antiemese; in der Schwangerschaft Doxylamin plus Pyridoxin.
- UAW: Sedierung und eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit (H1), Mundtrockenheit, Harnverhalt, Mydriasis, Tachykardie, Delir (M), paradoxe Erregung bei Kindern.
- KI und WW: Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie mit Restharn, Epilepsie, Ältere; additive Anticholinergika, ZNS-Dämpfer und Alkohol.
- Vergleich: Dimenhydrinat wirkt rasch und kurz, sediert stärker und ist vielseitig applizierbar; das Scopolamin-Pflaster hinter dem Ohr wirkt bis zu drei Tage für lange Reisen.
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Überblick
H1-Antihistaminika der ersten Generation und das Parasympatholytikum Scopolamin wirken antiemetisch, weil sie die Erregungsleitung vom Gleichgewichtsorgan zum Brechzentrum an zentralen H1- und Muscarinrezeptoren blockieren. Die Reisekrankheit (Kinetose) läuft genau über diesen vestibulären Weg. Deshalb sind sie dort Mittel der Wahl, während Dopamin- und 5-HT₃-Antagonisten kaum helfen.
- Zentrale Wirkung: lipophile tertiäre Amine, gut ZNS-gängig; daher wirksam, aber sedierend.
- Anticholinerge Komponente: bei den Antihistaminika Begleiteffekt, bei Scopolamin das eigentliche Wirkprinzip.
- Hauptindikation: Prophylaxe der Kinetose, daneben Übelkeit und Schwindel anderer Genese.
- Stellenwert: Dimenhydrinat ist das Standard-Reisemittel der Selbstmedikation, das Scopolamin-Pflaster ist verschreibungspflichtig; in der Onkologie nur Rescue-Antiemese.
Typischer Vertreter ist Dimenhydrinat, ein Salz des Diphenhydramins.
- Prinzip: zentraler H1-Antagonismus mit anticholinerger Begleitwirkung an den Vestibulariskernen.
- Kinetik: rasch resorbiert, Wirkdauer einige Stunden; Diphenhydramin wird über CYP2D6 abgebaut und hemmt es.
- Einsatz: Kinetose-Prophylaxe, Übelkeit und Schwindel anderer Genese.
- Besonderheit: oral, als Kaugummi, rektal und parenteral verfügbar.
Vertreter
Gemeinsam ist allen Vertretern der zentrale Angriff am vestibulären Weg. Unterschieden werden sie nach dem Haupttarget (H1- oder Muscarinrezeptor) sowie nach Applikation und Wirkdauer. Für die Schwangerschaft gibt es eine eigene Fixkombination.
Wirkmechanismus
Bei Bewegung melden Bogengänge und Otolithenorgane Beschleunigungen an die Vestibulariskerne. Passen diese Signale nicht zu Auge und Propriozeption (sensorischer Konflikt), wird das Brechzentrum in der Medulla oblongata aktiviert. Die physiologischen Grundlagen stehen unter Übelkeit und Erbrechen.
Übelkeit und Erbrechen, die vom Vestibularapparat ausgehen und über cholinerge (M) und histaminerge (H1) Synapsen zum Brechzentrum geleitet werden. Die Chemorezeptor-Triggerzone ist kaum beteiligt.
Die Kette verläuft in vier Schritten:
- Reiz: Bewegung → Haarzellen im Vestibularorgan → N. vestibularis.
- Umschaltung: Vestibulariskerne und Kleinhirn, cholinerg (M) und histaminerg (H1) → Angriffsort der Antiemetika.
- Weiterleitung: Nucleus tractus solitarius → zentraler Mustergenerator des Erbrechens.
- Effekt: Übelkeit, Blässe, Schweißausbruch, Erbrechen.
Diphenhydramin ist ein inverser Agonist am H1-Rezeptor und blockiert als Ethanolamin zugleich Muscarinrezeptoren; beides trägt zur Antiemese bei. Dimenhydrinat ist das 1:1-Salz aus Diphenhydramin und 8-Chlortheophyllin. Das Methylxanthin soll als Adenosinantagonist die Sedierung etwas abmildern, antiemetisch wirksam ist der Diphenhydramin-Anteil.
Scopolamin blockiert unselektiv M-Rezeptoren. Die Epoxidbrücke macht es lipophiler als Atropin, daher wirkt es stärker zentral und dort dämpfend. Das quartäre Butylscopolamin passiert die Blut-Hirn-Schranke nicht und wirkt deshalb nicht antiemetisch.
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5-HT₃-Antagonisten blockieren vagale Afferenzen aus dem Darm und die Area postrema, also den Weg, über den etwa Zytostatika Erbrechen auslösen. Die Kinetose wird dagegen über die Vestibulariskerne mit Acetylcholin und Histamin als Transmittern vermittelt, die Triggerzone spielt kaum eine Rolle. Deshalb wirken hier nur H1- und M-Antagonisten.
Wirkungen und Anwendung
Antiemetisch und antivertiginös wirken alle Vertreter, sedierend vor allem die Antihistaminika.
- Kinetose: Mittel der Wahl, prophylaktisch vor Reiseantritt (Übelkeit und Erbrechen).
- Übelkeit und Schwindel anderer Genese: Vertigo (Cinnarizin-Kombination), postoperativ; Dimenhydrinat auch i. v.
- Rescue-Antiemese: nach Versagen der Prophylaxe bei Chemotherapie-induzierter Übelkeit, nicht als Standardprophylaxe.
- Schwangerschaftsübelkeit: Doxylamin plus Pyridoxin zugelassen; Dimenhydrinat im letzten Trimenon meiden, weil es Wehen fördern kann (Schwangerschaft und Stillzeit).
- Gastroenteritis bei Kindern: nicht empfohlen, weil gering wirksam, sedierend und bei Überdosierung toxisch.
Prophylaxe vor Therapie: Sind Magenstase und Erbrechen erst da, werden oral gegebene Wirkstoffe schlecht resorbiert und wirken deutlich schwächer.
Pharmakokinetik
Dimenhydrinat und Scopolamin sind lipophil und gut ZNS-gängig, unterscheiden sich aber in Applikation und Wirkdauer.
- Dimenhydrinat: Tabletten, Retardkapseln, Kaugummi (Resorption über die Mundschleimhaut), Suppositorien bei Erbrechen, Injektionslösung; Wirkdauer einige Stunden.
- Metabolismus: Diphenhydramin wird über CYP2D6 abgebaut und hemmt das Enzym zugleich.
- Scopolamin oral: kurze Halbwertszeit, hoher First-Pass, enges therapeutisches Fenster → für die Kinetose ungeeignet.
- Scopolamin-Pflaster: hinter dem Ohr (dünne, gut durchblutete, gut permeable Haut), membrankontrolliert mit Initialdosis im Kleber; mehrere Stunden vor Reiseantritt aufkleben, wirkt bis zu drei Tage bei gleichmäßig niedrigem Spiegel.
Unerwünschte Wirkungen
Fast alle UAW folgen aus der zentralen H1- und der peripheren wie zentralen M-Blockade.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
ZNS |
Sedierung, eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit | zentrale H1-Blockade (Histamin als Wachheitstransmitter); bei Scopolamin geringer |
Mund · Magen-Darm |
Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt | M₃-Blockade an Drüsen und glatter Muskulatur |
Auge |
Akkommodationsstörung, Mydriasis | Blockade von M. ciliaris und M. sphincter pupillae |
Herz |
Tachykardie | M₂-Blockade am Sinusknoten |
ZNS |
Verwirrtheit, Delir bei Älteren | zentrale M-Blockade bei vorbestehendem cholinergem Defizit |
ZNS |
Paradoxe Erregung, Krampfanfälle bei Kindern | zentrale Enthemmung, gesenkte Krampfschwelle |
ZNS |
Schwindel, Übelkeit nach Entfernen des Pflasters | Gegenregulation nach mehrtägiger M-Blockade |
Bei Überdosierung droht ein anticholinerges Syndrom.
Wer nach Kontakt mit dem Pflaster ins Auge greift, entwickelt eine einseitige, lichtstarre Mydriasis, die einen neurologischen Notfall vortäuschen kann. Nach Aufkleben und Entfernen gründlich Hände waschen.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Die Kontraindikationen ergeben sich vor allem aus der anticholinergen Wirkung.
- Engwinkelglaukom: Mydriasis verlegt den Kammerwinkel → Glaukomanfall.
- Prostatahyperplasie mit Restharn: Detrusorrelaxation → Harnverhalt.
- Epilepsie: Senkung der Krampfschwelle.
- Ältere: Sturz und Delir durch Sedierung und zentrale M-Blockade; Dimenhydrinat steht auf der PRISCUS-Liste.
Wechselwirkungen entstehen meist durch Addition:
- Weitere Anticholinergika: trizyklische Antidepressiva, Antipsychotika, urologische Antimuskarinika → verstärkte anticholinerge Last.
- ZNS-Dämpfer und Alkohol: Benzodiazepine, Opioide, sedierende H1-Antihistaminika → additive Sedierung.
- CYP2D6-Substrate: Diphenhydramin erhöht z. B. die Metoprolol-Spiegel.
Ein 74-jähriger Mann mit Prostatahyperplasie (Tamsulosin) und Amitriptylin gegen neuropathische Schmerzen möchte für eine einwöchige Kreuzfahrt Dimenhydrinat-Tabletten.
- Welche Risiken sehen Sie?
- Wäre das Scopolamin-Pflaster eine Alternative?
Lösung anzeigen
- Amitriptylin und Dimenhydrinat addieren ihre anticholinerge Wirkung: Harnverhalt bei Prostatahyperplasie, Verwirrtheit und Delir. Die zusätzliche Sedierung erhöht im Alter das Sturzrisiko.
- Nein, Scopolamin ist rein anticholinerg und belastet Blase und ZNS ebenso. Sinnvoll sind Rücksprache mit dem Arzt, nicht-medikamentöse Maßnahmen und allenfalls eine kurze Einnahme nur bei Bedarf.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Dimenhydrinat ist das flexible Mittel für kurze Strecken und akute Übelkeit, das Scopolamin-Pflaster das Mittel für mehrtägige Reisen.
| Merkmal | Dimenhydrinat | Scopolamin-Pflaster |
|---|---|---|
| Target | H1 (plus M) | M |
| Wirkeintritt | rasch | verzögert, mehrere Stunden |
| Wirkdauer | einige Stunden | bis zu drei Tage |
| Sedierung | ausgeprägt | geringer |
| Anticholinerge UAW | mäßig | ausgeprägt (Mundtrockenheit, Sehstörung) |
| Einsatz | kurze Reisen, akute Übelkeit, auch rektal und parenteral | mehrtägige See- oder Fernreisen |
Teste dich
Zuordnen
Aussage 2
Das Scopolamin-Pflaster wird hinter das Ohr geklebt und wirkt bis zu drei Tage.
Die Haut hinter dem Ohr ist dünn, gut durchblutet und gut permeabel; das membrankontrollierte System liefert über bis zu drei Tage einen gleichmäßigen Spiegel.
Aussage 3
Dimenhydrinat sollte im letzten Schwangerschaftsdrittel gemieden werden, weil es Wehen fördern kann.
Wegen der möglichen wehenfördernden Wirkung meidet man Dimenhydrinat im letzten Trimenon; zugelassen bei Schwangerschaftsübelkeit ist Doxylamin plus Pyridoxin.
Warum?
Aussage 5
Die Sedierung durch Dimenhydrinat beruht auf der Blockade peripherer Muscarinrezeptoren.
Die Sedierung entsteht durch zentrale H1-Blockade, weil Histamin ein Wachheitstransmitter ist. Periphere M-Blockade erklärt Mundtrockenheit, Harnverhalt und Mydriasis.
Reihenfolge
Aussage 7
Bei Kindern können H1-Antihistaminika paradoxe Erregung und Krampfanfälle auslösen.
Zentrale Enthemmung und eine gesenkte Krampfschwelle erklären die paradoxe Reaktion bei Kindern.
Aussage 8
Die antiemetische Wirkung von Dimenhydrinat beruht vor allem auf dem 8-Chlortheophyllin-Anteil.
Antiemetisch wirksam ist der Diphenhydramin-Anteil; 8-Chlortheophyllin soll als Adenosinantagonist lediglich die Sedierung etwas mildern.
Aussage 9
Die Kinetose wird vorwiegend über die Chemorezeptor-Triggerzone mit D2- und 5-HT3-Rezeptoren vermittelt.
Die Kinetose läuft über die Vestibulariskerne mit H1- und M-Rezeptoren; die Triggerzone ist kaum beteiligt. Daher helfen Dopamin- und 5-HT3-Antagonisten kaum.
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