Obstipation
Chronische Obstipation nach Rom IV: Slow-Transit-Obstipation, Entleerungsstörung und sekundäre Formen, vor allem durch Arzneimittel. Den Kern bilden die Angriffspunkte der Laxanzien, das Stufenschema der deutschen Leitlinie mit Macrogol und Bisacodyl als erster Wahl und die opioidinduzierte Obstipation.
Dein roter Faden
- Definition: Chronische Obstipation ist eine unbefriedigende Stuhlentleerung über mindestens drei Monate mit mindestens zwei Rom-IV-Kriterien wie Pressen, hartem Stuhl oder weniger als drei Stühlen pro Woche.
- Formen und Ursachen: Primär als Slow-Transit-Obstipation oder Entleerungsstörung, sekundär durch Hypothyreose, Elektrolytstörungen, Neuropathie und vor allem Arzneimittel wie Opioide, Anticholinergika und Verapamil.
- Angriffspunkte: Stuhlvolumen (Quellstoffe), Osmotik (Macrogol), Sekretion und Motilität (Bisacodyl, Natriumpicosulfat), dazu 5-HT₄-Rezeptoren, Guanylatcyclase C und periphere µ-Rezeptoren.
- Stufenschema: Lebensstil und Flohsamen, dann Macrogol, Bisacodyl oder Natriumpicosulfat ohne zeitliche Begrenzung, bei Versagen Wechsel und Kombination, dann Prucaloprid oder Linaclotid.
- Entleerungsstörung: Rektale Entleerungshilfen wie Bisacodyl- oder CO₂-Zäpfchen, weil der Stuhl bereits im Rektum liegt.
- OIC: Gegen die Darmwirkung der Opioide entsteht keine Toleranz, daher Laxans ab Beginn; bei Versagen PAMORA oder Oxycodon/Naloxon.
- Nicht empfohlen: Paraffinöl, salinische Laxanzien und dauerhafte Phosphatklysmen wegen Aspiration, Hypermagnesiämie und Elektrolytstörungen.
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Überblick
Die chronische Obstipation ist eine als unbefriedigend erlebte Stuhlentleerung, die seit mindestens drei Monaten besteht und definierte Leitsymptome erfüllt. Sie ist häufig (Größenordnung: jede bzw. jeder Zehnte), Frauen und Ältere sind öfter betroffen.
Mindestens zwei von sechs Kriterien bei mindestens jeder vierten Defäkation: starkes Pressen, harter Stuhl, Gefühl unvollständiger Entleerung, Gefühl der anorektalen Blockade, manuelle Hilfe, weniger als drei spontane Stühle pro Woche. Dauer drei Monate bei Beginn vor mindestens sechs Monaten, Kriterien eines Reizdarmsyndroms nicht erfüllt.
Die Einteilung bestimmt die Therapie:
- Primär (funktionell): normale Transitzeit, Slow-Transit-Obstipation oder Entleerungsstörung, oft kombiniert.
- Sekundär: Arzneimittel, endokrine, metabolische und neurologische Erkrankungen, mechanische Hindernisse.
- Opioidinduzierte Obstipation (OIC): neu auftretende oder verstärkte Obstipation unter einer Opioidtherapie.
- Abgrenzung: Stehen Bauchschmerzen im Vordergrund, eher Reizdarmsyndrom mit Obstipation.
Die Bristol-Stuhlformenskala ordnet den Stuhl in sieben Typen (1 harte Kugeln bis 7 flüssig, 3 und 4 normal) und eignet sich zur Verlaufskontrolle. Alarmzeichen (Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, Anämie, neue Obstipation im höheren Alter) gehören ärztlich abgeklärt. Die Arzneimittelanamnese deckt eine häufige, behebbare Ursache auf.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Für die Pharmakotherapie zählen zwei Störungen: Der Stuhl wird zu langsam durch das Kolon transportiert, oder er erreicht das Rektum, wird aber nicht entleert. Arzneimittel und Grunderkrankungen verstärken beides.
- Slow-Transit-Obstipation: propulsive Massenbewegungen des Kolons ↓ (enterisches Nervensystem, Cajal-Zellen) → längere Kontaktzeit → mehr Wasserresorption → harter, seltener Stuhl ohne Stuhldrang.
- Entleerungsstörung: typisch die Beckenbodendyssynergie, bei der M. puborectalis und äußerer Sphinkter beim Pressen paradox kontrahieren statt zu erschlaffen; Leitsymptome Pressen, Blockadegefühl, manuelle Hilfe.
- Endokrin und metabolisch: Hypothyreose, diabetische autonome Neuropathie, Hyperkalzämie und Hypokaliämie senken die Erregbarkeit der glatten Muskulatur; neurologisch Parkinson-Syndrom und MS.
- OIC: Opioide hemmen über µ-Rezeptoren im Plexus myentericus Propulsion und Sekretion (Opioidrezeptoren und Opioidwirkungen); gegen diesen Effekt entsteht kaum Toleranz.
Häufige obstipierende Arzneimittel:
| Arzneimittel | warum |
|---|---|
| Opioide | Propulsion und Sekretion ↓, Sphinktertonus ↑ |
| Anticholinerg wirkende Stoffe (trizyklische Antidepressiva, Antipsychotika, urologische Antimuskarinika) | M₃-Blockade → Motilität ↓ |
| Calciumkanalblocker, v. a. Verapamil | Ca²⁺-Einstrom in die glatte Darmmuskulatur ↓ |
| 5-HT₃-Antagonisten | serotoninerge Propulsion ↓ |
| Diuretika | Volumenmangel, Hypokaliämie |
| Eisen-, Calcium-, Aluminiumsalze | lokale Stuhleindickung |
Pharmakologisch lässt sich an Stuhlvolumen, Osmotik, Sekretion und Motilität ansetzen, bei OIC zusätzlich an der peripheren Opioidblockade.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Stuhlvolumen | Quellstoffe | Wasserbindung, Dehnungsreiz |
| Osmotischer Gradient im Lumen | Osmotische Laxanzien | Wasser bleibt im Darm, Stuhl weicher |
| Enterische Neurone und Mukosa | Stimulierende Laxanzien | Propulsion ↑, Sekretion ↑, Resorption ↓ |
| Enterische 5-HT₄-Rezeptoren | 5-HT₄-Rezeptor-Agonisten | Prokinese |
| Guanylatcyclase C der Enterozyten | GC-C-Agonisten | Cl⁻- und Wassersekretion ↑ |
| Periphere µ-Opioidrezeptoren | PAMORA, orales Naloxon (Opioidantagonisten) | Opioideffekt am Darm aufgehoben, Analgesie erhalten |
Therapie
Ziel ist eine befriedigende Entleerung (Frequenz, Konsistenz, Beschwerden) mit wirksamen und sicheren Mitteln. Die deutsche S2k-Leitlinie eskaliert stufenweise und wählt innerhalb einer Stufe nach Wirkprofil und Präferenz (Geschmack, Volumen, Applikationsform).
| Stufe | Maßnahme | Begründung |
|---|---|---|
| 1 | Lebensstil (Flüssigkeit, Bewegung, Ballaststoffe), Flohsamenschalen | Stuhlvolumen ↑, bei leichter Form oft ausreichend |
| 2 | Macrogol, Bisacodyl oder Natriumpicosulfat; alternativ Sennoside, Lactulose | erste Wahl, gut belegt, langfristig sicher |
| 2b | Wechsel der Wirkklasse, dann Kombination (z. B. Macrogol + Bisacodyl) | verschiedene Angriffspunkte addieren sich |
| 3 | Prucaloprid, Linaclotid, kombiniert mit konventionellen Laxanzien | neue Wirkprinzipien nach Versagen von Stufe 2 |
Chirurgie bleibt der seltenen therapierefraktären Slow-Transit-Obstipation vorbehalten.
Konventionelle Laxanzien
Quellstoffe und Erstlinienmittel unterscheiden sich im Angriffspunkt und damit in der Eignung:
- Flohsamenschalen (Quellstoffe): nur mit reichlich Flüssigkeit, anfangs Blähungen; bei Slow-Transit, Entleerungsstörung und OIC meist unzureichend.
- Macrogol (osmotisch): nicht resorbiert und nicht fermentiert → keine Gasbildung, daher Lactulose überlegen; Elektrolytzusatz zur Laxation nicht nötig, auch in der Schwangerschaft.
- Bisacodyl, Natriumpicosulfat (stimulierend): dual propulsiv und antiresorptiv-sekretagog; abends eingenommen Wirkung am nächsten Morgen.
- Sennoside: ebenso dual wirksam, Langzeitdaten spärlicher; Pseudomelanosis coli harmlos und reversibel.
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Beide sind gleichrangig erste Wahl. Macrogol hält osmotisch Wasser im Lumen, wirkt sanft über ein bis zwei Tage und lässt sich nach der Stuhlkonsistenz anpassen, braucht aber Trinkvolumen. Bisacodyl steigert zusätzlich die Propulsion, wirkt planbar über Nacht und auch rektal, verursacht dafür eher Bauchkrämpfe. Weil die Angriffspunkte verschieden sind, ergänzen sich beide in der Kombination.
Die Leitlinie begrenzt die Einnahmedauer der Erstlinienmittel nicht: Bisacodyl und Natriumpicosulfat verschieben auch bei jahrelanger Einnahme die Elektrolyte nicht relevant, eine Gewöhnung ist sehr selten. Missbrauch ist ein eigenes Thema der stimulierenden Laxanzien.
Macrogol, Bisacodyl und Natriumpicosulfat dürfen dauerhaft genommen werden. Bei Versagen erst die Wirkklasse wechseln, dann kombinieren, dann eskalieren.
Paraffinöl soll nicht eingesetzt werden (Lipidpneumonie nach Mikroaspiration, Resorption fettlöslicher Vitamine ↓). Salinische Laxanzien eher nicht, weil Mg²⁺ bei Niereninsuffizienz kumuliert; Phosphatklysmen nicht dauerhaft (Elektrolytstörungen).
Stufe 3, Entleerungsstörung und OIC
Erst nach Versagen oder Unverträglichkeit konventioneller Mittel kommen neue Wirkprinzipien zum Zug:
- Prucaloprid (5-HT₄-Agonist): hochselektiv prokinetisch, starke Empfehlung; Kopfschmerz, Übelkeit, Diarrhö vor allem am ersten Tag.
- Linaclotid (GC-C-Agonist): kaum resorbiert, Cl⁻- und Wassersekretion ↑, lindert viszerale Schmerzen; häufig Diarrhö; in der EU nur für das Reizdarmsyndrom mit Obstipation zugelassen.
Bei Entleerungsstörung liegt der Stuhl bereits im Rektum, ein orales Laxans setzt am falschen Ort an. Bevorzugt sind daher rektale Entleerungshilfen: Bisacodyl-Zäpfchen und CO₂-freisetzende Zäpfchen, deren Gas die Rektumwand dehnt und den Defäkationsreflex auslöst; bei Dyssynergie ergänzt Biofeedback.
Bei OIC gilt:
- Prophylaxe: mit jeder Opioid-Dauertherapie gleich ein Laxans (Macrogol, Bisacodyl, Natriumpicosulfat), weil keine Toleranz entsteht.
- PAMORA: Naloxegol oral, Methylnaltrexon s. c. blockieren µ-Rezeptoren im Darm, ohne ins ZNS zu gelangen → Analgesie bleibt; bei unzureichender Laxanzienwirkung, unter Methylnaltrexon selten Darmperforationen.
- Oxycodon/Naloxon retardiert: Naloxon wird oral fast vollständig präsystemisch eliminiert und wirkt nur am Darm; bei schwerer Leberfunktionsstörung systemisch (Analgesie ↓, Entzug).
Ein 74-jähriger Patient legt ein Rezept über Oxycodon retard wegen Tumorschmerzen vor. Dauermedikation: Verapamil, Amitriptylin zur Nacht, Furosemid, Calciumcarbonat. Er klagt schon jetzt über harten Stuhl.
- Was trägt zur Obstipation bei, und was schlagen Sie vor?
- Trotz Macrogol und Bisacodyl bleibt die Obstipation bestehen. Welche Optionen gibt es?
Lösung anzeigen
- Oxycodon (µ-Rezeptoren im Darm), Verapamil (Ca²⁺-Einstrom in die glatte Muskulatur ↓), Amitriptylin (anticholinerg), Furosemid (Volumenmangel, Hypokaliämie) und Calciumcarbonat wirken obstipierend. Mit dem Opioid sollte gleich ein Laxans wie Macrogol oder Bisacodyl beginnen, Flohsamen sind ungeeignet; mit der Ärztin lässt sich klären, ob Amitriptylin und Verapamil ersetzbar sind.
- Ein PAMORA wie Naloxegol hebt die Opioidwirkung am Darm auf, ohne die zentrale Analgesie zu mindern. Alternativ kommt Oxycodon/Naloxon infrage, weil Naloxon oral durch den First-Pass-Effekt nur am Darm wirkt, sofern die Leberfunktion nicht schwer gestört ist.
Teste dich
Lückentext
Aussage 2
Verapamil wirkt obstipierend, weil es den Ca²⁺-Einstrom in die glatte Darmmuskulatur hemmt.
Die Blockade der L-Typ-Calciumkanäle senkt auch die Kontraktilität der glatten Darmmuskulatur.
Aussage 3
Bei einer Entleerungsstörung sind orale osmotische Laxanzien den rektalen Entleerungshilfen vorzuziehen.
Der Stuhl liegt bereits im Rektum, deshalb sind rektale Entleerungshilfen wie Bisacodyl- oder CO₂-freisetzende Zäpfchen bevorzugt.
Zuordnen
Aussage 5
Macrogol verursacht weniger Blähungen als Lactulose, weil es von der Darmflora nicht fermentiert wird.
Macrogol wird weder resorbiert noch bakteriell abgebaut, Lactulose wird fermentiert und bildet Gas. Deshalb ist Macrogol der Lactulose überlegen.
Aussage 6
Gegen die obstipierende Wirkung der Opioide entwickelt sich rasch Toleranz, deshalb genügt ein Laxans in den ersten Tagen.
Gegen die Darmwirkung entsteht kaum Toleranz. Deshalb wird mit jeder Opioid-Dauertherapie dauerhaft ein Laxans verordnet.
Aussage 7
Prucaloprid ist ein 5-HT₃-Rezeptor-Antagonist, der die Darmmotilität steigert.
Prucaloprid ist ein selektiver 5-HT₄-Rezeptor-Agonist. 5-HT₃-Antagonisten wirken eher obstipierend.
Aussage 8
Paraffinöl soll wegen der Gefahr einer Lipidpneumonie nicht als Laxans eingesetzt werden.
Bei Mikroaspiration droht eine Lipidpneumonie, außerdem stört Paraffinöl die Resorption fettlöslicher Vitamine.
Warum?
Prüferin fragt
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