Hyperkinetische Bewegungsstörungen
Hyperkinetische Bewegungsstörungen entstehen meist durch eine Enthemmung der Basalganglien und werden nach dem Bewegungsmuster eingeteilt. Den Kern bilden die Mittel der Wahl beim essentiellen Tremor, die VMAT2-Hemmung bei Chorea Huntington und das RLS mit dem Problem der Augmentation.
Dein roter Faden
- Einteilung: Hyperkinesien werden nach dem Bewegungsmuster eingeteilt in Tremor, Chorea, Dystonie, Tics und RLS; viele sind arzneimittelinduziert, daher gehört die Arzneimittelanamnese an den Anfang.
- Pathophysiologie: Ausfall des indirekten Wegs oder dopaminerges Übergewicht enthemmen den Thalamus, das Gegenstück zur verstärkten Hemmung beim Parkinson.
- Angriffspunkte: Dopamin-Depletion über VMAT2 und D2-Blockade bei Chorea und Tics, β-Blockade und GABAerge Dämpfung beim Tremor, Muscarinrezeptoren und Botulinumtoxin bei Dystonie, dopaminerge Stimulation, α2δ-Liganden und Eisen beim RLS.
- Essentieller Tremor: Propranolol, Primidon und Topiramat sind gleichrangig erste Wahl, ausgewählt nach Komorbidität und Begleitmedikation; Primidon ist ein starker Enzyminduktor, Propranolol und Primidon wirken additiv.
- Chorea Huntington: Tetrabenazin depletiert über reversible VMAT2-Hemmung Dopamin, aber auch Serotonin und Noradrenalin, daher Depression und Suizidalität; bei Depression eher Tiaprid oder Antipsychotika.
- Dystonie und Tics: Botulinumtoxin bei fokaler, Anticholinergika bei generalisierter Dystonie, Levodopa-Versuch wegen der Dopa-responsiven Dystonie; bei Tics Aripiprazol oder Tiaprid.
- RLS und Augmentation: Ferritin prüfen und Eisen ersetzen; Dopaminergika wirken rasch, verursachen aber dosisabhängig Augmentation, deshalb nicht steigern, sondern auf α2δ-Liganden, Rotigotin oder Opioide umstellen.
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Überblick
Hyperkinetische Bewegungsstörungen sind Erkrankungen mit überschießenden, unwillkürlichen Bewegungen. Sie bilden das Gegenstück zum hypokinetisch-rigiden Parkinson-Syndrom, bei dem die Bewegungen verarmen. Eingeteilt wird phänomenologisch, also nach dem Bewegungsmuster, weil Ursache und Therapie davon abhängen.
| Form | Kennzeichen |
|---|---|
| Essentieller Tremor | rhythmisches Halte- und Aktionszittern beider Hände, oft familiär, häufigste Bewegungsstörung |
| Chorea | unregelmäßige, rasche, fließende Bewegungen, die über den Körper wandern (Leitbild: Chorea Huntington) |
| Dystonie | anhaltende Muskelkontraktionen mit verdrehten Haltungen, fokal (Torticollis, Blepharospasmus) oder generalisiert |
| Tic, Tourette-Syndrom | plötzliche, stereotype Bewegungen oder Laute, kurz unterdrückbar; Tourette: mehrere motorische und mindestens ein vokaler Tic über mehr als ein Jahr, Beginn im Kindesalter |
| Restless-legs-Syndrom (RLS) | Bewegungsdrang der Beine mit Missempfindungen, in Ruhe und abends, Besserung durch Bewegung |
- Arzneimittelanamnese: Viele Hyperkinesien sind arzneimittelinduziert oder arzneimittelverstärkt. Vor der Diagnose eines essentiellen Tremors einen verstärkten physiologischen Tremor (Arzneimittel, Hyperthyreose) ausschließen.
- Ferritin: beim RLS immer bestimmen, weil ein niedriger Wert (unter 75 µg/l) eine Eisensubstitution begründet.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Die Basalganglien steuern Bewegung, indem sie den motorischen Thalamus dosiert hemmen (Basalganglienschleife). Hyperkinesien entstehen, wenn diese Hemmung nachlässt. Beim Parkinson ist sie dagegen verstärkt.
- Imbalance: Ausfall des indirekten, D2-vermittelten Wegs oder dopaminerges Übergewicht im Striatum.
- Enthemmung: Der Globus pallidus internus hemmt den Thalamus zu schwach.
- Hyperkinese: thalamokortikale Aktivität ↑ → unwillkürliche Bewegungen.
Daraus folgt das zentrale Therapieprinzip bei Chorea und Tics: weniger dopaminerge Übertragung, entweder durch Dopamin-Depletion oder durch D2-Blockade. Im Detail unterscheiden sich die Entitäten:
- Chorea Huntington: autosomal-dominante CAG-Repeat-Expansion im Huntingtin-Gen → früher Untergang striataler GABAerger Projektionsneurone, zuerst des indirekten Wegs → relatives Dopamin-Übergewicht.
- Dystonie: gestörte sensomotorische Integration, vermutlich mit cholinergem Übergewicht im Striatum → Ansatz für Muscarinrezeptor-Antagonisten.
- Essentieller Tremor: Netzwerkstörung der zerebello-thalamo-kortikalen Bahn mit vermindertem GABAergen Tonus im Kleinhirn → GABAerge Dämpfung und β-Blockade (zentral, β₂ an Muskelspindeln) mindern die Oszillation.
- RLS: dopaminerge Dysfunktion mit abendlichem Tief und zentraler Eisenmangel (Eisen ist Cofaktor der Tyrosinhydroxylase), dazu glutamaterge Übererregbarkeit.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| VMAT2 (vesikuläre Dopaminspeicherung) | Tetrabenazin (siehe Therapie) | Dopamin-Depletion → Chorea ↓ |
| D2-Rezeptor (Blockade) | Antipsychotika der 1. Generation (Tiaprid, Haloperidol), der 2. Generation | Chorea, Tics ↓ |
| β-Adrenozeptoren | Betablocker (Propranolol) | Tremoramplitude ↓ |
| GABA-System, Netzwerkdämpfung | Primidon, Topiramat | Tremor ↓ |
| α2δ-Untereinheit spannungsabhängiger Ca²⁺-Kanäle | α2δ-Liganden (Pregabalin, Gabapentin) | Glutamatfreisetzung ↓ → RLS ↓ |
| D2/D3-Rezeptor (Stimulation) | Dopaminagonisten, Levodopa | RLS ↓, Dopa-responsive Dystonie ↓ |
| μ-Opioidrezeptor | Opioide | schweres RLS ↓ |
| zentrale Eisenspeicher | Eisen | RLS ↓ bei Eisenmangel |
| Muscarinrezeptoren | Zentrale Anticholinergika (Biperiden) | Dystonie, akute Dyskinesie ↓ |
| Neuromuskuläre Endplatte | Botulinumtoxin | ACh-Freisetzung ↓ → fokale Dystonie ↓ |
Therapie
Behandelt wird symptomatisch und erst, wenn die Bewegungsstörung im Alltag behindert. Keine der Therapien hält eine neurodegenerative Grunderkrankung auf.
Essentieller Tremor
Ziel ist eine klinisch relevante Tremorreduktion bei guter Verträglichkeit. Nach der deutschen Leitlinie stehen drei Mittel erster Wahl gleichrangig nebeneinander. Die Auswahl richtet sich nach Kontraindikationen, Komorbidität und Begleitmedikation, eingeschlichen wird langsam.
- Propranolol: unselektiv und lipophil, eher bei Jüngeren; begrenzt durch obstruktive Atemwegserkrankung, Bradykardie, AV-Block.
- Primidon (off label): Barbiturat-Prodrug (Phenobarbital, Phenylethylmalonamid), eher bei Älteren; anfangs Übelkeit, Schwindel, Gangunsicherheit. Starker Enzyminduktor → Spiegel von Vitamin-K-Antagonisten, Statinen und Betablockern ↓, Kombination mit DOAK meiden.
- Topiramat (off label): Parästhesien, Konzentrationsstörungen, Gewichtsverlust, Nierensteine (Carboanhydrase-Hemmung); kontraindiziert in der Schwangerschaft und bei gebärfähigen Frauen ohne sichere Verhütung.
- Wechsel und Kombination: bei Versagen auf ein anderes Mittel erster Wahl wechseln. Propranolol und Primidon wirken additiv.
- Refraktär: Botulinumtoxin am Händetremor (reversible Muskelschwäche), danach tiefe Hirnstimulation oder fokussierter Ultraschall.
- Nicht empfohlen: Benzodiazepine als Dauertherapie (Abhängigkeit), Pregabalin, Levetiracetam.
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Propranolol ist unselektiv und lipophil. Die Antitremorwirkung beruht wohl wesentlich auf der β₂-Blockade an den Muskelspindeln, dazu auf zentralen Effekten. Das β₁-selektive Metoprolol ist nicht sicher wirksam und soll Propranolol nach der Leitlinie nicht ersetzen. Passend dazu verstärken β₂-Sympathomimetika einen Tremor.
Chorea Huntington
Tetrabenazin hemmt reversibel den vesikulären Monoamintransporter 2 (VMAT2), der Dopamin, Noradrenalin und Serotonin aus dem Zytosol in die synaptischen Vesikel pumpt. Nicht gespeichertes Dopamin baut die MAO im Zytosol ab. Die Vesikel verarmen, die striatale dopaminerge Übertragung sinkt. Anders als Reserpin bindet Tetrabenazin reversibel und selektiv an VMAT2 und ist dadurch besser steuerbar.
- Parkinsonismus, Akathisie, Sedierung: Folge der Dopamin-Depletion.
- Kinetik: Die aktiven Dihydro-Metabolite werden über CYP2D6 abgebaut → CYP2D6-Hemmer (Paroxetin, Fluoxetin) und Poor Metabolizer erhöhen die Exposition. Mit MAO-Hemmern kontraindiziert.
- Tiaprid: Benzamid, selektiver D2/D3-Antagonist, überwiegend renal eliminiert, wenig sedierend.
- Antipsychotika der 2. Generation (Olanzapin, Risperidon) oder Haloperidol: bevorzugt bei Psychose, Reizbarkeit oder Depression, weil sie keine Monoamine depletieren.
Tetrabenazin depletiert auch Serotonin und Noradrenalin und kann Depressionen und Suizidalität auslösen. Bei unbehandelter Depression oder Suizidalität ist es kontraindiziert, die Stimmung wird unter Therapie überwacht.
Dystonie und Tics
Bei der Dystonie entscheidet die Verteilung über die Therapie, bei Tics der Leidensdruck.
- Fokale Dystonie: Botulinumtoxin i.m. ist Mittel der Wahl, die Wirkung hält einige Monate, dann wird wiederholt.
- Generalisierte Dystonie: zentrale Anticholinergika, von Jüngeren besser vertragen (Mundtrockenheit, Verwirrtheit), bei Versagen tiefe Hirnstimulation.
- Dopa-responsive Dystonie: Synthesedefekt (GTP-Cyclohydrolase-1 → Tetrahydrobiopterin ↓ → Tyrosinhydroxylase ↓), daher wirkt schon niedrig dosiertes Levodopa dauerhaft. Bei jeder Dystonie im Kindesalter wird es deshalb versucht.
- Tics, Tourette: zuerst Aufklärung und Verhaltenstherapie; medikamentös Aripiprazol (D2-Partialagonist, wenig EPS, kaum Prolaktinanstieg) oder Tiaprid.
Restless-legs-Syndrom
Zuerst werden Verstärker gesucht: Eisenmangel, Niereninsuffizienz, Arzneimittel. Dann stehen zwei Klassen zur Wahl.
- Levodopa (bei Bedarf), Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin-Pflaster
- wirken rasch und stark
- Risiko: Augmentation, Impulskontrollstörungen
- Pregabalin, Gabapentin
- keine Augmentation, bessern Schlaf und Schmerz
- Risiko: Schwindel, Sedierung, Gewichtszunahme, Missbrauch
- Eisen: bei niedrigem Ferritin oral, bei Unverträglichkeit oder fehlendem Anstieg i.v.
- Opioide: retardiertes Oxycodon/Naloxon bei schwerem, dopaminerg nicht beherrschbarem RLS; Naloxon wird präsystemisch abgebaut und mindert nur die Obstipation (BtMVV).
Zunahme der RLS-Beschwerden unter dopaminerger Therapie: früherer Beginn am Tag, Ausbreitung auf die Arme, kürzere Ruhelatenz, nachlassende Wirkung.
Augmentation ist dosisabhängig, unter Levodopa am häufigsten, unter dem gleichmäßig freisetzenden Rotigotin-Pflaster seltener. Die Lösung ist nie die Dosiserhöhung, sondern Ferritin prüfen, Verstärker absetzen und auf α2δ-Liganden, Rotigotin oder ein Opioid umstellen. Deshalb werden α2δ-Liganden zunehmend zuerst eingesetzt.
Eine 64-jährige Kundin nimmt seit Jahren Pramipexol gegen RLS. Die Beschwerden beginnen jetzt nachmittags und erfassen auch die Arme. Sie möchte mehr Pramipexol und kauft Diphenhydramin zum Schlafen.
- Was steckt hinter dem neuen Beschwerdemuster?
- Was raten Sie?
Lösung anzeigen
- Früherer Beginn, Ausbreitung auf die Arme und Wirkverlust unter einem Dopaminagonisten sprechen für eine Augmentation. Eine höhere Dosis würde sie verstärken, weil Augmentation dosisabhängig ist.
- Von Diphenhydramin abraten, weil sedierende H1-Antihistaminika das RLS verschlechtern. Ärztliche Rücksprache empfehlen, um Ferritin zu kontrollieren und eine Umstellung auf einen α2δ-Liganden, Rotigotin oder ein Opioid zu prüfen.
Arzneimittelinduzierte Hyperkinesien
Erste Maßnahme ist, den Auslöser zu erkennen. Die Entstehung der extrapyramidalen Störungen steht bei den Antipsychotika.
- Akute Dystonie unter Antipsychotika oder Metoclopramid: Biperiden i.v., weil die D2-Blockade ein cholinerges Übergewicht erzeugt.
- Spätdyskinesie: Auslöser ausschleichen oder auf Clozapin bzw. Quetiapin umstellen, symptomatisch Tetrabenazin oder Tiaprid; Anticholinergika verschlechtern sie.
| Arzneimittel | Folge | warum |
|---|---|---|
| Antipsychotika, Metoclopramid | Dystonie, Spätdyskinesie, RLS ↑ | D2-Blockade |
| Levodopa, Dopaminagonisten | Dyskinesien, Augmentation | dopaminerge Überstimulation |
| β₂-Sympathomimetika, Theophyllin, Schilddrüsenhormone | verstärkter Tremor | β₂-Stimulation am Muskel, Sympathikotonus ↑ |
| Valproat, Lithium | Tremor | zentral, Mechanismus nicht geklärt |
| Sedierende H1-Antihistaminika, SSRI, Mirtazapin | RLS ↑ | H1-Blockade, serotonerge Hemmung dopaminerger Bahnen |
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Warum?
Aussage 2
Augmentation tritt beim RLS vor allem unter α2δ-Liganden auf.
Augmentation ist eine Komplikation der dopaminergen Therapie, am häufigsten unter Levodopa. α2δ-Liganden verursachen keine Augmentation und sind die typische Ausweichtherapie.
Aussage 3
Beim Restless-legs-Syndrom sollte das Ferritin bestimmt werden, weil ein zentraler Eisenmangel zur dopaminergen Dysfunktion beiträgt.
Eisen ist Cofaktor der Tyrosinhydroxylase. Ein niedriges Ferritin begründet eine Eisensubstitution.
Aussage 4
Bei Chorea Huntington gehen früh vor allem GABAerge striatale Projektionsneurone des indirekten Wegs zugrunde.
Der Ausfall des indirekten Wegs enthemmt den Thalamus und erzeugt ein relatives Dopamin-Übergewicht.
Lückentext
Zuordnen
Aussage 7
Topiramat kann Nierensteine verursachen, weil es die Carboanhydrase hemmt.
Die Carboanhydrase-Hemmung fördert Steinbildung. Deshalb sind Nierensteine eine Kontraindikation beim Einsatz gegen den Tremor.
Aussage 8
Tetrabenazin hemmt irreversibel den vesikulären Monoamintransporter und wirkt deshalb lange nach.
Tetrabenazin hemmt VMAT2 reversibel und ist dadurch besser steuerbar. Irreversibel hemmt Reserpin.
Prüferin fragt
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