Diuretika (Übersicht)
Vergleichsseite für alle Diuretika: Angriffsort im Nephron, Wirkstärke, Weg zum Wirkort, Elektrolytmuster und Gegenregulation. Den Kern bilden das Prinzip Na⁺-Anteil minus distale Kompensation und die Kombination an mehreren Segmenten.
Dein roter Faden
- Einteilung: Saluretika steigern die Na⁺-Ausscheidung mit Wasser, Aquaretika blockieren den V2-Rezeptor und scheiden freies Wasser aus, Osmodiuretika halten Wasser osmotisch im Lumen.
- Angriffsort und Wirkstärke: Die Wirkstärke ergibt sich aus dem Na⁺-Anteil des Segments minus distaler Kompensation, deshalb wirken Schleifendiuretika stark, Carboanhydrasehemmer schwach.
- Weg zum Wirkort: Schleifendiuretika und Thiazide werden über OAT proximal sezerniert und wirken vom Lumen aus; Niereninsuffizienz und Hypalbuminämie schwächen das, MRA wirken von der Blutseite.
- Elektrolytmuster: Alle vor dem Sammelrohr angreifenden Diuretika verursachen Hypokaliämie und Alkalose; Calcium sinkt unter Schleifendiuretika und steigt unter Thiaziden, kaliumsparende Diuretika und MRA erhöhen K⁺.
- Gegenregulation: Bremsphänomen und postdiuretische Natriumretention begrenzen die Natriurese, Diuretikaresistenz hat Ursachen bei Zufuhr, Resorption, Sekretion, Arzneimitteln und distaler Hypertrophie.
- Kombination: Die sequenzielle Nephronblockade (Schleife plus Thiazid, ergänzt um Acetazolamid, MRA oder SGLT2-Inhibitoren) überwindet Resistenz, verlangt aber engmaschige Elektrolytkontrolle.
Einteilung
Diuretika steigern die Harnausscheidung, indem sie die tubuläre Rückresorption von Na⁺ oder Wasser hemmen. Wirkprinzip und Angriffsort im Nephron bestimmen Wirkstärke, Elektrolytmuster und Kombinierbarkeit. Die Transporter der einzelnen Segmente setzt die Seite Nierenfunktion voraus.
- Saluretika: hemmen die Rückresorption von Na⁺ (meist mit Cl⁻), Wasser folgt osmotisch. Salz und Wasser gehen gemeinsam verloren (Schleifendiuretika, Thiazide, Carboanhydrasehemmer, kaliumsparende Diuretika).
- Aquaretika: blockieren den V2-Rezeptor und steigern die Ausscheidung elektrolytfreien Wassers, deshalb steigt das Serum-Na⁺ (Vaptane).
- Osmodiuretika: werden glomerulär filtriert, aber nicht rückresorbiert und halten Wasser osmotisch im Lumen (Osmodiuretika, Mannitol).
Die Wirkstärke eines Saluretikums hängt davon ab, welcher Anteil des filtrierten Na⁺ im blockierten Segment resorbiert wird und wie viel nachgeschaltete Segmente wieder auffangen. Der proximale Tubulus resorbiert rund zwei Drittel, doch die Henle-Schleife kompensiert fast alles. Die Schleife selbst resorbiert etwa ein Viertel und hat distal kaum Reserve: Schleifendiuretika sind daher High-Ceiling-Diuretika.
Wirkstärke = Na⁺-Anteil des Segments minus distale Kompensation: proximal viel, aber abgefangen; Henle-Schleife viel und kaum kompensierbar; distaler Tubulus und Sammelrohr wenig.
Wirkung vom Lumen aus
Fast alle Diuretika greifen an luminalen Transportern an und müssen in den Tubulusharn gelangen. Schleifendiuretika und Thiazide sind stark an Albumin gebunden, werden daher kaum filtriert, sondern im proximalen Tubulus aktiv sezerniert.
- Transport im Blut: Albuminbindung hält den Arzneistoff im Gefäßraum und bringt ihn zur Niere.
- Basolaterale Aufnahme: organische Anionentransporter (OAT1, OAT3) schleusen die anionischen Diuretika in die proximale Tubuluszelle.
- Apikale Abgabe: Efflux ins Lumen (u. a. über MRP4).
- Wirkort: mit dem Harnfluss zu NKCC2 bzw. NCC, Bindung von luminal.
Amilorid und Triamteren sind organische Kationen und werden über organische Kationentransporter (OCT2) sezerniert.
- Niereninsuffizienz: akkumulierende organische Säuren konkurrieren an den OAT, weniger Wirkstoff erreicht das Lumen → höhere Dosen nötig; Thiazide verlieren bei stark eingeschränkter GFR an Wirkung.
- Hypalbuminämie: größeres Verteilungsvolumen, weniger Angebot an die Niere; filtriertes Albumin (nephrotisches Syndrom) bindet den Wirkstoff zusätzlich im Lumen.
- Konkurrenz an OAT: Probenecid hemmt die Sekretion und schwächt die Wirkung.
Ausnahme sind die Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten: Sie diffundieren von der Blutseite in die Hauptzelle und blockieren den intrazellulären Rezeptor. Ihre Wirkung hängt nicht von der Sekretion ab, setzt aber verzögert ein, weil sie über die Genexpression läuft. Auch Vaptane erreichen den basolateralen V2-Rezeptor vom Blut aus.
Elektrolyte im Vergleich
Das Elektrolytmuster folgt direkt aus dem Angriffsort. Kalium verlieren alle Diuretika, die vor dem Sammelrohr angreifen:
- Mehr distales Na⁺-Angebot: ENaC resorbiert mehr Na⁺, das Lumen wird negativer → K⁺-Sekretion über ROMK steigt; der höhere Harnfluss spült K⁺ zusätzlich aus.
- Aldosteron: Volumenverlust aktiviert das RAAS, Aldosteron steigert ENaC und Na⁺/K⁺-ATPase.
- Säure-Basen: dieselbe Kette fördert die H⁺-Sekretion → metabolische Alkalose; Volumenkontraktion steigert zudem die proximale Harnsäure-Rückresorption.
- Magnesium: Schleifendiuretika heben das lumenpositive Potenzial der Henle-Schleife auf, das Mg²⁺ und Ca²⁺ parazellulär zurücktreibt.
| Klasse | Na⁺ | K⁺ | Ca²⁺ | Mg²⁺ | pH | Harnsäure |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Carboanhydrasehemmer | ↔︎ | ↓ | ↔︎ (Steinrisiko) | ↔︎ | ↓ (hyperchlorämische Azidose) | ↔︎ |
| Schleifendiuretika | ↓ (seltener) | ↓ | ↓ (Calciurie) | ↓ | ↑ | ↑ |
| Thiazide | ↓ (häufig, Ältere) | ↓ | ↑ | ↓ | ↑ | ↑ |
| Kaliumsparende, MRA | ↓ (leicht) | ↑ | ↔︎ | ↔︎ | ↓ | ↔︎ |
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In der Henle-Schleife erzeugt das K⁺-Recycling über ROMK ein lumenpositives Potenzial, das Ca²⁺ parazellulär zurücktreibt; NKCC2-Blockade hebt es auf, es kommt zur Calciurie. Im distalen Tubulus senkt die NCC-Hemmung das intrazelluläre Na⁺, der basolaterale Na⁺/Ca²⁺-Austausch und damit die Ca²⁺-Rückresorption nehmen zu, unterstützt durch die Volumenkontraktion proximal. Deshalb nutzt man Schleifendiuretika bei Hyperkalzämie und Thiazide zur Prophylaxe calciumhaltiger Nierensteine.
Gegenregulation
Die Niere verteidigt ihr Volumen, deshalb lässt die Wirkung jedes Saluretikums mit der Zeit nach.
- Bremsphänomen: Nach den ersten Tagen sinkt die Natriurese bei gleicher Dosis, weil Volumenverlust RAAS und Sympathikus aktiviert und die distalen Tubuluszellen unter Dauerblockade der Schleife hypertrophieren. Es stellt sich ein neues Gleichgewicht mit stabilem Gewicht ein.
- Postdiuretische Natriumretention: Nach Abklingen eines kurz wirksamen Schleifendiuretikums hält die Niere Na⁺ verstärkt zurück. Bei hoher Salzzufuhr gleicht das die Natriurese aus → Gabe mehrmals täglich, länger wirksamer Vertreter (Torasemid), Salzrestriktion.
Von Diuretikaresistenz spricht man, wenn trotz ausreichender Dosis keine ausreichende Natriurese erreicht wird.
- Zufuhr: hohe Salzzufuhr, mangelnde Adhärenz
- Resorption: Darmwandödem bei dekompensierter Herzinsuffizienz
- Sekretion: Niereninsuffizienz, Hypalbuminämie
- Arzneimittel: NSAR hemmen natriuretische Prostaglandine
- Niere: distale Hypertrophie
- Dosis steigern: Schleifendiuretika wirken erst oberhalb einer Schwellenkonzentration
- Applikation: i.v. statt oral, Torasemid mit verlässlicher Bioverfügbarkeit
- Absetzen: NSAR und andere Störfaktoren
- Kombinieren: sequenzielle Nephronblockade
Die sequenzielle Nephronblockade kombiniert Diuretika an verschiedenen Segmenten. Ein Thiazid blockiert den hypertrophierten distalen Tubulus, der das Na⁺ nach Schleifenblockade auffängt; weitere Partner sind Acetazolamid, MRA oder SGLT2-Inhibitoren. Die Schemata stehen bei Herzinsuffizienz.
Die Kombination wirkt synergistisch: ausgeprägte Hypokaliämie, Hyponatriämie, Volumenmangel und Kreatininanstieg drohen. Elektrolyte und Nierenwerte engmaschig kontrollieren.
Pharmakologische Angriffspunkte
Jedes Segment hat ein eigenes Target und damit eine eigene Diuretikaklasse; die Mechanismen und UAW stehen auf den Klassenseiten.
| Segment | Target | Klasse | Wirkstärke |
|---|---|---|---|
| Proximaler Tubulus | Carboanhydrase | Carboanhydrasehemmer (Acetazolamid) | schwach, distal kompensiert |
| Proximaler Tubulus | SGLT2 | SGLT2-Inhibitoren | mild natriuretisch |
| Wasserdurchlässige Segmente | Osmose im Lumen | Osmodiuretika (Mannitol) | Wasser > Na⁺ |
| Dicker aufsteigender Schenkel | NKCC2 | Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid) | stark |
| Distaler Tubulus | NCC | Thiazide (Hydrochlorothiazid, Chlortalidon) | mittel |
| Sammelrohr | ENaC | Kaliumsparende Diuretika (Amilorid, Triamteren) | schwach |
| Sammelrohr | Mineralocorticoid-Rezeptor | MRA (Spironolacton, Eplerenon) | schwach, verzögert |
| Sammelrohr | V2-Rezeptor | Vaptane (Tolvaptan) | Aquarese |
SGLT2-Inhibitoren hemmen proximal die Na⁺-Glucose-Resorption und wirken dadurch glucosurisch und natriuretisch. Klinisch genutzt werden Diuretika vor allem bei Hypertonie und Herzinsuffizienz.
Teste dich
Aussage 1
Die postdiuretische Natriumretention ist bei kurz wirksamen Schleifendiuretika ausgeprägter und kann durch hohe Salzzufuhr die Natriurese aufheben.
Nach Wirkende hält die Niere Na⁺ verstärkt zurück; abhilft die Gabe mehrmals täglich, ein länger wirksamer Vertreter oder Salzrestriktion.
Zuordnen
Aussage 3
Unter Carboanhydrasehemmern entsteht eine hyperchlorämische metabolische Azidose.
Sie hemmen die proximale Bicarbonat-Rückresorption, Bicarbonat geht verloren, es resultiert eine hyperchlorämische Azidose.
Warum?
Aussage 5
Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten müssen wie Thiazide ins Tubuluslumen sezerniert werden, um zu wirken.
MRA wirken von der Blutseite: Sie diffundieren in die Hauptzelle und blockieren den intrazellulären Rezeptor, unabhängig von der tubulären Sekretion.
Lückentext
Aussage 7
Thiazide fördern die renale Calciumausscheidung und senken so das Serum-Calcium.
Umgekehrt: Thiazide steigern die Ca²⁺-Rückresorption im distalen Tubulus und erhöhen das Serum-Calcium. Die Calciurie ist typisch für Schleifendiuretika.
Aussage 8
Schleifendiuretika erreichen ihren Wirkort überwiegend durch tubuläre Sekretion über organische Anionentransporter.
Wegen der hohen Albuminbindung werden sie kaum filtriert, sondern proximal über OAT1 und OAT3 aufgenommen und ins Lumen abgegeben.
Reihenfolge
Prüferin fragt
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