Niereninsuffizienz
Akute Nierenschädigung und chronische Nierenkrankheit: von der glomerulären Hyperfiltration als gemeinsamer Endstrecke zu den drei Säulen der Nephroprotektion (RAAS-Hemmer, SGLT2-Hemmer, Finerenon). Dazu die Behandlung der Komplikationen mit Phosphatbindern und aktivem Vitamin D sowie die Arzneimitteltherapiesicherheit.
Dein roter Faden
- AKI vs. CKD: Die AKI entwickelt sich in Stunden bis Tagen und ist oft reversibel; die CKD besteht über mehr als 3 Monate mit eGFR < 60 oder Albuminurie ≥ 30 mg/g.
- Stadien: KDIGO kombiniert GFR-Stadium G1–G5 und Albuminurie A1–A3; beide bestimmen Prognose und Therapie, das kardiovaskuläre Risiko ist hoch.
- Progression: Nephronverlust führt zu Hyperfiltration der Restnephrone (efferente Konstriktion durch Angiotensin II, afferente Dilatation über den tubuloglomerulären Feedback), dann zu Albuminurie, Fibrose und weiterem Nephronverlust.
- Drei Säulen: RAAS-Hemmer (efferent) und SGLT2-Hemmer (afferent) senken den intraglomerulären Druck, Finerenon wirkt antifibrotisch; ein leichter Kreatininanstieg ist erwünscht.
- Volumen und Blutdruck: Schleifendiuretika bei Hypervolämie, bei Resistenz plus Thiazid; Blutdruckziel individuell.
- Komplikationen: Phosphatbinder zu den Mahlzeiten, aktives Vitamin D wegen fehlender 1α-Hydroxylierung, dazu Anämie, Kalium und Azidose behandeln.
- Sicherheit: NSAR und Triple Whammy meiden, Sick-day-Regel, Dosisanpassung renal eliminierter Arzneistoffe.
Überblick
Niereninsuffizienz ist der Verlust der exkretorischen und endokrinen Nierenfunktion. Man unterscheidet die akute Nierenschädigung von der chronischen Nierenkrankheit. Arzneistoffe sind dabei Auslöser und Betroffene zugleich.
Anstieg des Kreatinins oder Oligurie innerhalb von Stunden bis Tagen, oft reversibel.
Struktur- oder Funktionsstörung über mehr als 3 Monate: eGFR < 60 ml/min/1,73 m² oder Albuminurie ≥ 30 mg/g, meist progredient.
Die Albuminurie wird als Albumin-Kreatinin-Quotient im Spontanurin (UACR) gemessen. Sie zeigt den glomerulären Schaden an und ist ein eigenständiger Risikomarker. Die KDIGO-Stadien kombinieren GFR und Albuminurie:
| GFR-Stadium | eGFR (ml/min/1,73 m²) | Albuminurie | UACR |
|---|---|---|---|
| G1 / G2 | ≥ 90 / 60–89 | A1 | < 30 mg/g |
| G3a / G3b | 45–59 / 30–44 | A2 | 30–300 mg/g |
| G4 / G5 | 15–29 / < 15 | A3 | > 300 mg/g |
Etwa jeder zehnte Erwachsene ist betroffen. Mehr Patienten sterben an kardiovaskulären Ereignissen, als dialysepflichtig werden.
- Klinik: lange symptomarm, später Ödeme, Hypertonie und Urämie.
- Labor: eGFR aus Kreatinin oder Cystatin C (Details unter Nierenfunktion), UACR. Zur Kontrolle dienen K⁺, Phosphat, Hb und Bicarbonat.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Häufigste Ursachen der CKD sind die diabetische Nephropathie und die hypertensive Nephrosklerose. Seltener sind Glomerulonephritiden und die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD). Unabhängig von der Ursache treibt eine gemeinsame Endstrecke die Progression an:
- Nephronverlust: Die Restnephrone kompensieren durch glomeruläre Hyperfiltration. Die afferente Arteriole ist dilatiert, die efferente durch Angiotensin II konstringiert. Bei Diabetes kommt eine verstärkte proximale Na⁺-Glucose-Rückresorption über SGLT2 hinzu: An der Macula densa kommt weniger NaCl an, und der tubuloglomeruläre Feedback dilatiert die afferente Arteriole zusätzlich.
- Intraglomerulärer Druck ↑: Podozyten werden geschädigt → Albuminurie.
- Proteinlast, Angiotensin II, Überaktivierung des Mineralocorticoid-Rezeptors (MR): tubulointerstitielle Inflammation und Fibrose.
- Sklerose: weiterer Nephronverlust, der Kreis schließt sich.
Aus dem Funktionsverlust folgen die Komplikationen:
- Hypervolämie: Na⁺-Retention → Ödeme, Hypertonie.
- Hyperkaliämie und metabolische Azidose: weil die Ausscheidung von K⁺ und H⁺ abnimmt.
- Renale Anämie: weil Erythropoetin fehlt.
- CKD-MBD (Mineral and Bone Disorder): Phosphatretention und Calcitriolmangel (die renale 1α-Hydroxylierung fällt aus) → Hypokalzämie, FGF23 ↑, sekundärer Hyperparathyreoidismus. Folgen sind renale Osteopathie und Gefäßverkalkung.
- Urämie: Retention harnpflichtiger Urämietoxine mit Übelkeit, Pruritus, Perikarditis und Enzephalopathie.
Die AKI teilt man nach dem Ort der Störung ein. Prärenal liegt eine Minderperfusion vor (Volumenmangel, Herzinsuffizienz, Störung der glomerulären Autoregulation durch Arzneistoffe). Renal sind Tubulusnekrose und interstitielle Nephritis, etwa durch nephrotoxische Arzneistoffe. Postrenal ist der Harnabfluss gestört.
Kombination aus RAAS-Hemmer, Diuretikum und NSAR. Das Diuretikum senkt das Volumen, das NSAR nimmt die prostaglandinvermittelte afferente Dilatation, der RAAS-Hemmer die efferente Konstriktion: Der Filtrationsdruck bricht ein, es droht eine prärenale AKI.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Efferente Konstriktion durch Angiotensin II | ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten | intraglomerulärer Druck ↓, Albuminurie ↓ |
| Proximale Na⁺-Glucose-Rückresorption (tubuloglomerulärer Feedback) | SGLT2-Inhibitoren | afferente Konstriktion, Hyperfiltration ↓ |
| MR-Überaktivierung | Finerenon (MRA) | antiinflammatorisch, antifibrotisch |
| Na⁺- und Wasserretention | Schleifendiuretika | Ödeme ↓, Blutdruck ↓ |
| Phosphatretention, Calcitriolmangel | Phosphatbinder, aktives Vitamin D | Phosphat ↓, PTH ↓ |
| Erythropoetinmangel | Therapie der renalen Anämie | Hb ↑ |
Therapie
Die Therapie verfolgt drei Ziele: Progression bremsen, kardiovaskuläres Risiko senken, Komplikationen behandeln. Die deutsche hausärztliche S3-Leitlinie beschreibt dafür keine Stufen, sondern parallele Säulen.
Nephroprotektion
Die drei Säulen greifen an verschiedenen Stellen an und wirken deshalb additiv. RAAS- und SGLT2-Hemmer senken den intraglomerulären Druck (Hämodynamik), Finerenon bremst Inflammation und Fibrose.
| Klasse | Prinzip | Einsatz |
|---|---|---|
| ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist | efferente Dilatation → Druck ↓, Albuminurie ↓, Blutdruck ↓ | bevorzugte Antihypertensiva bei CKD, bei Albuminurie auch ohne Hypertonie; möglichst auch bei eGFR < 30 weiterführen; nie beide kombinieren (Hyperkaliämie, Nierenfunktion ↓) |
| SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin, Empagliflozin) | afferente Konstriktion über den tubuloglomerulären Feedback | bei Albuminurie ≥ 300 mg/g und/oder eGFR < 45, auch ohne Diabetes; kein Beginn unter eGFR 20 |
| Finerenon (MRA) | nichtsteroidaler, selektiver MR-Antagonist → antifibrotisch | diabetische CKD mit Albuminurie, zusätzlich zur RAAS-Hemmung; K⁺ kontrollieren |
RAAS- und SGLT2-Hemmer entlasten den Glomerulus von zwei Seiten (efferent und afferent), Finerenon bremst die Fibrose.
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Nein. Ein Anstieg bis etwa 30 Prozent ist erwartet: Die efferente Dilatation senkt den intraglomerulären Druck, die eGFR fällt hämodynamisch und reversibel. Genau das schützt langfristig die Restnephrone, ebenso wie der initiale eGFR-Abfall unter SGLT2-Hemmern. Ein stärkerer Anstieg spricht für Volumenmangel, NSAR oder eine Nierenarterienstenose; zusätzlich muss das Kalium kontrolliert werden.
Blutdruck, Volumen, kardiovaskuläres Risiko
Blutdruck und Volumen bestimmen Progression und Ödeme gleichermaßen:
- Blutdruckziel: individuell, nach der hausärztlichen Leitlinie im Allgemeinen < 140/90 mmHg; internationale Leitlinien zielen strenger (siehe Hypertonie).
- Schleifendiuretika: Mittel der Wahl bei Hypervolämie. Weil sie tubulär sezerniert werden müssen, braucht es bei CKD höhere Dosen. Bei Resistenz wird ein Thiazid ergänzt (sequenzielle Nephronblockade).
- Kaliumsparende Diuretika, steroidale MRA: nur bei refraktären Ödemen und K⁺ < 4,5 mmol/l, bei eGFR < 30 kontraindiziert.
- Statin: bei hohem kardiovaskulärem Risiko, ohne Effekt auf die Progression.
Komplikationen
Phosphatbinder fällen Nahrungsphosphat im Darmlumen als unlösliche Verbindung aus. Deshalb werden sie zu den Mahlzeiten eingenommen, kombiniert mit phosphatarmer Ernährung.
| Phosphatbinder | Wirkprinzip | Besonderheit |
|---|---|---|
| Calciumacetat, Calciumcarbonat | Ca²⁺ fällt Calciumphosphat aus | Calciumlast → Hyperkalzämie, Gefäßverkalkung |
| Sevelamer | nicht resorbiertes Polyamin, bindet Phosphat über protonierte Aminogruppen | calciumfrei, bindet auch Gallensäuren (LDL ↓), gastrointestinale UAW |
| Lanthancarbonat | La³⁺ bildet unlösliches Lanthanphosphat | Kautablette, kaum resorbiert |
Alle Phosphatbinder können andere Arzneistoffe binden (etwa Levothyroxin, Fluorchinolone). Diese werden daher zeitversetzt eingenommen.
- Aktives Vitamin D: Calcitriol oder Alfacalcidol, weil die renale 1α-Hydroxylierung fehlt. Einsatz bei eGFR < 30 und persistierender CKD-MBD (siehe Vitamin D). Calcimimetika behandeln den sekundären Hyperparathyreoidismus.
- Weitere Komplikationen: renale Anämie, Hyperkaliämie, metabolische Azidose; bei ADPKD Tolvaptan.
Arzneimitteltherapiesicherheit
Viele Arzneistoffe schädigen die Niere oder kumulieren:
- Nephrotoxisches meiden: NSAR (bei eGFR < 30 kontraindiziert), Aminoglykoside, iodhaltige Kontrastmittel. Als Analgetika eignen sich Paracetamol und Metamizol.
- Sick-day-Regel: bei Diarrhö oder fieberhaftem Infekt RAAS-Hemmer, Diuretika, SGLT2-Hemmer und Metformin pausieren.
- Dosisanpassung renal eliminierter Arzneistoffe (Pharmakokinetik bei besonderen Patientengruppen). Metformin wird angepasst und ist unter eGFR 30 kontraindiziert.
- Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation) bei Urämie oder terminalem Versagen.
Ein 68-jähriger Typ-2-Diabetiker (eGFR 38 ml/min/1,73 m², UACR 450 mg/g) nimmt Ramipril, Metformin und Torasemid ein. Er möchte Ibuprofen gegen Knieschmerzen kaufen.
- Was spricht gegen Ibuprofen, und was empfehlen Sie?
- Welche nephroprotektive Säule fehlt?
Lösung anzeigen
- Mit Ramipril und Torasemid ergäbe Ibuprofen einen Triple Whammy: Ohne Prostaglandine fehlt die afferente Dilatation, und der Filtrationsdruck bricht ein. Besser sind Paracetamol oder Metamizol.
- Ein SGLT2-Hemmer, denn eGFR < 45 und Albuminurie ≥ 300 mg/g sprechen dafür, unabhängig vom Diabetes. Bei persistierender Albuminurie kommt Finerenon in Betracht. Metformin muss an die eGFR angepasst bleiben.
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Aussage 2
ACE-Hemmer senken den intraglomerulären Druck vor allem durch eine Konstriktion der afferenten Arteriole.
ACE-Hemmer dilatieren die efferente Arteriole, weil die Angiotensin-II-Wirkung entfällt. Die afferente Konstriktion vermitteln SGLT2-Hemmer über den tubuloglomerulären Feedback.
Aussage 3
Calciumhaltige Phosphatbinder bergen das Risiko von Hyperkalzämie und Gefäßverkalkung.
Sie bringen eine Calciumlast mit; Sevelamer und Lanthancarbonat sind calciumfrei.
Aussage 4
Bei CKD wird aktives Vitamin D wie Calcitriol oder Alfacalcidol gegeben, weil die renale 1α-Hydroxylierung ausfällt.
Die Niere bildet aus 25-OH-Vitamin-D kaum noch Calcitriol. Alfacalcidol braucht nur noch die hepatische 25-Hydroxylierung.
Aussage 5
SGLT2-Inhibitoren werden bei CKD mit Albuminurie ≥ 300 mg/g auch ohne Diabetes eingesetzt.
Die Nephroprotektion beruht auf der hämodynamischen Entlastung über den tubuloglomerulären Feedback und ist unabhängig von der Blutzuckersenkung.
Lückentext
Reihenfolge
Aussage 8
Die Kombination aus ACE-Hemmer und AT1-Antagonist verstärkt die Nephroprotektion und wird bei hoher Albuminurie empfohlen.
Die Doppelblockade soll nicht erfolgen, weil sie Hyperkaliämie, Hypotonie und eine Verschlechterung der Nierenfunktion begünstigt.
Warum?
Prüferin fragt
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