MAO-Hemmer
MAO-Hemmer verhindern den mitochondrialen Abbau von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin und sind Reserve-Antidepressiva. Den Kern bilden der Unterschied zwischen irreversibel-unselektiver (Tranylcypromin) und reversibel MAO-A-selektiver Hemmung (Moclobemid), die Tyramin-Reaktion und die Auswaschphase beim Umstellen.
Dein roter Faden
- Einordnung: MAO-Hemmer verhindern den Abbau von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin und sind wegen ihrer Wechselwirkungen Reserve-Antidepressiva.
- Isoenzyme: MAO-A baut Serotonin und Noradrenalin ab und schützt in Darm und Leber vor Nahrungs-Tyramin, MAO-B baut vor allem Dopamin im Striatum ab.
- Hemmtypen: Tranylcypromin hemmt beide Isoenzyme irreversibel über kovalente Bindung an FAD, Moclobemid hemmt MAO-A reversibel und kompetitiv.
- Indikation: Tranylcypromin bei therapieresistenter Depression, Moclobemid bei Depression und als Zweitlinie bei sozialer Phobie.
- Tyramin-Reaktion: Ohne Darm- und Leber-MAO gelangt Tyramin in den Kreislauf, setzt neuronal Noradrenalin frei und löst über α₁ eine hypertensive Krise aus.
- Interaktionen: Indirekte Sympathomimetika führen zur hypertensiven Krise, serotonerge Arzneistoffe wie SSRI, Tramadol, Triptane oder Dextromethorphan zum Serotoninsyndrom.
- Auswaschphase: Die Wirkdauer hängt an der Enzymneusynthese, daher etwa zwei Wochen nach Tranylcypromin, etwa ein Tag nach Moclobemid.
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Überblick
Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) blockieren den oxidativen Abbau von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin durch die mitochondriale Monoaminoxidase. Dadurch steigt die Menge an Monoaminen, die gespeichert und freigesetzt wird. Wegen gefährlicher Wechselwirkungen mit Nahrung und Arzneimitteln sind sie Reserve-Antidepressiva.
- Zwei Hemmtypen: irreversibel und unselektiv (Tranylcypromin) vs. reversibel und MAO-A-selektiv (Moclobemid, RIMA).
- Keine relevante Rezeptorblockade: kaum anticholinerg, nicht sedierend, eher antriebssteigernd.
- Indikationen: therapieresistente Depression (Tranylcypromin), Depression und soziale Phobie (Moclobemid).
- Hauptrisiken: Tyramin-Reaktion und Serotoninsyndrom in Kombination.
Die MAO-B-Hemmer Selegilin und Rasagilin sind Parkinsonmittel und gehören nicht zu dieser Klasse. Der klassische irreversible MAO-Hemmer ist Tranylcypromin.
- Prinzip: irreversible, unselektive Hemmung von MAO-A und MAO-B, dazu amphetaminartige Eigenwirkung
- Kinetik: Plasmahalbwertszeit nur wenige Stunden, Wirkung bis etwa zwei Wochen
- Einsatz: therapieresistente Depression
- Besonderheit: strenge tyraminarme Diät
Vertreter
In Deutschland sind nur zwei MAO-Hemmer als Antidepressiva im Handel. Sie unterscheiden sich im Hemmtyp und in der Selektivität, gemeinsam ist ihnen die Steigerung der monoaminergen Transmission. Aus dem Hemmtyp folgen Wirkdauer, Diätpflicht und Auswaschphase.
Wirkmechanismus
Die MAO ist ein FAD-abhängiges Enzym der äußeren Mitochondrienmembran, das Monoamine oxidativ zum Aldehyd desaminiert (dabei entstehen NH₃ und H₂O₂). Zwei Isoenzyme mit unterschiedlichen Substraten und Organverteilung bestimmen, was eine Hemmung bewirkt.
- Substrate: Serotonin, Noradrenalin, Adrenalin
- Ort: monoaminerge Neurone, Darmschleimhaut, Leber, Plazenta
- Bedeutung: antidepressive Wirkung, Barriere gegen Nahrungs-Tyramin
- Substrate: Phenylethylamin, Benzylamin
- Ort: Astrozyten, Thrombozyten, Leber
- Bedeutung: Dopaminabbau im Striatum, daher Parkinsontherapie
Dopamin und Tyramin werden von beiden Isoenzymen abgebaut. Ist MAO-A gehemmt, steigen die zytoplasmatischen Monoamine, mehr wird vesikulär gespeichert und freigesetzt. Die antidepressive Wirkung setzt trotzdem erst nach Wochen ein (Grundlagen der Psychopharmakologie).
- Tranylcypromin, irreversibel: Die MAO oxidiert das Cyclopropylamin, der Ring öffnet sich und bindet kovalent an den FAD-Cofaktor (Suizidhemmung) → beide Isoenzyme dauerhaft inaktiv.
- Moclobemid, reversibel: bindet kompetitiv und nicht kovalent an MAO-A, hohe Substratkonzentrationen verdrängen es.
- Amphetaminartige Eigenwirkung: Tranylcypromin ist strukturell ein cyclisiertes Amphetamin, setzt in höherer Dosis Noradrenalin und Dopamin frei und hemmt deren Wiederaufnahme → rasch antriebssteigernd.
Wirkungen und Anwendung
Alle Wirkungen folgen aus der gesteigerten monoaminergen Transmission, die Indikationen trennen die beiden Wirkstoffe klar.
- Therapieresistente Depression (Tranylcypromin): nach mehreren erfolglosen Antidepressiva-Versuchen; die deutsche Leitlinie nennt den Wechsel auf Tranylcypromin als Option bei Therapieresistenz, wegen Diät und Interaktionen nie erste Wahl.
- Depressive Episode (Moclobemid): Alternative bei Unverträglichkeit anderer Antidepressiva, weil nicht sedierend, kaum anticholinerg und ohne nennenswerte Gewichtszunahme.
- Soziale Phobie (Moclobemid): Zweitlinienoption nach der Leitlinie zu Angststörungen, wenn Erstlinientherapien unwirksam waren oder nicht vertragen wurden; die Studienlage ist inkonsistent.
Pharmakokinetik
Bei irreversibler Hemmung bestimmt nicht die Plasmahalbwertszeit die Wirkdauer, sondern die Neusynthese der MAO.
- Tranylcypromin: Halbwertszeit wenige Stunden, Hemmung hält nach Absetzen bis etwa zwei Wochen an.
- Moclobemid: kurze Halbwertszeit, Hemmung klingt nach Absetzen innerhalb etwa eines Tages ab; Abbau u. a. über CYP2C19, hemmt selbst CYP2C19, CYP2D6 und CYP1A2.
Zeitraum zwischen Absetzen eines Arzneistoffs und Beginn eines interagierenden Arzneistoffs, bis die Wirkung des ersten abgeklungen ist: nach Tranylcypromin etwa zwei Wochen, nach Moclobemid etwa ein Tag. In Gegenrichtung zählen etwa fünf Halbwertszeiten des Vorgängers, bei Fluoxetin wegen Norfluoxetin rund fünf Wochen.
Unerwünschte Wirkungen
Die gefährlichste UAW irreversibler MAO-Hemmer ist die Tyramin-Reaktion (Cheese-Effekt), eine hypertensive Krise nach tyraminreicher Mahlzeit.
- Aufnahme: Tyramin aus gereiftem Käse, Rotwein, Rohwurst, Sauerkraut, Sojasauce oder Hefeextrakt wird resorbiert.
- Darm-MAO: MAO-A der Enterozyten baut Tyramin normalerweise präsystemisch ab, unter Tranylcypromin nicht.
- Leber-MAO: Auch der hepatische First-Pass-Abbau fällt aus → Tyramin erreicht den Kreislauf.
- Noradrenalinfreisetzung: Tyramin gelangt über den Noradrenalintransporter in sympathische Nervenendigungen und verdrängt Noradrenalin aus den Vesikeln (indirekt sympathomimetisch), die neuronale MAO baut es nicht ab.
- Hypertensive Krise: α₁-vermittelte Vasokonstriktion → Hinterkopfschmerz, Herzklopfen, Gefahr der Hirnblutung.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Gefäße |
Orthostatische Hypotonie | paradox, u. a. Octopamin als falscher Transmitter |
ZNS |
Schlafstörungen, Unruhe | amphetaminartige Eigenwirkung (Tranylcypromin) |
ZNS |
[Serotoninsyndrom](../ssri/index.qmd) | Serotonin ↑ in Kombination mit serotonergen Stoffen |
ZNS |
Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz | v. a. Moclobemid, meist mild |
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Kontraindiziert ist alles, was zusätzlich Monoamine freisetzt oder serotonerg wirkt.
- Tyraminreiche Nahrung: unter Tranylcypromin strenge tyraminarme Diät, bis zwei Wochen nach Absetzen.
- Indirekte Sympathomimetika: Pseudoephedrin, Ephedrin, Amphetamin, Methylphenidat → massive Noradrenalinfreisetzung, hypertensive Krise.
- Serotonerge Arzneistoffe: SSRI, SNRI, TCA (v. a. Clomipramin), Triptane, Tramadol, Pethidin, Dextromethorphan, Linezolid (selbst MAO-Hemmer), Johanniskraut → Serotoninsyndrom.
- Phäochromozytom: Der Tumor schüttet Katecholamine aus, ohne MAO-Abbau drohen hypertensive Krisen.
Dextromethorphan-Hustenstiller (Serotoninsyndrom) und pseudoephedrinhaltige Erkältungsmittel (hypertensive Krise) sind kontraindiziert, unter Tranylcypromin auch noch zwei Wochen nach dem Absetzen.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Beide Wirkstoffe steigern die monoaminerge Transmission, der Hemmtyp entscheidet über das Risikoprofil.
| Merkmal | Tranylcypromin | Moclobemid |
|---|---|---|
| Selektivität | MAO-A und MAO-B | MAO-A |
| Hemmung | irreversibel, kovalent | reversibel, kompetitiv |
| Wirkende nach Absetzen | etwa zwei Wochen | etwa ein Tag |
| Tyramin | strenge Diät | keine strenge Diät, Einnahme nach dem Essen |
| Eigenwirkung | amphetaminartig | keine |
| Indikation | therapieresistente Depression | Depression, soziale Phobie |
Moclobemid kommt deshalb ohne strenge Diät aus.
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Moclobemid hemmt MAO-A reversibel und kompetitiv. Erreicht viel Tyramin Darm und Leber, verdrängt es den Hemmstoff vom Enzym und wird doch abgebaut. Zusätzlich bleibt MAO-B aktiv und desaminiert Tyramin. Die Blutdruckantwort auf Tyramin steigt daher nur gering, Einnahme nach dem Essen und Verzicht auf große Mengen tyraminreicher Kost genügen.
Teste dich
Aussage 1
Bei der Tyramin-Reaktion löst Tyramin die hypertensive Krise durch direkte Stimulation von α₁-Rezeptoren aus.
Tyramin wirkt indirekt: Es wird in sympathische Nervenendigungen aufgenommen und verdrängt Noradrenalin aus den Vesikeln. Erst das freigesetzte Noradrenalin aktiviert α₁-Rezeptoren.
Aussage 2
Schlafstörungen und Unruhe unter Tranylcypromin lassen sich durch seine amphetaminartige Eigenwirkung erklären.
Tranylcypromin ist strukturell ein cyclisiertes Amphetamin und setzt Noradrenalin und Dopamin frei.
Lückentext
Aussage 4
Tranylcypromin hemmt selektiv MAO-A und ist deshalb ohne strenge Diät einsetzbar.
Tranylcypromin hemmt MAO-A und MAO-B irreversibel und erfordert eine strenge tyraminarme Diät. Selektiv und reversibel MAO-A-hemmend ist Moclobemid.
Aussage 5
Nach Absetzen von Tranylcypromin hält die MAO-Hemmung etwa zwei Wochen an, weil das Enzym neu synthetisiert werden muss.
Bei irreversibler Hemmung bestimmt die Enzymneusynthese die Wirkdauer, nicht die kurze Plasmahalbwertszeit.
Aussage 6
MAO-A baut bevorzugt Serotonin und Noradrenalin ab und schützt in der Darmschleimhaut vor Nahrungs-Tyramin.
MAO-A ist das Isoenzym für Serotonin und Noradrenalin und bildet in Darm und Leber die Barriere gegen Tyramin aus der Nahrung.
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