Mirtazapin (NaSSA)
Mirtazapin ist ein noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA). Es steigert die Monoaminfreisetzung über eine α₂-Blockade statt über eine Wiederaufnahmehemmung. Den Kern bilden der Rezeptormechanismus und das daraus folgende Profil: sedierend, appetitsteigernd, kaum sexuelle und gastrointestinale UAW.
Dein roter Faden
- Einordnung: Mirtazapin ist ein tetrazyklisches NaSSA, das 6-Aza-Analogon des Mianserins, und hemmt keinen Monoamintransporter.
- Mechanismus: Die Blockade der α₂-Auto- und -Heterorezeptoren steigert die Freisetzung von Noradrenalin und Serotonin; zusätzlich steigert Noradrenalin über α₁ die Feuerrate der Raphe-Neurone.
- Spezifisch serotonerg: Die Blockade von 5-HT₂ und 5-HT₃ lenkt das Serotonin auf 5-HT₁A, daher gibt es kaum sexuelle und gastrointestinale UAW.
- Wirkprofil: H₁- und 5-HT₂-Blockade machen es sedierend und appetitsteigernd, deshalb wird es bei Depression mit Insomnie und Appetitverlust und als Kombinationspartner von SSRI oder SNRI eingesetzt.
- UAW: Sedierung (in niedriger Dosis stärker), Gewichtszunahme, Schwindel, Restless Legs, selten Agranulozytose, unter Mianserin häufiger und daher mit Blutbildkontrollen.
- KI und WW: additive Sedierung mit Alkohol und ZNS-Dämpfern, Serotoninsyndrom mit serotonergen Stoffen, Kontraindikation mit MAO-Hemmern, CYP3A4-Interaktionen, Vorsicht bei metabolischem Risiko.
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Überblick
Mirtazapin ist ein noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA). Es hemmt keinen Monoamintransporter, sondern steigert die Freisetzung von Noradrenalin und Serotonin, indem es präsynaptische α₂-Rezeptoren blockiert. Strukturell ist es ein tetrazyklisches Analogon des Mianserins.
- Rezeptorantagonist statt Wiederaufnahmehemmer: blockiert α₂-, 5-HT₂-, 5-HT₃- und H₁-Rezeptoren, ohne SERT oder NET relevant zu hemmen.
- Kaum anticholinerg: geringe Affinität zu Muscarinrezeptoren und Na⁺-Kanälen, daher deutlich weniger anticholinerg und kardiotoxisch als trizyklische Antidepressiva.
- Profil: sedierend und appetitsteigernd, kaum sexuelle oder gastrointestinale UAW.
- Einsatz: Depression, besonders mit Schlafstörung und Appetitverlust, und als Kombinationspartner von SSRI oder SNRI.
Leitsubstanz ist Mirtazapin, das Mianserin wegen der besseren Verträglichkeit weitgehend abgelöst hat.
- Prinzip: α₂-Antagonist mit zusätzlicher 5-HT₂-, 5-HT₃- und H₁-Blockade
- Kinetik: oral, auch als Schmelztablette; \(t_{1/2}\) etwa 20 bis 40 h, Abbau über CYP2D6, CYP1A2 und CYP3A4; einmal täglich abends
- Einsatz: Depression mit Insomnie und Appetitverlust, Kombination mit SSRI oder SNRI
- Besonderheit: Racemat. Das S(+)-Enantiomer blockiert vor allem α₂- und 5-HT₂-Rezeptoren, das R(−)-Enantiomer 5-HT₃-Rezeptoren.
Vertreter
Mirtazapin und Mianserin sind die beiden tetrazyklischen α₂-Antagonisten im Handel. Gemeinsam haben sie die α₂-, 5-HT₂- und H₁-Blockade. Mianserin blockiert zusätzlich α₁-Rezeptoren, und Mirtazapin ist sein 6-Aza-Analogon (Pyridin- statt Benzolring).
Wirkmechanismus
Entscheidend ist die Blockade präsynaptischer α₂-Rezeptoren. Diese Gi-gekoppelten Rezeptoren drosseln die Transmitterfreisetzung über einen sinkenden cAMP-Spiegel und einen geringeren Ca²⁺-Einstrom. Ohne diese Bremse wird mehr Transmitter freigesetzt, ohne dass ein Transporter gehemmt wird.
Präsynaptischer α₂-Rezeptor auf einem nicht noradrenergen Neuron, hier auf serotonergen Endigungen: Über ihn hemmt Noradrenalin die Serotoninfreisetzung. Am eigenen noradrenergen Neuron heißt derselbe Rezeptor Autorezeptor.
Die Kette führt so von einem Rezeptorantagonismus zu mehr Noradrenalin und Serotonin:
- α₂-Autorezeptor-Blockade: Die negative Rückkopplung entfällt → Noradrenalinfreisetzung ↑ (noradrenerge Komponente).
- α₁ am Raphe-Neuron: Mehr Noradrenalin aktiviert α₁-Rezeptoren an serotonergen Zellkörpern → Feuerrate ↑.
- α₂-Heterorezeptor-Blockade: Die noradrenerge Bremse an serotonergen Endigungen entfällt → Serotoninfreisetzung ↑.
- 5-HT₂- und 5-HT₃-Blockade: Das freigesetzte Serotonin wirkt bevorzugt an 5-HT₁A → antidepressiv und anxiolytisch (spezifisch serotonerge Komponente).
- H₁-Blockade: zusätzlich → Sedierung, Appetitsteigerung.
„Spezifisch serotonerg“ heißt also: Es ist mehr Serotonin verfügbar, das aber gezielt auf 5-HT₁A gelenkt wird. Das allgemeine Prinzip, aus dem Rezeptorprofil das Wirkprofil abzuleiten, steht in den Grundlagen der Psychopharmakologie.
Antwort anzeigen
Unter einem SSRI wirkt das zusätzliche Serotonin an allen Subtypen: an 5-HT₃ in Area postrema und Darm (Übelkeit) und an 5-HT₂ (sexuelle Dysfunktion, Unruhe, Insomnie). Mirtazapin blockiert genau diese Rezeptoren, sodass Serotonin überwiegend über 5-HT₁A wirkt. Die 5-HT₂A-Blockade vertieft zusätzlich den Schlaf.
Wirkungen und Anwendung
Das Wirkprofil folgt direkt aus dem Rezeptorprofil. Die antidepressive Wirkung setzt verzögert ein, Schlaf und Appetit bessern sich oft schon in den ersten Tagen.
- Antidepressiv, anxiolytisch: über die gesteigerte noradrenerge und die 5-HT₁A-Transmission.
- Sedierend, schlafanstoßend: weil H₁ und 5-HT₂A blockiert werden; die Einschlaflatenz sinkt, der Tiefschlaf nimmt zu.
- Appetitsteigernd: weil H₁ und 5-HT₂C blockiert werden.
- Depression: besonders bei Insomnie, Unruhe und Appetitverlust. Bei Nichtansprechen empfiehlt die Leitlinie die Kombination von SSRI, SNRI oder TZA mit Mirtazapin oder Mianserin, gleichwertig zur Augmentation. Pharmakologisch ist das schlüssig, weil sich Wiederaufnahmehemmung und gesteigerte Freisetzung ergänzen.
- Schlafstörungen bei Depression: als sedierendes Antidepressivum eine Alternative zu Benzodiazepinen. Für primäre Schlafstörungen ist es nicht zugelassen und nicht zur Langzeitbehandlung empfohlen.
- Depression bei Alzheimer-Demenz: ergänzend möglich, ohne die Kognition zu verschlechtern (schwache Evidenz).
Unerwünschte Wirkungen
Die meisten UAW sind die Kehrseite der H₁- und α-Blockade. Günstig ist, dass die serotonergen Klasseneffekte der SSRI weitgehend fehlen: kaum sexuelle Funktionsstörungen, Übelkeit oder Diarrhö, weil 5-HT₂ und 5-HT₃ blockiert sind.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
ZNS |
Sedierung, Tagesmüdigkeit (sehr häufig) | H₁-Blockade; in niedriger Dosis ausgeprägter, weil bei höherer Dosis die noradrenerge Aktivierung gegensteuert |
Stoffwechsel |
Gewichtszunahme, Heißhunger (häufig) | H₁- und 5-HT₂C-Blockade |
ZNS · Gefäße |
Schwindel, orthostatische Hypotonie | Sedierung; bei Mianserin zusätzlich α₁-Blockade |
Mund · Gefäße |
Mundtrockenheit, Ödeme | häufig und mild, trotz geringer anticholinerger Aktivität |
ZNS |
Restless Legs | Auslösung oder Verstärkung möglich, Mechanismus nicht geklärt |
Blut |
Agranulozytose (selten) | idiosynkratische Knochenmarkschädigung, unter Mianserin häufiger |
Niere · Leber |
Hyponatriämie, Transaminasen ↑ (selten) | SIADH bzw. hepatische Reaktion |
Eine Kundin, die seit sechs Wochen Mirtazapin einnimmt, möchte Lutschtabletten gegen starke Halsschmerzen und ein Mittel gegen Fieber. Sie erwähnt außerdem kleine Aphthen im Mund.
- Woran denken Sie, und was raten Sie?
- Wäre das Risiko unter Mianserin geringer?
Lösung anzeigen
- Fieber, Halsschmerzen und Schleimhautläsionen unter Mirtazapin können Zeichen einer Agranulozytose sein. Die Kundin sollte nicht selbst behandeln, sondern umgehend ärztlich ein Blutbild bestimmen lassen. Ein Antipyretikum würde das Warnsymptom nur verschleiern.
- Nein, das Risiko ist unter Mianserin höher. Deshalb sind dort Blutbildkontrollen vorgesehen, und Infektzeichen sind ebenso ernst zu nehmen.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Kontraindikationen und Wechselwirkungen ergeben sich aus der zentralen Dämpfung, dem serotonergen Wirkprinzip und dem CYP-Abbau.
- Zentral dämpfende Stoffe und Alkohol: Mit Benzodiazepinen, Opioiden oder sedierenden Antihistaminika addiert sich die Sedierung → Sturzgefahr. Die Verkehrstüchtigkeit ist vor allem zu Beginn eingeschränkt.
- Serotonerge Kombinationen: Mit SSRI, SNRI, Tramadol, Triptanen oder Johanniskraut ist ein Serotoninsyndrom möglich. Auch die gewollte Kombination mit SSRI oder SNRI wird deshalb überwacht.
- CYP3A4: Hemmer (Ketoconazol, Clarithromycin, Ritonavir) erhöhen den Spiegel, Induktoren (Carbamazepin, Rifampicin) senken ihn.
- Metabolisches Risiko: Bei Adipositas, Diabetes oder Dyslipidämie zurückhaltend einsetzen und das Gewicht kontrollieren, weil Appetit und Gewicht zunehmen.
- Weitere Vorsicht: bei Leber- und Niereninsuffizienz (Clearance ↓, Dosis anpassen), Epilepsie, QT-verlängernder Komedikation.
Mirtazapin ist mit MAO-Hemmern (auch Linezolid) kontraindiziert: Die gesteigerte Serotoninfreisetzung trifft auf einen gehemmten Abbau → Serotoninsyndrom. Nach einem irreversiblen MAO-Hemmer zwei Wochen Abstand einhalten.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Beide Substanzen teilen die α₂-, 5-HT₂- und H₁-Blockade. Mianserin blockiert zusätzlich α₁-Rezeptoren. Das hebt die α₁-vermittelte Aktivierung serotonerger Neurone teilweise auf und fördert eine Orthostase.
| Merkmal | Mirtazapin | Mianserin |
|---|---|---|
| Struktur | 6-Aza-Analogon (Pyridinring) | tetrazyklisch mit Benzolring |
| α₁-Blockade | gering | ausgeprägt → Orthostase |
| serotonerge Komponente | ausgeprägt (NaSSA) | schwächer |
| Agranulozytose | sehr selten | selten, Blutbildkontrollen |
| Stellenwert | Standard | Reserve |
Bei schlafloser, appetitloser Depression ist Mirtazapin einem SSRI oft vorzuziehen. Es verbessert Schlaf und Appetit direkt, statt Insomnie, Unruhe und Übelkeit zu verstärken. Ungünstig ist es bei Adipositas, Diabetes oder Hypersomnie, weil dann Gewichtszunahme und Tagessedierung schwerer wiegen.
Teste dich
Aussage 1
Mirtazapin wirkt antidepressiv, indem es den Serotonintransporter hemmt.
Mirtazapin hemmt keinen Transporter. Es steigert die Freisetzung von Noradrenalin und Serotonin durch Blockade präsynaptischer α₂-Rezeptoren.
Aussage 2
Mianserin blockiert im Gegensatz zu Mirtazapin kaum α₁-Rezeptoren.
Umgekehrt: Mianserin blockiert α₁-Rezeptoren ausgeprägt und verursacht deshalb eher eine Orthostase, Mirtazapin kaum.
Aussage 3
Mirtazapin sediert in niedriger Dosis stärker als in höherer Dosis.
In niedriger Dosis überwiegt die H₁-Blockade, in höherer Dosis steuert die noradrenerge Aktivierung gegen.
Aussage 4
CYP3A4-Induktoren wie Carbamazepin senken den Plasmaspiegel von Mirtazapin.
Mirtazapin wird unter anderem über CYP3A4 abgebaut. Induktoren beschleunigen den Abbau, Hemmer wie Clarithromycin erhöhen den Spiegel.
Zuordnen
Reihenfolge
Wer bin ich?
Warum?
Aussage 9
Dass sexuelle Funktionsstörungen unter Mirtazapin selten sind, liegt an der Blockade der 5-HT₂-Rezeptoren.
Das zusätzliche Serotonin kann nicht an 5-HT₂ wirken, sondern überwiegend an 5-HT₁A.
Prüferin fragt
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