Weitere Antidepressiva
Bupropion, Agomelatin, Trazodon, Vortioxetin, Esketamin und Johanniskrautextrakt haben je ein eigenes Wirkprinzip jenseits der klassischen Antidepressiva-Gruppen. Den Kern bilden das Profil jedes Vertreters aus seinem Mechanismus, Esketamin als glutamaterges Prinzip und Johanniskraut als Enzyminduktor.
Dein roter Faden
- Einordnung: Heterogene Gruppe ohne gemeinsames Target, ausgewählt nach Profil (Antrieb, Schlaf, Sexualfunktion, Wirkeintritt).
- Bupropion: NDRI ohne Serotoninkomponente, daher aktivierend und sexuell neutral, eingesetzt bei Depression und zur Raucherentwöhnung; senkt die Krampfschwelle und hemmt CYP2D6.
- Agomelatin und Trazodon: Agomelatin wirkt als MT₁/MT₂-Agonist und 5-HT₂C-Antagonist mit Transaminasenkontrolle und CYP1A2-Interaktionen, Trazodon als sedierender 5-HT₂A-Antagonist mit α₁-bedingter Orthostase und Priapismus.
- Vortioxetin: Multimodales Antidepressivum aus SERT-Hemmung und mehreren 5-HT-Rezeptorwirkungen, typische UAW ist Übelkeit.
- Esketamin: NMDA-Antagonist, der über Glutamat, BDNF und mTOR binnen Stunden Synaptogenese auslöst; nasal unter Aufsicht bei therapieresistenter Depression, mit Dissoziation und Blutdruckanstieg.
- Johanniskraut: Hyperforin hemmt die Wiederaufnahme indirekt über TRPC6 und induziert über PXR CYP3A4 und P-gp, daher Wirkverlust von Ciclosporin, HIV-Mitteln, Kontrazeptiva und Antikoagulanzien.
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Überblick
Als „weitere Antidepressiva“ fasst man Wirkstoffe zusammen, die keiner klassischen Gruppe (TZA, SSRI, SNRI, MAO-Hemmer) angehören. Jeder nutzt ein eigenes Wirkprinzip: Wiederaufnahmehemmung ohne Serotonin, Rezeptormodulation, NMDA-Antagonismus oder ein Pflanzenextrakt. Gemeinsam ist ihnen nur die antidepressive Indikation, Profil, UAW und Wechselwirkungen unterscheiden sich deutlich.
- Bupropion: NDRI, aktivierend, ohne serotonerge UAW
- Agomelatin: melatonerg, rhythmusstabilisierend, hepatotoxisch
- Trazodon: 5-HT₂A-Antagonist, sedierend
- Vortioxetin: multimodal serotonerg
- Esketamin: glutamaterg, Wirkeintritt in Stunden
- Johanniskrautextrakt: pflanzlich, starker Enzyminduktor
Meist sind sie Alternativen, wenn SSRI nicht vertragen werden oder ein bestimmtes Profil gefragt ist (Antrieb, Schlaf, Sexualfunktion). Leitsubstanz ist Bupropion, das einzige NDRI-Antidepressivum.
- Prinzip: hemmt Noradrenalin- und Dopamintransporter, der Serotonintransporter bleibt unberührt
- Kinetik: Retardtablette, CYP2B6 bildet das aktive Hydroxybupropion
- Einsatz: Depression mit Antriebsmangel, Raucherentwöhnung
- Besonderheit: senkt dosisabhängig die Krampfschwelle
Vertreter
Die Vertreter teilen kein gemeinsames Target. Man ordnet sie nach dem primären Angriffspunkt: Monoamintransporter, Rezeptoren, NMDA-Rezeptor oder Vielstoffgemisch. Johanniskraut ist als einziger kein definierter Einzelstoff, sein Profil hängt vom Extrakt ab.
Wirkmechanismus
Die Vertreter greifen an unterschiedlichen Stellen der Synapse an. Die Monoaminhypothese (Grundlagen der Psychopharmakologie) erklärt nur einen Teil, Agomelatin und Esketamin wirken über Chronobiologie bzw. Glutamat und synaptische Plastizität.
- Bupropion: Als NDRI (Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer) blockiert das Aminoketon (Cathinon-Gerüst) NET und DAT. Mehr Dopamin im mesolimbischen System dämpft zugleich Craving und Entzug beim Rauchstopp.
- Agomelatin: Naphthalin-Bioisoster des Melatonins, Agonist an MT₁/MT₂ (Resynchronisation des Schlaf-Wach-Rhythmus, zur Melatoninwirkung). Der 5-HT₂C-Antagonismus enthemmt die Noradrenalin- und Dopaminfreisetzung im präfrontalen Kortex.
- Trazodon: 5-HT₂A-Antagonist mit schwacher SERT-Hemmung, dazu α₁- und H₁-Blockade. Niedrig dosiert überwiegt die sedierende Rezeptorblockade.
- Vortioxetin: hemmt SERT und wirkt antagonistisch an 5-HT₃, 5-HT₇ und 5-HT₁D, agonistisch an 5-HT₁A, partialagonistisch an 5-HT₁B.
- Esketamin: S-Enantiomer des Ketamins mit höherer NMDA-Affinität. Die Kanalblockade an GABAergen Interneuronen enthemmt glutamaterge Neurone → AMPA-Aktivierung → BDNF und mTOR → Synaptogenese innerhalb von Stunden, unabhängig von Monoaminen.
- Johanniskraut: Hyperforin hemmt unselektiv die Wiederaufnahme von 5-HT, NA und DA, nicht am Transporter selbst: Es aktiviert TRPC6-Kanäle, intrazelluläres Na⁺ steigt und der Na⁺-Gradient als Triebkraft der Transporter sinkt.
Wirkstoff, der eine Transporterhemmung mit direkten Agonist- und Antagonistwirkungen an mehreren Rezeptoren kombiniert, sodass beide Komponenten zur Wirkung beitragen. Prototyp ist Vortioxetin.
Wirkungen und Anwendung
Antidepressiv wirken alle, sie unterscheiden sich aber in Antrieb, Schlaf und Wirkeintritt.
- Depression: Bupropion bei Antriebsmangel oder SSRI-bedingter sexueller Dysfunktion; bei bipolarer Depression wegen geringen Switch-Risikos gegenüber Venlafaxin bevorzugt.
- Therapieresistente Depression: Esketamin zusätzlich zu einem oralen Antidepressivum, (teil-)stationär, auch bei akuter Suizidalität. Offene Empfehlung, weil die Kurzzeiteffekte inkonsistent sind.
- Depression mit Schlafstörung: Trazodon als Kombinationspartner zu SSRI, SNRI oder TZA bei Nichtansprechen, bei Insomnie off-label (nicht als Langzeittherapie)
- Gestörter Tag-Nacht-Rhythmus: Agomelatin abends
- Leichte bis mittelgradige Depression: Johanniskraut nach Aufklärung über Wechselwirkungen, bei mittelgradiger Episode nur dafür zugelassene Präparate
- Raucherentwöhnung: Bupropion, off-label auch bei ADHS
Pharmakokinetik
Zwei Vertreter verändern die Kinetik anderer Arzneistoffe erheblich.
- Johanniskraut: Hyperforin aktiviert den nukleären Rezeptor PXR → Induktion von CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 und P-gp. Die Induktion baut sich über Tage auf und hält nach dem Absetzen etwa zwei Wochen an (Enzyminduktion).
- Bupropion: Muttersubstanz und Metaboliten hemmen CYP2D6 stark → Spiegel von Metoprolol, TZA, Vortioxetin ↑, Aktivierung der Prodrugs Tamoxifen und Codein ↓.
- Agomelatin: hoher First-Pass über CYP1A2, geringe Bioverfügbarkeit
- Vortioxetin: Abbau über CYP2D6, lange Halbwertszeit
- Esketamin: nasal (umgeht den First-Pass), Anwendung in der Einrichtung unter Aufsicht mit anschließender Überwachung, am Behandlungstag kein Autofahren
Unerwünschte Wirkungen
Wie bei allen Antidepressiva ist zu Therapiebeginn auf Suizidalität zu achten. Darüber hinaus folgen die UAW dem jeweiligen Mechanismus.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
ZNS |
Bupropion | Schlaflosigkeit, Unruhe, Mundtrockenheit |
ZNS |
Bupropion | Krampfanfälle (dosisabhängig) |
Leber |
Agomelatin | Transaminasen ↑, selten Leberversagen |
ZNS |
Trazodon | Sedierung |
Gefäße · Sexualität |
Trazodon | Orthostase, Priapismus |
ZNS |
Vortioxetin | Übelkeit |
ZNS |
Esketamin | Dissoziation, Schwindel, Sedierung |
Gefäße · ZNS |
Esketamin | Blutdruckanstieg, Missbrauchspotenzial |
Haut |
Johanniskraut | Photosensibilisierung |
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Die Kontraindikationen leiten sich aus Krampfschwelle, Leber und Kreislauf ab, die Wechselwirkungen vor allem aus CYP-Effekten.
- Bupropion: KI bei Epilepsie, Bulimie und Anorexie (Elektrolytstörungen senken die Krampfschwelle zusätzlich), abruptem Alkohol- oder Benzodiazepinentzug, MAO-Hemmern
- Agomelatin: KI bei Leberschaden und mit starken CYP1A2-Hemmern (Fluvoxamin, Ciprofloxacin), weil die Spiegel vervielfacht werden; Rauchen induziert CYP1A2 und senkt sie.
- Esketamin: KI bei Aneurysma, Hirnblutung in der Anamnese, kürzlichem Herzinfarkt (Blutdruckanstieg)
- Serotonerge Kombinationen: Vortioxetin, Trazodon und Johanniskraut mit SSRI, MAO-Hemmern, Triptanen oder Tramadol → Serotoninsyndrom
Über CYP3A4 und P-gp verlieren Ciclosporin und Tacrolimus (Abstoßung), HIV-Proteaseinhibitoren und NNRTI (Resistenz), hormonale Kontrazeptiva (Versagen), Phenprocoumon, DOAK und Digoxin an Wirkung. Auch rezeptfreie Präparate gehören in jeden Medikationscheck.
Eine Patientin nimmt nach Mammakarzinom Tamoxifen ein und legt ein Rezept über Bupropion zur Raucherentwöhnung vor.
- Welche Wechselwirkung ist relevant?
- Wonach fragen Sie zusätzlich?
Lösung anzeigen
- Bupropion und seine Metaboliten hemmen CYP2D6 stark. Tamoxifen ist ein Prodrug, das über CYP2D6 aktiviert wird, die antiestrogene Wirkung kann also abnehmen. Das erfordert Rücksprache mit der verordnenden Ärztin.
- Nach Krampfanfällen, Essstörungen und einem abrupten Alkohol- oder Benzodiazepinentzug, weil Bupropion die Krampfschwelle senkt. Liegt eines davon vor, ist Bupropion kontraindiziert.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Die Wahl folgt dem gewünschten Profil: Antrieb oder Sedierung, Schlaf, Sexualfunktion, Wirkeintritt und Interaktionsrisiko.
| Vertreter | Antrieb | Sexualfunktion, Gewicht | bevorzugt bei |
|---|---|---|---|
| Bupropion | aktivierend | kaum beeinträchtigt, Gewicht eher ↓ | Antriebsmangel, Rauchern |
| Agomelatin | abends schlaffördernd | neutral | gestörtem Tag-Nacht-Rhythmus |
| Trazodon | sedierend | wenig beeinträchtigt | Schlafstörung, Kombination |
| Vortioxetin | neutral | seltener gestört als unter SSRI | SSRI-Unverträglichkeit |
| Esketamin | dissoziativ | nicht relevant (Akutanwendung) | Therapieresistenz, Suizidalität |
| Johanniskraut | neutral | neutral | leichter Episode ohne Interaktionspartner |
Antwort anzeigen
Unter SSRI stimuliert vermehrtes Serotonin 5-HT₂-Rezeptoren, die dopaminerge Bahnen und spinale Reflexe hemmen, Libido und Orgasmus leiden. Bupropion lässt den Serotonintransporter unberührt und erhöht Dopamin und Noradrenalin, die Libido und Antrieb eher fördern. Es blockiert weder H₁- noch 5-HT₂C-Rezeptoren, die den Appetit steigern, und Katecholamine wirken eher appetithemmend.
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Zuordnen
Aussage 2
Die Photosensibilisierung durch Johanniskraut geht auf Hyperforin zurück.
Verantwortlich ist Hypericin, das Licht absorbiert und reaktive Sauerstoffspezies bildet. Hyperforin ist für Wiederaufnahmehemmung und Enzyminduktion verantwortlich.
Wer bin ich?
Aussage 4
Hyperforin hemmt den Serotonintransporter durch direkte kompetitive Bindung an die Substratbindestelle.
Hyperforin wirkt indirekt: Es aktiviert TRPC6-Kanäle, intrazelluläres Na⁺ steigt und der Na⁺-Gradient als Triebkraft mehrerer Transporter sinkt.
Aussage 5
Esketamin wirkt als Agonist am NMDA-Rezeptor und steigert so direkt die glutamaterge Übertragung.
Esketamin ist ein NMDA-Antagonist (Kanalblocker). Die Blockade an GABAergen Interneuronen enthemmt glutamaterge Neurone, erst dadurch steigt die Glutamatfreisetzung.
Aussage 6
Agomelatin wird überwiegend über CYP1A2 abgebaut, deshalb ist die Kombination mit Fluvoxamin kontraindiziert.
Fluvoxamin hemmt CYP1A2 stark und vervielfacht so die Agomelatinspiegel.
Warum?
Aussage 8
Orthostase und Priapismus unter Trazodon werden auf die α₁-Blockade zurückgeführt.
Trazodon blockiert neben 5-HT₂A auch α₁-Rezeptoren, die Sedierung geht auf die H₁-Blockade zurück.
Reihenfolge
Aussage 10
Bupropion hemmt CYP2D6 und kann so die Aktivierung von Tamoxifen vermindern.
Tamoxifen ist ein Prodrug, das über CYP2D6 aktiviert wird, Bupropion und seine Metaboliten hemmen dieses Enzym stark.
Prüferin fragt
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