Depolarisierende Muskelrelaxanzien
Suxamethonium ist das einzige klinisch genutzte depolarisierende Muskelrelaxans: ein Nikotinrezeptor-Agonist mit dem schnellsten Anschlag und der kürzesten Wirkung. Den Kern bilden der Depolarisationsblock mit Phase I und II, der Abbau durch die Butyrylcholinesterase sowie Hyperkaliämie und maligne Hyperthermie als gefährlichste Risiken.
Dein roter Faden
- Einordnung: Suxamethonium ist das einzige klinisch genutzte depolarisierende Muskelrelaxans, ein Doppel-Acetylcholin mit zwei quartären Ammoniumgruppen, mit schnellstem Anschlag und kürzester Wirkung.
- Depolarisationsblock: Als Agonist am Nm-Rezeptor, der von der AChE nicht gespalten wird, depolarisiert es die Endplatte dauerhaft. Nach Faszikulationen bleiben die Na⁺-Kanäle inaktiviert, und die Lähmung wird schlaff.
- Phasen: Der Phase-I-Block zeigt kein Fade und wird durch AChE-Hemmer verstärkt. Bei hoher Dosis folgt der Phase-II-Block mit desensibilisierten Rezeptoren, Fade und verlängerter Wirkung.
- Indikation: Suxamethonium dient der Rapid Sequence Induction und der Behandlung des Laryngospasmus. Es wird zunehmend durch hochdosiertes Rocuronium mit Sugammadex ersetzt.
- Abbau: Die Butyrylcholinesterase hydrolysiert es im Plasma. Bei atypischer Cholinesterase droht eine stundenlange Apnoe, bei erworbenem Mangel eine verlängerte Wirkung.
- UAW: Im Vordergrund stehen Hyperkaliämie durch K⁺-Ausstrom und maligne Hyperthermie, dazu Bradykardie über M₂-Rezeptoren, Myalgien, Druckanstiege und Anaphylaxie.
- KI und WW: Kontraindiziert ist es bei MH-Disposition, Hyperkaliämie, Verbrennung, Immobilisation, Myopathien, Cholinesterasemangel und elektiv bei Kindern. Cholinesterasehemmer verstärken den Block.
Kostenlos weiterlesen mit deinem Relaxed-Konto
Lege dir ein kostenloses Konto an, dann ist das ganze 2. Staatsexamen für dich frei. Kein Abo, keine Zahlungsdaten.
Bitte bestätige zuerst deine E-Mail-Adresse
Wir haben dir einen Link geschickt. Mit bestätigter E-Mail-Adresse liest du hier gleich weiter.
Überblick
Depolarisierende Muskelrelaxanzien sind Agonisten am nikotinischen Acetylcholinrezeptor der motorischen Endplatte. Sie depolarisieren die Endplatte anhaltend und lähmen so die Skelettmuskulatur schlaff. Die Physiologie dahinter steht unter Neuromuskuläre Übertragung.
- Agonist statt Antagonist: Darin liegt der Unterschied zu den nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien, die den Rezeptor kompetitiv blockieren.
- Schnellster Anschlag, kürzeste Wirkung: Die volle Relaxation tritt nach weniger als einer Minute ein, die Spontanerholung folgt nach wenigen Minuten.
- Nicht antagonisierbar: Es gibt kein Antidot, die Wirkung endet allein durch den Abbau im Plasma.
- Stellenwert: Reservemittel für die schnelle Intubation. Wegen gefährlicher UAW wird es zunehmend durch Rocuronium ersetzt.
Leitsubstanz und zugleich einziger klinisch genutzter Vertreter ist Suxamethonium (Succinylcholin).
- Prinzip: Agonist am muskulären Nikotinrezeptor, von der Acetylcholinesterase nicht gespalten → Dauerdepolarisation
- Kinetik: nur parenteral (i.v., notfalls i.m.), Hydrolyse durch die Butyrylcholinesterase im Plasma
- Einsatz: Rapid Sequence Induction, Laryngospasmus
- Besonderheit: Hyperkaliämie, Trigger der malignen Hyperthermie
Vertreter
Suxamethonium besteht aus zwei Cholinresten, die mit Bernsteinsäure verestert sind. Strukturell ist es damit ein Doppel-Acetylcholin, was den Agonismus an nikotinischen und muskarinischen Rezeptoren erklärt. Die beiden quartären Ammoniumgruppen tragen eine permanente Ladung: Suxamethonium wird oral nicht resorbiert und ist nicht ZNS-gängig. Als Ester hydrolysiert es auch in wässriger Lösung, die Ampullen werden deshalb gekühlt gelagert.
Wirkmechanismus
Suxamethonium imitiert Acetylcholin (ACh) an der Endplatte, entgeht aber dessen Abbau. Daraus entsteht eine Erregung, die sich selbst blockiert.
- Bindung: Suxamethonium bindet wie ACh an die beiden α-Untereinheiten des muskulären Nikotinrezeptors (Nm) → der Kationenkanal öffnet.
- Depolarisation: Der Na⁺-Einstrom depolarisiert die Endplatte → Aktionspotenziale → unkoordinierte Kontraktionen einzelner motorischer Einheiten (Faszikulationen).
- Kein Abbau: Die Acetylcholinesterase (AChE) spaltet Suxamethonium nicht → die Endplatte bleibt depolarisiert.
- Na⁺-Kanal-Inaktivierung: Die spannungsabhängigen Na⁺-Kanäle der umgebenden Membran bleiben inaktiviert, weil sie sich nur nach Repolarisation erholen → keine Erregungsweiterleitung → schlaffe Lähmung.
Neuromuskuläre Blockade durch anhaltende Depolarisation der Endplatte: Der Rezeptor ist aktiviert, die Muskelmembran aber unerregbar, weil die umgebenden Na⁺-Kanäle inaktiviert bleiben.
Dieser Depolarisationsblock ist der Phase-I-Block. Bei hoher kumulativer Dosis, Repetitionsgaben oder Dauerinfusion geht er in den Phase-II-Block über: Die Membran repolarisiert, die Rezeptoren bleiben aber desensibilisiert. Unterscheiden lassen sich beide mit der Relaxometrie, etwa dem Train-of-Four (TOF, vier Reize in Folge).
- Endplatte dauerhaft depolarisiert
- Faszikulationen gehen voraus
- TOF ohne Ermüdung (kein Fade), keine posttetanische Potenzierung
- AChE-Hemmer verstärken den Block
- Membran repolarisiert, Rezeptoren desensibilisiert
- ähnelt dem nichtdepolarisierenden Block
- Fade im TOF, posttetanische Potenzierung
- Wirkung verlängert, Antagonisierung unzuverlässig
Antwort anzeigen
Neostigmin erhöht die ACh-Konzentration im synaptischen Spalt. Beim kompetitiven Block verdrängt ACh den Antagonisten, beim Phase-I-Block kommt dagegen zusätzliche Depolarisation hinzu, und der Block wird tiefer. Außerdem hemmt Neostigmin auch die Butyrylcholinesterase und verzögert so den Abbau von Suxamethonium. Sugammadex hilft ebenfalls nicht, weil es nur steroidale Relaxanzien wie Rocuronium einschließt.
Wirkungen und Anwendung
Suxamethonium relaxiert sehr schnell und nur für kurze Zeit. Genutzt wird es dort, wo rasch intubiert werden muss und die Wirkung von selbst abklingen soll.
- Rapid Sequence Induction: Narkoseeinleitung bei Aspirationsgefahr (nicht nüchtern, Ileus), denn die schnelle Intubation verkürzt die ungeschützte Phase. Der Ablauf ist unter Allgemeinanästhesie beschrieben.
- Laryngospasmus: Im Notfall löst es den Stimmritzenkrampf, ohne venösen Zugang auch i.m.
- Sehr kurze Eingriffe: etwa die Elektrokrampftherapie, bei der nur wenige Minuten Relaxation nötig sind.
Hochdosiertes Rocuronium schafft annähernd so schnell Intubationsbedingungen und lässt sich mit Sugammadex jederzeit aufheben. Diese Kombination verdrängt Suxamethonium zunehmend. Der Vorteil von Suxamethonium bleibt die kurze Spontanerholung ohne Antidot, sein Nachteil ist das UAW-Profil.
Pharmakokinetik
Die Wirkdauer bestimmt das Plasma, nicht die Endplatte. Der größte Teil der Dosis wird schon auf dem Weg dorthin hydrolysiert, und die Erholung folgt der Rückdiffusion aus dem Spalt ins Plasma.
- Abbau: Die Butyrylcholinesterase (Pseudocholinesterase) aus der Leber spaltet Suxamethonium zu Succinylmonocholin (schwach wirksam) und weiter zu Bernsteinsäure und Cholin.
- Kurze Wirkung: Die Halbwertszeit liegt bei wenigen Minuten, die Spontanerholung nach etwa 5 bis 10 Minuten.
- Atypische Cholinesterase: genetisch bedingt. Homozygote Träger bleiben stundenlang apnoisch und müssen nachbeatmet werden, Details unter Pharmakogenetik.
- Erworbener Mangel: Leberinsuffizienz, Schwangerschaft, Mangelernährung und Hemmstoffe wie Neostigmin, Organophosphate oder Cyclophosphamid → mäßig verlängerte Wirkung.
Unerwünschte Wirkungen
Die UAW folgen fast alle aus dem Agonismus: Die Kanalöffnung setzt K⁺ frei, die ACh-ähnliche Struktur reizt Muskarinrezeptoren, und die Faszikulationen belasten den Muskel.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
Niere |
Hyperkaliämie | geöffnete Rezeptorkanäle → K⁺-Ausstrom aus jeder Muskelzelle. Massiv bei vermehrten extrajunktionalen Rezeptoren → Kammerflimmern, Asystolie |
Herz |
Bradykardie bis Asystolie | Doppel-ACh-Struktur → Agonismus an kardialen M₂-Rezeptoren, v. a. bei Repetitionsdosis und bei Kindern. Prophylaxe mit Atropin |
Muskel |
Maligne Hyperthermie, Masseterspasmus | Trigger bei genetischer Disposition, Masseterspasmus als Frühzeichen → Maligne Hyperthermie |
Muskel |
Myalgien | Faszikulationen → Mikrotraumen der Muskelfasern, Muskelkater am Folgetag |
Auge · ZNS |
Augen-, Hirn- und Magendruck ↑ | Kontraktion der äußeren Augenmuskeln, Faszikulationen der Bauchmuskulatur, venöser Druckanstieg |
Immunsystem |
Anaphylaxie | quartäre Ammoniumgruppen als IgE-Epitop, unter den Muskelrelaxanzien ein häufiger Auslöser |
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Fast alle Kontraindikationen gehen auf zwei Risiken zurück: den hyperkaliämischen Herzstillstand und die maligne Hyperthermie.
- MH-Disposition: absolute Kontraindikation, weil Suxamethonium ein starker Trigger ist.
- Hyperkaliämie: Ein weiterer K⁺-Anstieg droht, siehe Hyperkaliämie.
- Verbrennungen, Immobilisation, Denervierung: ab etwa ein bis zwei Tagen nach dem Ereignis, weil dann extrajunktionale Rezeptoren hochreguliert sind.
- Myopathien: etwa die Muskeldystrophie Duchenne → Rhabdomyolyse und Hyperkaliämie.
- Kinder: nicht elektiv, weil eine unerkannte Myopathie zum Herzstillstand führen kann. Reserve für den Atemwegsnotfall.
- Cholinesterasemangel: Bei bekannter atypischer Cholinesterase droht eine verlängerte Apnoe.
Bei Verbrannten, Querschnittgelähmten oder lange Immobilisierten setzen die vermehrten extrajunktionalen Rezeptoren schlagartig große K⁺-Mengen frei, mit Kammerflimmern oder Asystolie als Folge. Mittel der Wahl ist hier Rocuronium.
Die Wechselwirkungen betreffen den Abbau und die gemeinsamen Risiken.
- Cholinesterasehemmer: Neostigmin, Pyridostigmin, Organophosphate und auch Antidementiva wie Rivastigmin verstärken und verlängern den Block, weil sie mehr ACh bereitstellen und die Butyrylcholinesterase hemmen.
- Volatile Anästhetika: gemeinsam Trigger der malignen Hyperthermie.
- Herzglykoside: Hyperkaliämie und vagale Wirkung begünstigen Arrhythmien.
Teste dich
Aussage 1
Sugammadex hebt einen Suxamethonium-Block rasch auf.
Sugammadex schließt nur steroidale Relaxanzien wie Rocuronium ein. Für Suxamethonium gibt es kein Antidot, die Wirkung endet durch den Abbau.
Reihenfolge
Aussage 3
Die Bradykardie unter Suxamethonium beruht auf einem Agonismus an kardialen M₂-Rezeptoren.
Als Doppel-Acetylcholin aktiviert Suxamethonium auch muskarinische Rezeptoren am Herzen, besonders nach Repetitionsdosen und bei Kindern. Atropin wirkt dem entgegen.
Aussage 4
Neostigmin verkürzt einen Phase-I-Block durch Suxamethonium.
Neostigmin verstärkt den Phase-I-Block, weil mehr ACh zusätzlich depolarisiert und die Butyrylcholinesterase gehemmt wird.
Aussage 5
Suxamethonium wird von der Acetylcholinesterase im synaptischen Spalt rasch gespalten.
Gerade weil die AChE Suxamethonium nicht spaltet, bleibt die Endplatte depolarisiert. Abgebaut wird es durch die Butyrylcholinesterase im Plasma.
Warum?
Aussage 7
Beim Phase-I-Block zeigt der Train-of-Four keine Ermüdung (kein Fade).
Der Phase-I-Block zeigt weder Fade noch posttetanische Potenzierung. Beides ist typisch für den Phase-II-Block und den nichtdepolarisierenden Block.
Zuordnen
Prüferin fragt
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️
Teile der Inhalte wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt und werden fortlaufend redaktionell geprüft. Trotz Sorgfalt können Fehler enthalten sein. Wichtige Informationen bitte anhand offizieller Quellen prüfen. Relaxed ins Stex ist ein unabhängiges Angebot und steht in keiner Kooperation mit dem IMPP. Das Angebot ist weder vom IMPP autorisiert noch mit diesem verbunden.