Zentrale Muskelrelaxanzien
Zentrale Muskelrelaxanzien senken einen pathologisch erhöhten Muskeltonus, ohne zu lähmen. Den Kern bilden die Angriffspunkte (GABA-B, α2, Ionenkanäle, RYR1), die Spastik als Hauptindikation, das intrathekale Baclofen, die CYP1A2-Interaktionen von Tizanidin und Dantrolen als direkt muskulär wirkender Sonderfall.
Dein roter Faden
- Abgrenzung: Zentrale Muskelrelaxanzien senken den Tonus über Dämpfung spinaler Reflexbögen, lähmen aber nicht wie periphere Relaxanzien an der Endplatte.
- Angriffspunkte: Baclofen ist GABA-B-Agonist, Tizanidin α2-Agonist, Tolperison blockiert Na⁺- und Ca²⁺-Kanäle, Methocarbamol hemmt polysynaptische Reflexe.
- Indikation: Hauptindikation ist die Spastik nach Schädigung des ersten Motoneurons (MS, Rückenmarksverletzung, Zerebralparese, Schlaganfall), schwere Formen mit intrathekalem Baclofen.
- Kinetik und Entzug: Baclofen wird renal eliminiert und kumuliert bei Niereninsuffizienz, abruptes Absetzen oder Pumpenausfall löst ein lebensbedrohliches Entzugssyndrom aus.
- UAW und WW: Klassentypisch sind Sedierung und Muskelschwäche, Tizanidin senkt Blutdruck und Frequenz und ist mit den CYP1A2-Hemmern Fluvoxamin und Ciprofloxacin kontraindiziert.
- Dantrolen: blockiert RYR1 im Skelettmuskel und entkoppelt die elektromechanische Kopplung, ist i.v. das Antidot der malignen Hyperthermie und oral hepatotoxisch.
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Überblick
Zentrale Muskelrelaxanzien senken einen pathologisch erhöhten Skelettmuskeltonus. Sie dämpfen dazu vor allem in Rückenmark und Hirnstamm die Erregbarkeit motorischer Reflexbögen. Anders als die peripheren Relaxanzien an der motorischen Endplatte lähmen sie nicht: Willkürmotorik und Atmung bleiben erhalten, nur Reflexübererregbarkeit und Tonus sinken.
- Spastik: Hauptindikation, Tonuserhöhung nach Schädigung des ersten Motoneurons.
- Schmerzhafte Muskelverspannung: reflektorischer Hartspann bei intaktem Nervensystem, Stellenwert begrenzt.
- Angriffspunkte: GABA-B-Rezeptor, α2-Adrenozeptor, spannungsabhängige Na⁺- und Ca²⁺-Kanäle, Ryanodinrezeptor (Dantrolen als direkt muskulärer Sonderfall).
- Verwandte Prinzipien: Benzodiazepine wie Diazepam (GABA-A) und lokal injiziertes Botulinumtoxin bei fokaler Spastik.
Typischer Vertreter ist Baclofen, das als einziges auch intrathekal gegeben wird.
- Prinzip: GABA-B-Agonist, hemmt mono- und polysynaptische Reflexe im Rückenmark.
- Kinetik: oral gut resorbiert, überwiegend unverändert renal eliminiert, schlecht liquorgängig.
- Einsatz: Spastik spinalen und zerebralen Ursprungs, schwere Formen intrathekal per Pumpe.
- Besonderheit: nie abrupt absetzen, sonst Entzugssyndrom.
Vertreter
Die Vertreter teilen das Ziel, den Tonus ohne Lähmung zu senken, unterscheiden sich aber im Angriffspunkt. Daraus folgen Sedierungsgrad, Interaktionsrisiko und Indikation. Baclofen und Tizanidin sind die Standards bei Spastik, Dantrolen wirkt als einziges direkt am Muskel.
Wirkmechanismus
Bei Spastik fehlt die deszendierende Hemmung, und Motoneurone antworten auf afferente Reize überschießend. Die zentralen Relaxanzien dämpfen diese spinalen Reflexbögen. Die Vertreter setzen an unterschiedlichen Stellen dieser Kette an.
- Baclofen: lipophileres GABA-Analogon (p-Chlorphenyl-Rest). Der Gi/o-gekoppelte GABA-B-Rezeptor schließt präsynaptisch spannungsabhängige Ca²⁺-Kanäle (Glutamatfreisetzung der Afferenzen ↓) und öffnet postsynaptisch GIRK-K⁺-Kanäle (Hyperpolarisation) → mono- und polysynaptische Reflexe ↓.
- Tizanidin: Imidazolin-Derivat wie Clonidin. Präsynaptische α2-Rezeptoren an spinalen Interneuronen hemmen die Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren → vor allem polysynaptische Reflexe ↓, schwächer blutdrucksenkend als Clonidin.
- Tolperison: strukturverwandt mit Lidocain, blockiert spannungsabhängige Na⁺- und Ca²⁺-Kanäle in Hirnstamm und Rückenmark (membranstabilisierend) → Reflexaktivität ↓ ohne nennenswerte Sedierung.
- Methocarbamol: Carbamat des Guaifenesins, hemmt polysynaptische Reflexe in Rückenmark und Formatio reticularis. Molekular unscharf, eher allgemein zentral dämpfend.
- Dantrolen: Hydantoin-Derivat, bindet im Skelettmuskel an den Ryanodinrezeptor Typ 1 (RYR1) des sarkoplasmatischen Retikulums und hemmt die Ca²⁺-Freisetzung → elektromechanische Entkopplung. Neuromuskuläre Übertragung und Aktionspotenzial bleiben intakt, das kardiale RYR2 wird kaum beeinflusst.
Wirkungen und Anwendung
Klinisch zählt vor allem die Spastik. Die Relaxanzien lindern Spasmen und Schmerzen und erleichtern Pflege und Physiotherapie, die Parese beheben sie nicht.
Geschwindigkeitsabhängige Tonuserhöhung mit gesteigerten Muskeleigenreflexen nach Schädigung des ersten Motoneurons, weil die deszendierende Hemmung spinaler Reflexe wegfällt.
- Spastik spinalen Ursprungs: Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzung → Baclofen, Tizanidin.
- Spastik zerebralen Ursprungs: Zerebralparese, nach Schlaganfall → Baclofen, Tolperison (zugelassen nur bei Spastik nach Schlaganfall).
- Intrathekale Baclofen-Therapie: bei schwerer, oral nicht beherrschbarer Spastik. Nach positiver Testdosis gibt eine implantierte Pumpe Baclofen kontinuierlich über einen Katheter in den Liquorraum.
- Schmerzhafte Muskelverspannung: Methocarbamol kurzzeitig, Nutzen gering.
- Maligne Hyperthermie: Dantrolen i.v. als spezifisches Antidot und Mittel der ersten Wahl (Akuttherapie).
- Weitere Ansätze: Baclofen bei Reflux nur im Einzelfall, im Alkoholentzug und bei neuropathischen Schmerzen (außer Trigeminusneuralgie) nach Leitlinie nicht empfohlen.
Pharmakokinetik
Die Kinetik erklärt zwei Hauptrisiken: Akkumulation bei Baclofen, Interaktionen bei Tizanidin.
- Baclofen: überwiegend unverändert renal eliminiert, kurze Halbwertszeit → bei Niereninsuffizienz Akkumulation mit Somnolenz, Verwirrtheit bis Koma, Dosis an die Nierenfunktion anpassen.
- Tizanidin: ausgeprägter First-Pass über CYP1A2, daher niedrige, stark schwankende Bioverfügbarkeit. Rauchen induziert CYP1A2, ein Rauchstopp kann die Spiegel erhöhen.
- Dantrolen i.v.: Dantrolen-Natrium ist schlecht wasserlöslich. Das Lyophilisat (mit Mannitol) muss in großem Volumen Wasser für Injektionszwecke gelöst werden, was im Notfall Zeit und Personal bindet. Neuere Formulierungen lösen sich schneller, die stark alkalische Lösung verursacht bei Paravasat Nekrosen.
Unerwünschte Wirkungen
Die meisten UAW folgen direkt aus der zentralen Dämpfung und dem Tonusverlust, dazu kommen substanzspezifische Risiken.
| UAW | warum | |
|---|---|---|
ZNS |
Sedierung, Schwindel, Verwirrtheit (Klasse, kaum Tolperison) | supraspinale Dämpfung |
Muskel |
Muskelschwäche, Gangunsicherheit, Stürze | Tonusabbau, Spastik stützt teils die Gehfähigkeit |
Gefäße · Herz |
Hypotonie, Bradykardie, Mundtrockenheit (Tizanidin) | zentraler α2-Agonismus → Sympathikotonus ↓ |
Gefäße · Herz |
Rebound-Hypertonie, Tachykardie bei abruptem Absetzen (Tizanidin) | wie bei Clonidin |
Leber |
Transaminasenanstieg (Tizanidin), Hepatitis bis Leberversagen (Dantrolen oral) | hepatotoxisch, dauerabhängig → Leberwerte kontrollieren |
Immunsystem |
Überempfindlichkeit bis Anaphylaxie (Tolperison) | Grund für die eingeschränkte Indikation |
Abruptes Absetzen nach Adaptation der GABA-B-Rezeptoren führt oral zu Halluzinationen, Krampfanfällen und Rebound-Spastik. Fällt die intrathekale Zufuhr aus (leere Pumpe, Katheterdefekt), drohen Fieber, Hyperspastik und Rhabdomyolyse, lebensbedrohlich.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Gegenanzeigen und Interaktionen folgen aus Metabolismus und zentraler Dämpfung.
- Starke CYP1A2-Hemmer: Fluvoxamin und Ciprofloxacin vervielfachen die Tizanidin-Exposition → kontraindiziert.
- Additive ZNS-Dämpfung: Alkohol, Benzodiazepine, Opioide, sedierende Antihistaminika → Sedierung, Atemdepression, Stürze.
- Antihypertensiva: mit Tizanidin additive Hypotonie und Bradykardie.
- Leberschäden: Kontraindikation für Tizanidin und orales Dantrolen.
- Epilepsie: Methocarbamol kontraindiziert (ebenso Myasthenia gravis), Baclofen senkt die Krampfschwelle.
Eine Patientin mit MS nimmt dauerhaft Tizanidin gegen ihre Spastik. Sie legt ein Rezept über Ciprofloxacin wegen eines Harnwegsinfekts vor.
- Welches Risiko besteht?
- Wie gehen Sie vor?
Lösung anzeigen
- Ciprofloxacin hemmt CYP1A2 stark und blockiert damit den First-Pass-Abbau von Tizanidin. Die Exposition steigt um ein Vielfaches, es drohen Hypotonie, Bradykardie und Somnolenz mit Sturzgefahr.
- Die Kombination ist kontraindiziert, daher Rücksprache mit der verordnenden Ärztin über ein Antibiotikum ohne CYP1A2-Hemmung. Tizanidin wird nicht eigenmächtig abgesetzt, weil sonst eine Rebound-Hypertonie droht.
Unterschiede innerhalb der Klasse
Die Vertreter unterscheiden sich weniger in der Wirksamkeit als in Wirkort, Sedierung und Risikoprofil. Dantrolen wirkt als einziges unabhängig vom ZNS direkt am Muskel und ist zugleich das Antidot der malignen Hyperthermie.
| Wirkstoff | Wirkort | Sedierung | Besonderheit |
|---|---|---|---|
| Baclofen | Rückenmark | deutlich | intrathekal möglich, Entzug, renal |
| Tizanidin | Rückenmark | deutlich | Hypotonie, CYP1A2 |
| Tolperison | Hirnstamm, Rückenmark | gering | Überempfindlichkeit |
| Methocarbamol | Rückenmark, Formatio reticularis | mäßig | Muskelverspannung |
| Dantrolen | Skelettmuskel (RYR1) | gering | MH-Antidot, oral hepatotoxisch |
Antwort anzeigen
Als polares GABA-Analogon passiert Baclofen die Blut-Hirn-Schranke schlecht. Oral braucht man daher hohe Dosen, und Sedierung und Verwirrtheit limitieren, bevor spinal genug ankommt. Intrathekal erreicht man mit einem Bruchteil der Dosis hohe Konzentrationen direkt am Rückenmark bei deutlich weniger supraspinalen UAW.
Teste dich
Aussage 1
Zentrale Muskelrelaxanzien blockieren nikotinische Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte.
Das tun die peripheren Relaxanzien. Zentrale Relaxanzien dämpfen spinale Reflexbögen und lähmen nicht.
Lückentext
Aussage 3
Tolperison ist deutlich stärker sedierend als Baclofen.
Tolperison sediert kaum, Baclofen deutlich. Typisches Problem von Tolperison sind Überempfindlichkeitsreaktionen.
Aussage 4
Baclofen wird überwiegend unverändert renal ausgeschieden und kumuliert bei Niereninsuffizienz.
Wegen der renalen Elimination drohen bei eingeschränkter Nierenfunktion Somnolenz und Verwirrtheit, die Dosis wird angepasst.
Aussage 5
Dantrolen hemmt über den Ryanodinrezeptor Typ 1 die Ca²⁺-Freisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum.
Das führt zur elektromechanischen Entkopplung bei intakter neuromuskulärer Übertragung.
Zuordnen
Aussage 7
Ein Rauchstopp kann die Plasmaspiegel von Tizanidin erhöhen.
Rauchen induziert CYP1A2. Fällt die Induktion weg, sinkt der First-Pass-Abbau und die Spiegel steigen.
Aussage 8
Tizanidin wirkt als α2-Antagonist an spinalen Interneuronen.
Tizanidin ist ein α2-Agonist. Über präsynaptische α2-Rezeptoren hemmt es die Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren.
Warum?
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