Migräne
Migräne als neurovaskuläre Attackenerkrankung: vom trigeminovaskulären System und CGRP zu den Angriffspunkten. Den Kern bilden die stufengerechte Attackentherapie, die Prophylaxe mit Begründung jeder Klasse und die Vermeidung des Medikamentenübergebrauchs.
Dein roter Faden
- Formen und Diagnose: Migräne ist ein primärer Attackenkopfschmerz von 4 bis 72 Stunden, ohne oder mit Aura, chronisch ab 15 Kopfschmerztagen pro Monat über mehr als drei Monate.
- Pathophysiologie: Trigger führen bei disponierten Menschen über den Hypothalamus zur Attacke, die CSD erzeugt die Aura, aktivierte trigeminale Afferenzen setzen CGRP frei und lösen eine neurogene Entzündung mit zentraler Sensibilisierung aus.
- Angriffspunkte: Akut wirken COX-Hemmung, 5-HT₁B/₁D-Agonismus (Triptane), 5-HT₁F-Agonismus (Ditane), CGRP-Rezeptor-Antagonismus (Gepante) und D₂-Antagonismus gegen Übelkeit und Gastroparese, prophylaktisch die Senkung der neuronalen Erregbarkeit und die CGRP-Blockade.
- Attacke nach Schwere: Leichte Attacken behandelt man mit Analgetika, NSAR oder ASS + Paracetamol + Coffein, schwere früh in der Kopfschmerzphase mit einem Triptan, gegebenenfalls plus Naproxen, bei Triptan-Kontraindikation mit Rimegepant oder Lasmiditan.
- Prophylaxe: Sie ist ab etwa drei belastenden Attacken pro Monat angezeigt, erste Wahl sind Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat oder Amitriptylin, die Erfolgskontrolle erfolgt per Tagebuch nach zwei bis drei Monaten.
- Eskalation: Danach folgen CGRP-Antikörper oder Gepante, bei chronischer Migräne auch OnabotulinumtoxinA; Topiramat und Valproinsäure sind wegen Teratogenität bei Frauen im gebärfähigen Alter eingeschränkt.
- Medikamentenübergebrauch: Triptane und Kombinationsanalgetika an höchstens 10, einfache Analgetika an höchstens 15 Tagen pro Monat; bei Übergebrauch Medikamentenpause plus Prophylaxe.
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Überblick
Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung mit wiederkehrenden Attacken von 4 bis 72 Stunden. Der Kopfschmerz ist meist einseitig, pulsierend und mittel bis stark, nimmt bei körperlicher Aktivität zu und wird von Übelkeit sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet (Kriterien der ICHD-3). Sie ist häufig, Frauen sind etwa dreimal so oft betroffen, und sie gehört zu den Erkrankungen mit der höchsten Krankheitslast im Erwerbsalter.
- Migräne ohne Aura: häufigste Form.
- Migräne mit Aura: Vor dem Kopfschmerz treten voll reversible neurologische Symptome auf, meist visuell (Flimmerskotom, Zickzacklinien), die sich über Minuten langsam ausbreiten.
- Chronische Migräne: Kopfschmerz an mindestens 15 Tagen pro Monat über mehr als drei Monate, davon an mindestens 8 Tagen mit Migränecharakter; darunter spricht man von episodischer Migräne.
- Phasen: Prodromi (Gähnen, Heißhunger, Müdigkeit) → Aura → Kopfschmerz → Postdrom.
- Abgrenzung: Der Spannungskopfschmerz ist beidseitig und drückend, ohne Übelkeit und ohne Verstärkung durch Bewegung. Der Clusterkopfschmerz ist streng einseitig orbital, kurz und mit Tränenfluss sowie Bewegungsunruhe verbunden.
- Beratung: Das Kopfschmerztagebuch dient der Diagnose, der Erfolgskontrolle und dem Erkennen von Übergebrauch. Warnzeichen für einen sekundären Kopfschmerz (schlagartig stärkster Kopfschmerz, Erstauftreten jenseits von 50 Jahren, Fieber, Nackensteife, neurologische Ausfälle) gehören in ärztliche Abklärung.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Migräne ist eine neurovaskuläre Funktionsstörung des Gehirns und keine primäre Gefäßerkrankung. Die Kette erklärt, warum Akutmittel am trigeminovaskulären System ansetzen und Prophylaktika an der neuronalen Erregbarkeit.
- Disposition und Trigger: Eine polygen bedingte Übererregbarkeit liegt zugrunde, monogen ist nur die familiäre hemiplegische Migräne (Ionenkanal-Gene). Auslöser wie ein veränderter Schlafrhythmus, Stress und die Entlastung danach, der perimenstruelle Estrogenabfall oder ausgelassene Mahlzeiten starten die Attacke über den Hypothalamus (Prodromi).
- Cortical Spreading Depression (CSD): Eine Welle massiver neuronaler und glialer Depolarisation wandert langsam über den Kortex, gefolgt von unterdrückter Aktivität. Okzipital erzeugt sie die Aura und kann meningeale Nozizeptoren erregen.
- Trigeminovaskuläres System: Afferenzen des N. trigeminus innervieren die Duragefäße und setzen CGRP und Substanz P frei → Vasodilatation, Plasmaextravasation, neurogene Entzündung.
- Weiterleitung: Über den trigeminozervikalen Komplex im Hirnstamm gelangt die Erregung zu Thalamus und Kortex.
- Zentrale Sensibilisierung: Die zentralen Neurone feuern dann unabhängig vom peripheren Input → Allodynie der Kopfhaut, Schmerzverstärkung bei Bewegung.
CGRP ist der zentrale Mediator: Der Spiegel steigt in der Attacke, und eine CGRP-Infusion löst bei Betroffenen Migräne aus. Serotonin bremst die trigeminovaskuläre Übertragung über 5-HT₁B-, 5-HT₁D- und 5-HT₁F-Rezeptoren, diese Bremse nutzen Triptane und Ditane.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| Prostaglandinsynthese (COX) | NSAR, ASS, Paracetamol | neurogene Entzündung und Sensibilisierung ↓ |
| 5-HT₁B/₁D-Rezeptoren (Duragefäße, trigeminale Endigungen) | Triptane | Vasokonstriktion, CGRP-Freisetzung ↓ |
| 5-HT₁F-Rezeptoren (trigeminale Neurone) | Ditane (Lasmiditan) | neuronale Hemmung ohne Vasokonstriktion |
| CGRP-Rezeptor | Gepante (Rimegepant, Atogepant) | CGRP-Wirkung ↓, akut und prophylaktisch |
| CGRP bzw. CGRP-Rezeptor | CGRP-Antikörper | anhaltende Blockade, Prophylaxe |
| D₂-Rezeptoren | Metoclopramid, Domperidon | antiemetisch, Magenentleerung ↑ |
| Neuronale Erregbarkeit | Topiramat, Flunarizin, Betablocker | Attackenfrequenz ↓ |
| Deszendierende Schmerzhemmung | Amitriptylin | Noradrenalin, Serotonin ↑ |
| Neuropeptidfreisetzung aus Nozizeptoren | OnabotulinumtoxinA | Sensibilisierung ↓ bei chronischer Migräne |
Therapie
Ziel ist, die Attacke rasch und anhaltend zu beenden, die Attackenfrequenz zu senken und einen Übergebrauch zu verhindern. Die deutsche Leitlinie trennt daher Attackentherapie und Prophylaxe.
Attackentherapie
In der Attacke entleert sich der Magen verzögert (Gastroparese). Oral gegebene Analgetika werden deshalb langsamer und schlechter resorbiert, ein vorab gegebenes Prokinetikum verbessert die Wirkung.
| Situation | Mittel | warum |
|---|---|---|
| leichte bis mittelschwere Attacke | ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Paracetamol; Fixkombination ASS + Paracetamol + Coffein | COX-Hemmung; Coffein verstärkt die Analgesie (Adenosin-Antagonismus) |
| Übelkeit, Erbrechen | Metoclopramid, Domperidon vor dem Analgetikum | antiemetisch, Magenentleerung ↑ → bessere Resorption |
| mittelschwer bis schwer, Analgetika unzureichend | Triptan, bei Wiederkehrkopfschmerz kombiniert mit Naproxen | häufiger schmerzfrei nach 2 h; das lang wirkende NSAR senkt den Wiederkehrkopfschmerz |
| Triptan kontraindiziert (KHK, Schlaganfall, pAVK, unkontrollierte Hypertonie) oder unwirksam | Rimegepant, Lasmiditan | keine Vasokonstriktion |
| Notfall | ASS i.v., Sumatriptan s.c., Metoclopramid i.v.; bei Attacke über 72 h (Status migraenosus) zusätzlich ein Glucocorticoid | parenteral, weil oral wegen Erbrechen unsicher |
Für Triptane gelten feste Regeln:
- Zeitpunkt: mit Beginn des Kopfschmerzes einnehmen, nicht in der Aura.
- Wiederkehrkopfschmerz: Eine zweite Gabe ist nur sinnvoll, wenn die erste gewirkt hat. War sie primär unwirksam, keine zweite Gabe in derselben Attacke.
- Nichtansprechen: Nach drei erfolglosen Attacken auf ein anderes Triptan oder eine andere Arzneiform (Nasenspray, s.c.) wechseln.
- Alternativen in Deutschland: Lasmiditan ist erhältlich, wirkt aber zentral dämpfend (Schwindel, Müdigkeit), danach kein Fahrzeug führen. Rimegepant ist erhältlich und auch zur Prophylaxe zugelassen.
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Triptane wirken vor allem am trigeminovaskulären System, also peripher. Ist die zentrale Sensibilisierung mit Allodynie etabliert, feuern die zentralen Neurone unabhängig vom peripheren Input, das Triptan greift dann deutlich schlechter. In der Aura verhindert es den späteren Kopfschmerz nicht zuverlässig, deshalb nimmt man es mit Beginn des Kopfschmerzes.
Prophylaxe
Die Migräneprophylaxe ist eine regelmäßige Dauertherapie, die Häufigkeit, Dauer und Schwere der Attacken senkt. In der Attacke selbst wirkt sie nicht.
- Indikation: drei oder mehr belastende Attacken pro Monat, Attacken über 72 Stunden, unwirksame oder unverträgliche Akuttherapie, prolongierte Auren, drohender Übergebrauch.
- Erfolgskontrolle: Das Kopfschmerztagebuch ist die Grundlage. Als Ansprechen gilt etwa eine Halbierung der Migränetage, beurteilt frühestens nach zwei bis drei Monaten.
| Klasse | Vertreter | Begründung und Auswahl |
|---|---|---|
| Betablocker | Metoprolol, Propranolol | erste Wahl, günstig bei Hypertonie; Betablocker mit ISA wirken nicht |
| Calciumkanalblocker | Flunarizin | erste Wahl; sedierend, Gewichtszunahme, nicht bei Depression |
| Antiepileptika | Topiramat | erste Wahl, auch bei chronischer Migräne; kognitive UAW |
| Trizyklika | Amitriptylin | bei Schlafstörung, Depression oder begleitendem Spannungskopfschmerz |
| CGRP-Antikörper | Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Eptinezumab | Eskalation nach Versagen oder Kontraindikation der klassischen Prophylaktika; gut verträglich |
| Gepante | Atogepant, Rimegepant | orale CGRP-Rezeptorblockade |
| OnabotulinumtoxinA | nur chronische Migräne, Injektionen im Abstand von drei Monaten |
Topiramat ist zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne hoch wirksame Verhütung kontraindiziert. Valproinsäure ist für Migräne nicht zugelassen und wegen Teratogenität bei Frauen im gebärfähigen Alter tabu, auch für Väter vor der Zeugung gelten Warnhinweise.
Übergebrauch vermeiden
Zu häufig eingenommene Akutmittel können selbst Kopfschmerz unterhalten, vermutlich durch zentrale Sensibilisierung bei Dauerexposition.
Kopfschmerz an mindestens 15 Tagen pro Monat bei Einnahme einfacher Analgetika an mindestens 15 Tagen oder von Triptanen und Kombinationsanalgetika an mindestens 10 Tagen pro Monat über mehr als drei Monate.
- Therapie: Medikamentenpause und zugleich Beginn einer Prophylaxe. Topiramat, OnabotulinumtoxinA und CGRP-Antikörper wirken auch bei Übergebrauch.
- Verschlechternd: Nitrate und PDE-5-Hemmer lösen über NO und cGMP Kopfschmerz aus. Estrogenhaltige kombinierte Kontrazeptiva erhöhen bei Migräne mit Aura das Schlaganfallrisiko.
- Lebensstil: aerober Ausdauersport, regelmäßiger Schlaf und Mahlzeiten, Entspannungsverfahren und Verhaltenstherapie.
Eine 41-jährige Kundin mit bekannter Migräne kauft fast täglich ASS + Paracetamol + Coffein und legt ein Rezept über Sumatriptan vor. Sie klagt, der Kopfschmerz sei inzwischen an mehr als der Hälfte der Tage da und spreche kaum noch an.
- Woran denken Sie?
- Welche Therapie ist sinnvoll?
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- Naheliegend ist ein Medikamentenübergebrauchskopfschmerz bei chronischer Migräne, denn sie nimmt Kombinationsanalgetika und Triptane an weit mehr als 10 Tagen pro Monat. Die Dauerexposition unterhält die zentrale Sensibilisierung, und mehr Tabletten verschlimmern den Kopfschmerz.
- Nach ärztlicher Abklärung folgt eine Medikamentenpause mit gleichzeitigem Beginn einer Prophylaxe. Bei chronischer Migräne mit Übergebrauch wirken Topiramat (nur mit hoch wirksamer Verhütung), OnabotulinumtoxinA oder CGRP-Antikörper, danach Akutmittel an höchstens 10 Tagen pro Monat.
Teste dich
Aussage 1
Lasmiditan ist bei KHK ungeeignet, weil es über 5-HT₁B-Rezeptoren die Koronarien verengt.
Lasmiditan greift am neuronalen 5-HT₁F-Rezeptor an und wirkt nicht vasokonstriktorisch. Deshalb ist es eine Alternative bei Triptan-Kontraindikation. Die 5-HT₁B-vermittelte Vasokonstriktion betrifft die Triptane.
Aussage 2
OnabotulinumtoxinA wird zur Prophylaxe der chronischen, nicht der episodischen Migräne eingesetzt.
OnabotulinumtoxinA ist auf die chronische Migräne beschränkt und dort auch bei Medikamentenübergebrauch wirksam.
Zuordnen
Reihenfolge
Lückentext
Aussage 6
Estrogenhaltige kombinierte Kontrazeptiva sind bei Migräne mit Aura bevorzugt, weil sie den perimenstruellen Estrogenabfall abfangen.
Bei Migräne mit Aura erhöhen estrogenhaltige kombinierte Kontrazeptiva das Schlaganfallrisiko, sie gelten daher als ungünstig.
Warum?
Aussage 8
Die Aura entsteht durch die Cortical Spreading Depression, eine langsam über den Kortex wandernde Depolarisationswelle mit anschließender Aktivitätsunterdrückung.
Die CSD erzeugt okzipital die visuelle Aura und kann zusätzlich meningeale Nozizeptoren erregen.
Aussage 9
Die Kombination eines Triptans mit Naproxen senkt den Wiederkehrkopfschmerz, weil Naproxen lange wirkt.
Das lang wirkende NSAR überbrückt den Zeitraum, in dem die Triptanwirkung nachlässt.
Aussage 10
War ein Triptan in einer Attacke primär unwirksam, soll in derselben Attacke eine zweite Gabe folgen.
Eine zweite Gabe ist nur beim Wiederkehrkopfschmerz nach initialer Wirkung sinnvoll. Bei primärer Unwirksamkeit wird nach drei Attacken auf ein anderes Triptan oder eine andere Arzneiform gewechselt.
Prüferin fragt
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