Adipositas
Adipositas ist eine chronische Krankheit mit vermehrtem, vor allem viszeralem Körperfett. Sie wird über einen hypothalamischen Regelkreis aus Leptin, Ghrelin und GLP-1 verteidigt. Im Kern geht es um die Indikation zur Pharmakotherapie, den Stellenwert von Semaglutid und Tirzepatid mit Erwartungsmanagement und Absetzeffekt sowie um die Nischenoptionen.
Dein roter Faden
- Definition: Adipositas ist eine chronische Krankheit ab einem BMI von 30 kg/m². Das Risiko bestimmt vor allem das viszerale Fett, gemessen am Taillenumfang, mit Folgen wie Typ-2-Diabetes, Hypertonie und KHK.
- Regulation: Leptin aus Adipozyten, Ghrelin aus dem Magen und GLP-1 aus dem Darm steuern über POMC- und NPY/AgRP-Neurone im Nucleus arcuatus Hunger und Energieverbrauch. Nach Gewichtsverlust setzt eine Gegenregulation ein.
- Indikation: Pharmakotherapie kommt nur zusätzlich zur Basistherapie infrage, wenn diese nicht reicht. Voraussetzung ist ein BMI ≥ 30 kg/m² oder ≥ 27 kg/m² mit Komorbiditäten; Off-Label-Verordnungen sind nicht empfohlen.
- Inkretinbasierte Therapie: Semaglutid und Tirzepatid senken das Gewicht im Mittel um etwa 15 bzw. 20 %. Semaglutid senkt zudem kardiovaskuläre Ereignisse.
- Absetzeffekt: Nach dem Absetzen kehrt ein Großteil des Gewichts zurück, weil der Regelkreis das alte Gewicht verteidigt. Die Therapie ist daher auf Dauer angelegt.
- Nischenoptionen: Orlistat hemmt die intestinalen Lipasen (Steatorrhö, Mangel an Vitamin A, D, E, K). Naltrexon/Bupropion aktiviert die POMC-Neurone, senkt aber die Krampfschwelle und steigert den Blutdruck.
- Erstattung: Arzneimittel zur Gewichtsregulation sind als Lifestyle-Arzneimittel von der GKV-Erstattung ausgeschlossen.
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Überblick
Adipositas ist eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts. Definiert wird sie über den Body-Mass-Index (BMI): Körpergewicht in kg geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in m, Adipositas ab 30 kg/m². Sie gilt als chronische, zu Rezidiven neigende Krankheit und betrifft in Deutschland etwa jeden vierten bis fünften Erwachsenen.
| Klasse | BMI (kg/m²) |
|---|---|
| Präadipositas | 25 bis 29,9 |
| Adipositas Grad I | 30 bis 34,9 |
| Adipositas Grad II | 35 bis 39,9 |
| Adipositas Grad III | ≥ 40 |
Der BMI unterscheidet nicht zwischen Fett und Muskel und sagt nichts über die Fettverteilung. Für das Risiko entscheidend ist die viszerale Adipositas, also Fett im Bauchraum um die Organe. Man erfasst sie über den Taillenumfang: deutlich erhöhtes Risiko ab mehr als 88 cm bei Frauen und mehr als 102 cm bei Männern.
- Folgeerkrankungen: Typ-2-Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, KHK, Fettleber, Schlafapnoe, Arthrose und einige Tumoren.
- Abklärung: Komorbiditäten erfassen (Blutdruck, HbA1c, Lipide). Sekundäre Ursachen ausschließen: Hypothyreose, Cushing-Syndrom, gewichtsfördernde Arzneimittel.
Pathophysiologie und Angriffspunkte
Das Körpergewicht folgt der Energiebilanz: Übersteigt die Aufnahme dauerhaft den Verbrauch, wird der Überschuss als Triglycerid im Fettgewebe gespeichert. Gesteuert wird diese Bilanz jedoch nicht willentlich. Ein hypothalamischer Regelkreis verteidigt das einmal erreichte Gewicht.
- Periphere Signale: Leptin stammt aus Adipozyten. Es wird proportional zur Fettmasse gebildet und ist das langfristige Sättigungssignal. GLP-1 aus intestinalen L-Zellen sättigt und verzögert die Magenentleerung. Ghrelin aus dem Magen wirkt orexigen und steigt vor Mahlzeiten an.
- Nucleus arcuatus: In den POMC-Neuronen entsteht α-MSH → MC4-Rezeptor → Hunger ↓, Energieverbrauch ↑. Die antagonistischen NPY/AgRP-Neurone steigern den Hunger.
- Integration: Hirnstamm und mesolimbisches Belohnungssystem bestimmen mit, wie viel und was gegessen wird.
- Gegenregulation: Nach Gewichtsverlust sinkt Leptin, Ghrelin steigt und der Energieverbrauch fällt → Hunger ↑, Wiederzunahme.
Bei Adipositas ist Leptin hoch, wirkt aber kaum (Leptinresistenz). Leptin ist deshalb kein Therapieprinzip, ausgenommen beim seltenen angeborenen Leptinmangel.
Viszerales Fettgewebe ist ein endokrines Organ. Es setzt freie Fettsäuren direkt ins Pfortaderblut frei, bildet TNF-α und IL-6 und weniger insulinsensitivierendes Adiponectin. Folgen sind Insulinresistenz in Leber und Muskel, Hyperinsulinämie und langfristig Typ-2-Diabetes (Grundlagen: Regulation des Blutzuckers).
Viszerale Adipositas plus mindestens zwei weitere Kriterien: erhöhte Triglyceride, erniedrigtes HDL-Cholesterin, erhöhter Blutdruck, erhöhte Nüchternglucose. Es markiert ein stark erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
Arzneistoffe greifen an zwei Stellen an: zentral an der Appetitregulation oder peripher an der Fettresorption im Darm.
| Angriffspunkt | Arzneistoffklasse | Effekt |
|---|---|---|
| GLP-1-Rezeptor (Hypothalamus, Hirnstamm, Magen) | GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Semaglutid, Liraglutid) | Sättigung ↑, Magenentleerung verzögert |
| GIP- und GLP-1-Rezeptor | Tirzepatid als Dualagonist | stärkste Appetitminderung |
| POMC-Neurone (Melanocortin-System) | Naltrexon/Bupropion | Appetit ↓, Belohnung durch Essen ↓ |
| Intestinale Fettresorption (Magen- und Pankreaslipase) | Orlistat | Fettresorption ↓ |
Therapie
Ziel ist eine klinisch relevante, dauerhafte Gewichtsreduktion nach individuellem Therapieziel und deren Erhalt. Schon 5 bis 10 % Gewichtsverlust bessern Blutdruck, Glucose- und Lipidwerte.
Basistherapie und Indikation
Grundlage ist nach der deutschen S3-Leitlinie immer die multimodale Basistherapie aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Sie bleibt auch nach erfolgreicher Abnahme bestehen. Arzneimittel ergänzen sie, ersetzen sie aber nie.
- Indikation: Die Basistherapie erreicht oder hält das Ziel nicht. Zusätzlich muss der BMI ≥ 30 kg/m² liegen oder ≥ 27 kg/m² mit Komorbiditäten (für Orlistat ≥ 28 kg/m²).
- Wahl: individuell nach Therapieziel, Komorbiditäten, Verträglichkeit und Applikation. Bei Typ-2-Diabetes werden GLP-1-RA bevorzugt.
- Erfolgskontrolle: regelmäßig. Laut Zulassung werden Liraglutid und Orlistat abgesetzt, wenn nach 12 Wochen weniger als 5 % Gewicht verloren sind.
- Nicht empfohlen: Off-Label-Verordnung zur Gewichtsreduktion sowie Produkte ohne Wirksamkeitsnachweis aus RCT (Nahrungsergänzungsmittel, Homöopathika).
| Klasse | Stellenwert | Begründung |
|---|---|---|
| GLP-1-RA, Tirzepatid | zentrale Option, bei Typ-2-Diabetes bevorzugt | stärkste Abnahme; Semaglutid mit kardiovaskulärem Nutzen |
| Orlistat | Nische | moderate Abnahme, gastrointestinale UAW |
| Naltrexon/Bupropion | Nische, derzeit nicht im Vertrieb | moderate Abnahme, zentrale Risiken |
| SGLT2-Inhibitoren | nur bei Typ-2-Diabetes additiv, v. a. bei Herz- oder Niereninsuffizienz | geringe Abnahme durch Glucosurie |
| Metformin | nicht zugelassen | allenfalls geringe Abnahme; bei Diabetes Teil der Diabetestherapie |
Inkretinbasierte Therapie
Semaglutid und Tirzepatid werden subkutan injiziert und langsam aufdosiert, weil die gastrointestinalen UAW dosisabhängig sind. Mechanismus und UAW stehen bei den GLP-1-Rezeptor-Agonisten.
- Ausmaß: im Mittel etwa 15 % des Körpergewichts mit Semaglutid und etwa 20 % mit Tirzepatid; Liraglutid wirkt deutlich schwächer. Das Ansprechen ist interindividuell sehr variabel.
- Endpunkte: Semaglutid senkt bei Adipositas mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung, auch ohne Diabetes, schwere kardiovaskuläre Ereignisse um etwa ein Fünftel. Für Tirzepatid sind die Endpunktdaten jünger.
- Körperzusammensetzung: Ein Teil des Verlusts ist Muskelmasse → eiweißreiche Ernährung und Krafttraining.
- Absetzeffekt: Nach dem Absetzen kehrt ein Großteil des Gewichts innerhalb etwa eines Jahres zurück, und die metabolischen Verbesserungen gehen verloren. Die Therapie ist deshalb auf Dauer angelegt.
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Der hypothalamische Regelkreis verteidigt das frühere Gewicht: Mit der kleineren Fettmasse sinkt Leptin, Ghrelin steigt und der Energieverbrauch fällt. Semaglutid hat diese Gegenregulation nur pharmakologisch überlagert, den Sollwert aber nicht verstellt. Endet die Rezeptorstimulation, setzen sich Hunger und Sparstoffwechsel durch. Deshalb ist Adipositas wie die Hypertonie eine Indikation für eine Dauertherapie.
Nischenoptionen
Orlistat ist ein hydriertes Lipstatin-Derivat. Sein β-Lacton-Ring acyliert kovalent das Serin im aktiven Zentrum der Magen- und Pankreaslipasen. Unverdaute Triglyceride werden ausgeschieden; systemisch wird Orlistat kaum resorbiert.
- UAW: Steatorrhö, ölige Stühle und imperativer Stuhldrang, umso stärker, je fetter die Mahlzeit ist.
- Vitamine: Die Resorption der Vitamine A, D, E und K sinkt → Multivitaminpräparat zeitversetzt einnehmen, z. B. zur Nacht.
- Wechselwirkungen: Resorption von Ciclosporin, Levothyroxin und Antiepileptika ↓. Unter Vitamin-K-Antagonisten verändert sich der INR, weil Vitamin K fehlt.
Naltrexon/Bupropion wirkt am POMC-Neuron. Bupropion hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin und aktiviert so die POMC-Neurone. Naltrexon hebt die Autoinhibition durch das mitfreigesetzte β-Endorphin am μ-Rezeptor auf. Zu den Risiken gehören eine gesenkte Krampfschwelle, ein Anstieg von Blutdruck und Puls, Entzugssymptome bei Opioideinnahme und die CYP2D6-Hemmung durch Bupropion.
Erstattung und Chirurgie
Arzneimittel, die überwiegend der Gewichtsregulation dienen, sind als Lifestyle-Arzneimittel von der Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung ausgeschlossen; Patientinnen zahlen sie selbst. Derselbe Wirkstoff ist als Diabetespräparat erstattungsfähig, deckt aber keine Verordnung zum Abnehmen. Bei hochgradiger Adipositas ist die bariatrische Chirurgie die wirksamste Option; danach müssen Mikronährstoffe substituiert werden, und die Resorption peroraler Arzneimittel kann sich ändern.
Gewichtsfördernde Arzneimittel
In der Medikationsanalyse lohnt der Blick auf Arzneistoffe, die das Gewicht treiben.
| Arzneistoffe | warum |
|---|---|
| Insuline, Sulfonylharnstoffe | anabole Insulinwirkung, Essen gegen Hypoglykämien |
| Glitazone | PPARγ → Adipogenese, Flüssigkeitsretention |
| Olanzapin, Clozapin, Mirtazapin, trizyklische Antidepressiva | H1- und 5-HT₂C-Blockade → Appetit ↑ |
| Lithium, Valproat, Pregabalin | Appetit ↑, Flüssigkeitsretention |
| Systemische Glucocorticoide | Appetit ↑, Insulinresistenz, viszerale Fettumverteilung |
Herr K., 58 Jahre, hat einen BMI von 33, einen Typ-2-Diabetes und eine Depression. Seine Dauermedikation besteht aus Metformin, Glimepirid und Mirtazapin. Er hat deutlich zugenommen und fragt nach der „Abnehmspritze“.
- Welche Arzneimittel tragen zur Gewichtszunahme bei?
- Welche Umstellung ist pharmakologisch sinnvoll?
Lösung anzeigen
- Glimepirid steigert die Insulinsekretion. Das wirkt anabol, und Hypoglykämien verleiten zum Essen. Mirtazapin steigert über die H1- und 5-HT₂C-Blockade den Appetit, während Metformin gewichtsneutral ist.
- Bei Typ-2-Diabetes mit Gewichtsziel empfiehlt die Leitlinie bevorzugt GLP-1-RA. Ersetzt die Ärztin den Sulfonylharnstoff durch einen GLP-1-RA, sinken HbA1c und Gewicht ohne Hypoglykämierisiko; als Diabetestherapie wird das erstattet. Das Antidepressivum sollte mit dem behandelnden Psychiater überprüft werden.
Teste dich
Aussage 1
Eine Pharmakotherapie ist laut Leitlinie ab einem BMI von 27 kg/m² mit Komorbiditäten möglich, wenn die Basistherapie nicht ausreicht.
Indikation besteht bei BMI ≥ 30 kg/m² oder ≥ 27 kg/m² mit Komorbiditäten, für Orlistat ab ≥ 28 kg/m², immer zusätzlich zur Basistherapie.
Zuordnen
Warum?
Aussage 4
Metformin ist zur Gewichtsreduktion bei Adipositas ohne Diabetes zugelassen.
Metformin hat keine Zulassung zur Gewichtsreduktion und senkt das Gewicht allenfalls gering. Off-Label-Verordnungen zum Abnehmen empfiehlt die Leitlinie nicht.
Aussage 5
Orlistat wird gut resorbiert und hemmt zentral den Appetit.
Orlistat wird kaum resorbiert. Es hemmt lokal im Darm Magen- und Pankreaslipasen und senkt so die Fettresorption.
Aussage 6
Ghrelin wird in Adipozyten gebildet und signalisiert Sättigung.
Ghrelin stammt aus dem Magen und wirkt orexigen, also hungerfördernd. Aus Adipozyten kommt Leptin, das langfristige Sättigungssignal.
Lückentext
Aussage 8
Nach Absetzen von Semaglutid wird innerhalb etwa eines Jahres ein Großteil des verlorenen Gewichts wieder zugenommen.
Die Gegenregulation (Leptin ↓, Ghrelin ↑, Energieverbrauch ↓) setzt sich durch, sobald die Rezeptorstimulation endet.
Aussage 9
Bei Adipositas ist der Leptinspiegel typischerweise erhöht, die Wirkung aber vermindert.
Leptin steigt proportional zur Fettmasse, es besteht jedoch eine Leptinresistenz. Deshalb ist Leptin kein Therapieprinzip.
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